Bezpečná terapie hypokalémie - síla řešení je v jednoduchosti

10.03.2014

 Po sérii případů úmrtí v důsledku předávkování draslíkem po intra- avenózním podání, k nimž po celém světě došlo v roce 2007, Světová zdravotnická organizace (WHO) prohlásila koncentrované roztoky KCl za léčivo s vyšší mírou rizika. Případ s fatálním koncem se odehrál i v České republice v roce 2006. Jak takovým situacím zabránit? Návrhy řešení v ČR byly představeny na tiskové i odborné konferenci 25. února. Spojuje je jednoduchost a snadné využití v praxi.

Národní systém hlášení nežádoucích událostí, do něhož se zapojilo již 73 zdravotnických zařízení lůžkové péče, identifikoval u léčiv ze skupiny koncentrovaných elektrolytů několik možných nežádoucích událostí, které znamenají pro pacienta vysoké riziko poškození zdraví. Jedná se zejména o nevhodné injekční podání koncentrovaných roztoků elektrolytů, koncentrovaný roztok elektrolytů podaný periferní kanylou, záměna léčiva a nesprávný postup přidávání KCl do balení ředicích roztoků (lahví a vaků), jenž vede k zvýšené koncentraci KCl u dna nádoby, a následnou aplikaci takto koncentrovaného roztoku. Velmi dobrým krokem se ukazuje být používání nízkokoncentrovaných roztoků KCl - jeho zavedení vítají nemocnice i ministerstvo zdravotnictví. "Zjednodušené skladování a podání ready-to-use roztoků zkrátí přípravu parenterální terapie na lůžkových odděleních a prodlouží čas věnovaný přímé péči o pacienta. Nízkokoncentrované roztoky KCl v sobě spojují výhody infuzních roztoků připravených k okamžitému použití s výhodami sterilní přípravy a uzavřeného systému, který minimalizuje riziko kontaminace. Zároveň eliminují riziko chyb při přípravě," shrnula výhody PharmDr. Irena Netíková, vedoucí Oddělení klinické farmakologie a farmacie VFN v Praze. Roztoky KCl v optimálních koncentracích a objemech vhodné pro přímou aplikaci pacientovi zdravotnickým zařízením začala nabízet společnost B. Braun, která ve spolupráci s lékaři a zdravotními sestrami rovněž pořádá praktické workshopy, kde se zdravotníci učí s novinkami pracovat a ověřují si, do jaké míry jim mohou usnadnit práci.

Nebezpečná hypokalémie postihuje pětinu hospitalizovaných

MUDr. Eduard Havel, Ph. D., z Chirurgické kliniky FN Hradce Králové upozornil na důležité okamžiky, kdy je žádoucí hladinu kalia sledovat.
Jak v úvodu mj. shrnul ve výčtu základních informací, celková zásoba K+ v organismu je 43 mmol/kg hmotnosti, celkem tedy > 3000 mmol, z toho pouhá 2 % se nacházejí v extracelulární tekutině. Hypo- i hyperkalémie více postihují právě extracelulární tekutinu, při hypokalémii je však sníženo i množství draslíku intracelulárního. Změny kalémie závisejí na úrovni příjmu jídlem či infuzí a výdeje probíhajícího z 90 % močí a z 10 % stolicí. Normokalémie v séru činí 3,7-5,1 mmol/l. Crush tkání a ischemie/reperfuze vedou k hyperkalémii, influx kalia do buněk podporují inzulin a beta-sympatická stimulace. Hlavním důvodem většiny případů klinické hypokalémie je přirozený sklon organismu upřednostňovat vodu a natrium před kaliem. Jakýkoli mechanismus, který vede k snížení objemu tekutin a Na, vyvolává aktivaci osy renin-angiotenzin-aldosteron, jehož výsledkem je uvolnění draslíku za cenu udržení vody a sodíku.
Až překvapivě častá je nebezpečná hypokalémie - tento pokles hladiny kalia pod 3,6 mmol/l postihuje více než 20 % hospitalizovaných pacientů a zapříčiňuje 10násobné riziko nemocniční letality. Primárně ovlivňuje svalovinu - je příčinou poruch srdečního rytmu (síňových i komorových), hyperpolarizace kosterního svalstva (slabost, myopatie až rabdomyolýza), střevní paralýzy. Dalším důsledkem závažné hypokalémie je kaliopenická nefropatie projevující se polyurií, fosfaturií, metabolickou alkalózou, sníženým vylučováním bikarbonátů, vakuolizací proximálního tubulu, renální cystami, intersticiální nefritidou, akcelerací renálního selhání. Dochází k progresi arteriální hypertenze, srdečnímu selhávání a vzniku mozkových příhod.
Jednou z příčin hypokalémie je jistě nedostatečný příjem draslíku, jeho důvodů však může být celá řada: hladovění, umělá výživa hraničně chudá na kalium (počítá s doplněním jen bazální hodnoty kalia, protože bezpečnější je jeho individuální přidávání do infuze), dále přechod z extracelulární do intracelulární tekutiny, refeeding a anabolismus a také infuze balancovaných krystaloidů. Všechny případy mají jedno společné - pro jejich prevenci je nutné přemýšlet, v jakém metabolickém stavu se pacient právě nachází. "Dám-li pacientovi 3 litry základního balancovaného roztoku, dodám asi 12 mmol kalia, ale zajistím mu dostatečnou diurézu, při které ztratí kolem 30-50 mmol kalia, a tudíž ho vystavuji vývoji deficitu kalia," upozornil MUDr. Havel. Nejdůležitější příčinou hypokalémie je zvýšená ztráta zvracením a průjmy. "To jsou typické situace pro ztrátu kalia. Tyto tělní šťávy obsahují kolem 10 mmol/l kalia. Má-li tedy někdo 3 litry průjmu, ztratí 30 mmol kalia, přičemž je nutné připočíst, že na dehydrataci, k níž tím dojde, reagují ledviny aktivací aldosteronu a snahou udržet vodu a sodík, a tím pacient ztratí dalších 100 mmol kalia. I v případě zvracení nebo průjmu se hlavní únik kalia odehrává přes ledviny," upřesnil MUDr. Havel. Mezi dalšími důvody hypokalémie zmínil užívání diuretik, primární a sekundární hyperaldosteronismus z důvodu hypovolémie (nádory, dehydratace, diuretika), hypomagnezémii (inhibice Na/K ATPázy a kaliurie).

Reagovat až na hypokalémii je opožděné

MUDr. Havel zřetelně demonstroval, jak snadno dochází k hypokalémii v podstatě u jakéhokoli pacienta: * Akutní - nepije, nejí, případně ztrácí tekutiny, nepřijímá kalium a současně aktivuje aldosteron a kalium ztrácí. Většinou prochází zánětovou reakcí - ta je spojena s přechodnou retencí tekutiny v organismu, pacient je v pozitivní tekutinové bilanci. "Abychom udrželi náplň cév, zvyšujeme příjem tekutin balancovanými krystaloidy s plasmatickou koncentrací kalia kolem 4 mmol/l. Při hojení organismus spaluje přebytečné tekutiny, dostává se do vítané negativní tekutinové bilance, ale s každým litrem ztrácí kolem 10 mmol kalia močí. Dochází tedy k shiftu tekutin během akutního onemocnění, stonání a rekonvalescence. Opět se snadno vyvíjí deplece kalia a hypokalémie," přiblížil MUDr. Havel.
* Chirurgický - každá operace je spojena s přechodným přerušením perorálního příjmu potravy a tekutin, organismus je odkázán na příjem infuzí, ztrácí tekutiny, opět aktivuje aldosteron, opět zvýší výdej kalia močí.
* Chronický (na interně, odd. následné péče atd.): nemá žízeň ani chuť k jídlu, z čehož plyne malý příjem kalia, často užívá diuretika. "Obecně se často vyskytuje intersticiální nefritida, tzn. pacient nekoncentruje moč, je ohrožen dehydratací a aktivací aldosteronu, opět nepřijímá kalium a ještě ho vylučuje," konstatoval MUDr. Havel.
Jak tedy doplňovat kalium bezpečně? "Udává se, že asi 0,3 mmol/l v sérové hladině odpovídá 100 mmol/l v organismu. Jestliže se mi sníží kalémie o 1 mmol/l, např. z 4,5 na 3,5 mmol/l, znamená to změnu v organismu o 150-200 mmol draslíku. To je velmi důležité," zdůraznil MUDr. Havel. "Pokud budu hradit draslík jenom podle plasmatické hladiny, dojde v organismu k jeho velké depleci. V praxi především musím zvážit uroveň močení, renální funkci, a především musím pracovat podle konkrétní denní potřeby draslíku. Reagovat až na hypokalémii je opožděné, důraz je na prevenci hypokalémie." Připomněl, že lidský organismus potřebuje kolem 1 mmol draslíku na 1 kg hmotnosti. Kalémie nižší než 2,5 mmol/l nebo symptomatické kalémie s poruchami srdečního rytmu odkázal na JIP. Jako řešení hypokalémie v praxi uvedl podání kalnorminu (v 1 tbl. je 13,3 mmol kalia) nebo kalia chlorata (v 1 tbl. asi 6,5 mmol kalia). "Má-li pacient hypokalémii, většinou mu chybí 200 mmol kalia v organismu. Hodně jsme odkázáni na parenterální podávání, většinou se využívá 7,45% roztok, jehož 1 ml obsahuje 1 mmol kalia. Obvyklá maximální rychlost je 20 mmol za hodinu a za bezpečný počáteční bolus se považuje 20 mmol během 30 minut. Přidáváme ho do roztoku a koncentrace nad 40 mmol/l už hodně ničí periferní žílu a jsou bolestivé," poznamenal.
Hlavní příčinou hyperkalémie, tedy hladiny kalia nad 5,5 mol/l (vážná nad 6 mmol/l), která se vyskytuje, jak uvedl MUDr. Havel, asi u 1 % hospitalizovaných, je renální insuficience, zásadní hrozbou pak kardiovaskulární komplikace až srdeční zástava. Jak si počínat při urgentní hyperkalémii? "Moc toho není," přiznal MUDr. Havel. "Rychle antagonizujeme účinek na myokard, na membránu podáním kalcia, můžeme snížit plasmatickou hladinu přesunem kalia do buněk pomocí glukózy, inzulinu nebo betasympatickou mimetickou aktivitou, např. salbutamolu. Můžeme využít iontoměniče, ale je to poměrně pomalé a poměrně málo efektivní. Nejefektivnější je samozřejmě dialýza, což je ale intervence, na jejíž organizaci je třeba nějaký čas, a hyperkalémie je stav velmi akutní." Nakonec MUDr. Havel znovu apeloval na pečlivé zvažování situace pacienta a jeho denní potřeby kalia před spolehnutím se na pouhé vyšetření hladiny kalia a reagováním na hypokalémii.

Kvalitní medicínu nedělá velikost týmu ani počet CT

Akreditační standardy Spojené akreditační komise (SAK) odpovídají v medicíně dobře známým doporučeným postupům. Souvisejí s obrovským množstvím osob zapojených v dnešní době do každého zdravotního úkonu a jeho zpracování, narůstající komplikovaností zdravotnictví. Posuzuje se i správná komunikace a "souhra". "Výsledek péče dnes stále méně záleží na kvalitách konkrétních zdravotníků, ale s nárůstem komplexnosti medicíny jako takové se zvyšuje význam ostatních aspektů - koordinace, komunikace, kontinuity," podotkl MUDr. František Vlček, Ph. D., ze SAK. Dodal, že podobně jako doporučené postupy medicínské i standardy SAK, tedy doporučené postupy organizační, jsou dnes evidencebased. Tzn. vycházejí z přesných dat a důkazů. "Standardy vycházejí ze studií a analýz. Například víme, že když si zavedete protokol prevence záměny strany pacienta při operačním výkonu, snížíte pravděpodobnost poškození pacienta v důsledku záměny z 1 : 1000 na 1 : 100 000," připojil příklad MUDr. Vlček.
Významnou úlohu má samozřejmě legislativa, která musí být zahrnuta v akreditačním procesu, byš leckdy se "skřípěním zubů". "Troufám si však tvrdit, že česká legislativa nám práci spíše komplikuje. Třeba vyhláška o hygienických požadavcích ve zdravotnických zařízeních je těžkým krokem o několik desítek let zpátky," neodpustil si kritiku MUDr. Vlček. Naopak poměrně slabou roli v akreditačním procesu podle jeho názoru mají pacienti a plátci. Jeden z důvodů vidí v malém počtu pacientských organizací, které by se o takovouto aktivitu měly zájem, a jak doplnil, "plátci zase z nějakého důvodu stále ignorují fakt, že zdravotnická zařízení, která využívají některé z těchto evidencebased prvků, jednoznačně zlepšujících výsledky zdravotní péče, by si zasloužila alespoň drobnou finanční motivaci".
Významný problém podle MUDr. Vlčka spočívá v systému úhrad. "Pojišťovny dnes třeba často řeknou: když budete mít dost doktorů, dost CT na počet pacientů a čtverečních metrů ambulancí, jste dobré zdravotnické zařízení, které může provádět svoji činnost. Kdybych to měl přirovnat k fotbalu, jako by platilo, že fotbalový tým je vyspělý tehdy, když má jedenáct hráčů a každý z nich má kopačky," pokračoval MUDr. Vlček v kritice. "Nejlepší systém, od nějž jsme v ČR stále stovky kilometrů daleko, je regulace podle výsledků -,budete-li mít takové a takové výsledky, dostanete peníze". Nikoli,až zaléčíte stého pacienta, zastavíme vám peníze, protože překročíte limit, a vy je přestanete přijímat" - takový úhradový mechanismus je zcela zvrácený."

Evidence-based standardy - důkazy v kazuistikách

V závěrečné části své přednášky MUDr. Vlček na příkladech kazuistik demonstroval důležitost některých standardů:

PŘEDPIS DEFINUJÍCÍ RIZIKOVÉ LÉKY

Doporučil zamyslet se nad tím, zda daný rizikový lék v tomto zdravotnickém zařízení musí být, např. koncentrované KCl v okresních nemocnicích. * Kazuistika - fatální případ hyperkalémie v Nemocnici Na Bulovce z r. 2006. "Tento případ se stále ještě soudně řeší. Trestněprávní kladivo nakonec dopadá na sestru - bohužel, protože problém je v systému, nikoli v tom, že někdo se přehmátne. Pokud někoho nasadíte do rizikového prostředí a neuděláte nic pro snížení rizik, pak z právního hlediska plyne dost zásadní otázka, jak moc můžete toho člověka stavět k osobní odpovědnosti," poznamenal. Vyzdvihl nutnost odlišovat od sebe léky barevně, tvarem obalů, písmem atp.

BEZPEČNÁ KOMUNIKACE

* Kazuistika: otec se 4letou dcerou na urgentním příjmu v Motole, dítě má vykloubené rameno, lékař se chystá k repozici a říká sestře, aby dala dítěti "dvacku Ketanestu", čímž myslí 20 mg, tedy 5ml ampuli; nezkušená sestra, která je na oddělení jako záskok, nabrala plnou 20ml stříkačku, tedy čtyři ampule; dítě muselo být resuscitováno, má trvalé následky a dodnes je v ústavu sociální péče.

SKLADOVÁNÍ LÉKŮ

* Kazuistika: maminka přichází s kojencem, který má již několik dní zácpu, lékař předepíše klyzma; v lahvi po fyziologickém roztoku, kterým se klyzma provádí, se však nachází benzín, kterým uklízečka odmašťovala stoly, dítě dostává klyzma benzínem a za několik hodin umírá.
* Kazuistika z Belgie: obchodní zástupce přivezl vzorek kontrastní látky k endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), která byla nesprávně skladována, což vyvolalo změny chemického složení; nemocnice provedla asi 180 ERCP a téměř všem pacientům způsobila chronickou pankreatitidu. Mezi dalšími nezbytnými opatřeními MUDr. Vlček zmínil hlášení nežádoucích účinků léků, jednoznačně čitelnou ordinaci léků lékařem (bez škrtů, přepisů, dvojznačného výkladu dávky a názvu), jasné a nezaměnitelné označování léčiv, která si pacient odnáší z nemocnice nebo naopak v dávkovači přináší do nemocnice. "Problémem ale bývá i inferiorní pozice sestry. Lékaři jsou otrávení, když jsou voláni zpátky, aby opravili ordinaci. Nadávají, jsou nepříjemní a sestry mívají i obavu je zavolat," upozornil MUDr. Vlček na další zdánlivou banalitu.
Zcela na závěr jednoznačně vyzdvihl význam klinických farmaceutů, kteří se objevují se jako nový prvek. Jejich pozici označil za nezastupitelnou a velmi důležitou jak v přímé péči o pacienta, tak v metodice.