David Marx: K nejvýraznějším pozitivním změnám došlo v dodržování práv pacientů

07.04.2014

 Před výroční odbornou konferencí Spojené akreditační komise, o. p. s. (SAK), která se uskuteční 17. dubna v pražském hotelu Pyramida, požádaly Zdravotnické noviny o rozhovor ředitele SAK MUDr. Davida Marxe, Ph. D.
ROZHOVOR

* Spojená akreditační komise vznikla v roce 1998 - jak byste charakterizoval vývoj její činnosti do současnosti?

Spojená akreditační komise vznikla jako výstup mezinárodního projektu, jehož se pod odborným vedením reprezentantů Joint Commission z USA a WHO účastnily všechny postsovětské státy Evropy. Jedině u nás a v Polsku vedl tento projekt k formalizaci procesu akreditace - zprvu jen pro nemocnice, posléze i pro zařízení následné a dlouhodobé péče a pro ambulantní zařízení. První léta činnosti SAK byla naplněna především školicími a konzultačními aktivitami - vysvětlováním principů procesního řízení ve zdravotnictví i principů externí kontroly kvality zdravotní péče. První akreditace proběhla až v roce 2002 v Nemocnici Třinec-Podlesí. Od té doby proběhla akreditační šetření SAK ve více než 90 nemocnicích, léčebnách a ambulantních zařízeních. Od počátku naší existence jsme kladli velký důraz na podporu zdravotnických zařízení při zavádění systémů řízení kvality a bezpečí a při jejich přípravách k akreditačnímu šetření, pořádáme pro ně semináře a konference, naši konzultanti jednotlivá pracoviště navštěvují a zajišťují vstupní posouzení připravenosti i průběžnou konzultační podporu. Přestože využití konzultačních služeb SAK není v žádném případě podmínkou pro akreditaci, řada nemocnic je volí jako nástroj eliminující provozní slepotu. Vzhledem k tomu, že zejména v počátcích existence SAK měla řada zařízení problémy s interpretací legislativy, začali jsme spolupracovat s Centrem pro zdravotnické právo Právnické fakulty UK a otevřeli korespondenční právní poradnu.
dokončení na str. 6

David Marx: K nejvýraznějším pozitivním...

dokončení ze str. 1
SAK se podílela na dvou výzkumných projektech EU - MARQuIS (Metody hodnocení implementace strategie řízení kvality) a DUQuE (Hodnocení kvality nemocnic v Evropě).
* Popište prosím proces tvorby hodnotících standardů - jak jsou definovány, verifikovány, redefinovány s vývojem medicíny? Jak se mění indikátory standardů?

Akreditační standardy vycházejí ze zahraničních zkušeností a zejména z požadavků Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQuA) a pokrývají veškeré klinické oblasti činnosti zařízení a z neklinických ty, které se týkají péče o pacienty (např. stravování, provoz nemocnice, hygiena apod.). První návrh standardů vytvářejí kmenoví pracovníci SAK. Vycházejí přitom z připomínek získaných během účinnosti stávajícího vydání standardů, z doporučení ISQuA i z příslušné literatury a legislativy. Následuje připomínkové řízení, jehož se účastní všichni konzultanti a auditoři SAK i všechna akreditovaná zařízení. Po vypořádání připomínek schvaluje standardy správní rada SAK a následně (od účinnosti zákona o zdravotních službách) se odesílají k registraci MZ ČR. Akreditační standardy plně pokrývají požadavky zákona na hodnocení kvality a bezpečí - v řadě oblastí jsou jejich požadavky vyšší než požadavky zákona. Součástí poslední verze standardů (její samostatnou kapitolou) se například staly tzv. resortní bezpečnostní cíle, tedy postupy minimalizující nejčastější rizika při poskytování zdravotních služeb vyhlášené MZ ČR v roce 2010.

* Jak jsou pro auditorskou a konzultační činnost připravováni lidé SAK?

Podmínkou práce pro SAK je u lékařů a sester minimálně desetiletá praxe ve zdravotnictví, u administrátorů praxe alespoň šestiletá. Zájemci o spolupráci absolvují dvoudenní školení zakončené obhajobou práce. Pokud uspějí, absolvují dvě konzultační nebo akreditační šetření v doprovodu zkušeného pracovníka, který posoudí jejich dovednosti. Teprve pak jsou ti úspěšní zařazeni do praxe. Dvakrát ročně se naši spolupracovníci účastní doškolovacího dne zaměřeného zejména na novinky v interpretaci standardů. SAK trvale sleduje kvalitu svých spolupracovníků též vyhodnocováním zpětných vazeb z jednotlivých zařízení. V souladu s principy ISQuA má SAK zaveden princip prevence konfliktu zájmů - žádný pracovník nesmí provádět audit v zařízení, které konzultačně připravoval, a to po dobu nejméně šesti let od své poslední konzultační aktivity.

* Mohl byste alespoň v nejvýraznějších kontrastech charakterizovat nejzřetelnější změny ve zdravotnických zařízeních, s nimiž se za posledních dejme tomu deset let setkáváte? Přesněji řečeno, ve které oblasti, která je v rámci akreditace prověřována, jste zaznamenali nejpozitivnější vývoj (a ve které naopak stagnaci)?

K největším pozitivním změnám nepochybně došlo v oblasti dodržování práv pacientů. Když SAK koncem 90. let prosazovala systematické zajišťování souhlasu pacientů s výkony a dokumentaci těchto souhlasů, naráželi jsme často na neochotu a nepochopení. V současné době (mj. i s ohledem na novou legislativu) je situace v této oblasti, či například při respektování soukromí pacientů výrazně lepší. Obecně se zlepšuje kvalita zdravotnické dokumentace - jistě nejen v důsledku akreditací, ale též v souvislosti s vyšší mírou využití elektronické dokumentace a v neposlední řadě s narůstající snahou zdravotníků předcházet forenzním rizikům. Významný posun pozorujeme i v kvalitě ošetřovatelské péče, například v oblasti realizace preventivních opatření při rizicích pádů a dekubitů či v prevenci nutričních rizik. Naopak se nám zatím ještě nezdařilo plně motivovat akreditované nemocnice k efektivnímu sběru dat popisujících kvalitu péče a k práci s nimi. Proto například v novém vydání standardů pro nemocnice byly příslušné standardy doplněny a mnohem „kazuističtěji“ popisují postupy při využití dat v procesu zvyšování kvality a bezpečí. Rezervy mají některé nemocnice v oblasti jasného stanovení konkrétních odborných kompetencí zdravotníků, zejména lékařů.

* Otázka související s předcházející: můžete uvést nejčastější nedostatky v klinické a v neklinické činnosti nemocnic, se kterými se při akreditačních prověrkách setkáváte? Jaká „slabá místa“ nejčastěji zaznamenáváte v ambulantních zařízeních?

V klinických procesech se nejčastěji setkáváme s nejasným plánem péče o pacienta - z dokumentace nelze rekonstruovat, co a proč se s pacientem událo. Někdy nedochází k dostatečné integraci péče poskytnuté různými pracovníky, například není reakce na informace o negativní bilanci tekutin u pacienta, či na jeho nedostatečný příjem stravy. K nejasnostem dochází i u skladování léčiv a ve vlastní preskripci (nejasné, neúplné či nečitelné ordinace). V neklinických procesech mívají nemocnice rezervy v oblasti evidence a údržby přístrojové techniky, v prověřování evakuovatelnosti zařízení (zejména tam, kde jsou hospitalizováni oslabení pacienti, např. děti, senioři), ve skladování nebezpečných látek a - jak jsem již zmínil - v oblasti evidence kompetencí jednotlivých pracovníků s jejich odpovídajícím zařazováním, zejména u lékařů. Nálezy v ambulantních zařízeních se nijak neliší od nemocnic, ovlivňuje je spektrum poskytované péče.

* Jak často (vyjádřeno například poměrem k úspěšným výsledkům akreditací) vynese akreditační komise výrok „Neakreditováno“? Jak časté jsou případy, kdy se zdravotnické zařízení proti negativnímu výroku odvolá?

Doposud jen ve třech případech byl výsledek šetření „neakreditováno“. Je to malé číslo jen zdánlivě, v řadě dalších je šetření na nějakou dobu přerušeno, snažíme se konzultativně pomoci pracovišti k naplnění standardů. Akreditace SAK není striktní inspekcí, proces má vždy silný edukační náboj.

* Z přehledů, které SAK zveřejňuje na svém webu, je zřejmé, že o akreditaci žádají především lůžková zařízení - proč je podle vás zájem ambulantních zařízení relativně nízký?

To je obecný jev pozorovaný i v zahraničí. Hodně je to dáno tím, že až na výjimky je ambulantní péče méně riziková než nemocniční. Nicméně fakt, že u nás stoupá zájem o akreditace ze strany větších poliklinik, ale i například chirurgických ambulancí, ukazuje pozitivní trend.

* Akreditace je pro zdravotnická zařízení věcí svobodné volby, nicméně dlouhodobě se diskutuje o možnosti reálných bonusů, které by mohla přinést - například ve smluvních vztazích ze zdravotními pojišťovnami. Jaký je váš názor v této věci?

Chtěl bych v této souvislosti vyjádřit velkou úctu zdravotníkům i managementům zařízení, která absolvovala ( a některá několikrát) akreditační šetření, aniž by za svou náročnou práci získala - byť i symbolické - ohodnocení od zdravotních pojišťoven. I když některé ze zdravotních pojišťoven již akreditovaná zařízení finančně zvýhodňují, jako systémové opatření se to v ČR zatím neuplatňuje. Doufám, že v tomto se situace změní, fakt, že stávající ministr zdravotnictví řídil nemocnici, která opakovaně uspěla v národní i mezinárodní akreditaci, takže je nepochybně schopen přínos akreditací pro instituci i pro pacienty vnímat, mne naplňuje mírným optimismem.

* Letošní výroční odborná konference SAK nese název „Akreditace ve zdravotnictví - cíl nebo prostředek?“. Co by si z jejího jednání měli účastníci odnést do praxe?

Hlavní téma zdůrazňuje význam udržitelnosti změn zavedených při akreditaci, tedy že není podstatný certifikát, ale správné nastavení činností - ilustraci udržitelnosti změn dosažených při akreditaci přinášejí odpolední sekce věnované prezentaci různých pracovišť. Dopolední plenární zasedání je kromě jiného věnováno dosavadním zkušenostem s novým občanským zákoníkem ve zdravotnictví a prezentaci jednoho z mezinárodních projektů SAK (DUQuE). Tradičně slouží naše konference nejen k formálním sdělením, ale i ke kuloární výměně zkušeností účastníků. Její součástí jsou i tzv. „akreditační ambulance“ - odborné poradny kmenových pracovníků SAK. Jsme velmi rádi, že záštitu nad konferencí převzal ministr zdravotnictví, který seznámí její účastníky s plány resortu v oblasti kvality a bezpečí zdravotní péče.