Kvalita a bezpečí v nemocnici

25.08.2014

 Zdravotní služby by měly být bezpečné a kvalitní, což jsou úzce související kategorie. K dosažení maximálně možné bezpečnosti nemocnice pro pacienta vede dodržování bezpečnostních cílů, jak je stanovila WHO. Ve spolupráci s Nemocnicí Na Homolce (NNH) vznikl seriál, jehož první čtyři části jsme věnovali jednotlivým cílům. Na závěr přinášíme rozhovory se dvěma zdravotnicemi, které se managementem kvality a bezpečí v nemocnici zabývají.

Řízení kvality je managementem změny

Mgr. Barbora Vaculíková, MBA, vedoucí oddělení řízení kvality v Nemocnici Na Homolce oborech snad ještě víc ohroženi syndromem vyhoření než hasiči. Jsou na tom hůř než samotní zdravotníci, nemají zpětnou vazbu o uzdraveném pacientovi, nevidí konkrétního zachráněného. Ale práce „kvalitáře“ je velmi různorodá, zajímavá a za určitých podmínek i obohacující.

I co není na sestrách, je na sestrách…

Mgr. Simona Brixíová, náměstkyně pro akreditace a kvalitu v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), Praha

Proč se vůbec speciálně zabývat kvalitou a bezpečím v nemocnicích, když je přece jasné, že to je to elementární požadavek kohokoli, kdo řídí zdravotnické zařízení?

Jako elementární předpoklad se to opravdu jeví. Hodně se hovoří o tom, že kvalita je pro pacienty to nejdůležitější. Všechno přece chceme dělat kvalitně, každý od politiků přes vedení nemocnic až po zdravotníka u lůžka vám řekne, že kvalita je jeho prioritou. Obtížně se ale definuje, co ta kvalita vlastně je. Problém je už v tom, jak změřit výsledky. Pokud chceme cokoli dělat kvalitně, musíme vědět, jak jsme na tom a kam se chceme posunout. Nezbytné je objektivně a nejlépe v datech si popsat současný stav a jeho problémy, ať už se to týká průchodu pacienta nemocnicí či třeba jeho přípravy k operaci, zotavení po narkóze… Až pak je možné stanovit si dlouhodobé cíle a nastavit podle nich postupy, které výsledky zlepší, ať už v jednotlivých procesech jako celá nemocnice nebo i zdravotnickém systému jako celku. U toho se pojďme zastavit - my fakticky víme velmi málo o tom, jak

kvalitně nebo nekvalitně funguje zdravotnický systém v ČR jako celek. Některá makrodata jsou sice publikována, například nedávno byly zveřejněny výsledky studie Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), jak jsme na tom celkově mizerně s léčbou pacientů diabetu 2. typu

a naopak dobře v morbiditě na kardiovaskulární onemocnění, ale to jsou obecné výsledky. Nemáme ty dílčí, a to mnohdy ani uvnitř samotných nemocnic. Hodnotit a porovnávat se jde pak velmi těžko. Jsou vyspělé země, kde i dílčí výsledky zdravotníci znají. A v řízení kvality ve zdravotnictví jde o zlepšování výsledků. A výsledky by měly zajímat nejen nemocnice samotné, ale i plátce péče a především pacienty. Jak ale chcete zlepšovat výsledky, které neznáte? V tom je podle mého názoru nyní největší systémový problém řízení a nejen kvality - nemáme nebo nevyužíváme data o výsledcích a nemáme na národní úrovni definované cíle, ke kterým se máme dostat. Zadání pro nemocnice jsou převážně ekonomického charakteru.

Jak to? Vždyť každý ve zdravotnictví neustále vykazuje cokoli, co se dá vůbec kvantifikovat… Zveřejněné výsledky vám nepřinášejí i relevantní možnost srovnání, jak na tom jste?

No jistě, výkaznictví je denním chlebem každého zdravotníka. Ale z těchto statistik přece nevyčtete, k jakým cílům se má nemocnice dostat a jestli jsou naše výsledky dobré nebo podprůměrné a jestli se v čase zlepšují, nebo naopak zhoršují. Vytvoření systému a infrastruktury pro práci s daty je věc řízení na úrovni resortu. Na úrovni nás „kvalitářů“ v nemocnicích je problém čeho se chytit, když není krytí na makroúrovni. Co zbývá, je řízení kvality na základě zvolené psané normy, kdy nemocnice svoje procesy přizpůsobí požadavkům akreditačních standardů. Pak jde o to, aby si nemocnice vybraly optimální standardy. Podle mého názoru jsou zdařilé právě standardy Joint Commission International, zkráceně JCI, i když jejich naplnění je extrémně náročné. Některé národní vlády, například belgická a izraelská, uložily všem svým nemocnicím, aby právě tuto akreditaci získaly a držely. Dosud zřejmě nikdo nevymyslel lépe, jak řídit nemocnici. Certifikaci JCI má u nás Nemocnice Na Homolce, Ústav hematologie a krevní transfuze, Masarykův onkologický ústav a Fakultní nemocnice Ostrava. U nás není státem daný výběr akreditační agentury, je na nemocnici, kterou si zvolí a také jestli si vůbec nějakou zvolí. V současné době systém spoléhá na povinné zajištění minimální úrovně kvality, které je dané vyhláškou MZ. Vyhláška je zaměřená jen na základní zajištění bezpečí pacientů, ale například daty o výsledcích péče se nezabývá vůbec. Nároky na kvalitu a na systém řízení nemocnice se požadavkům JCI blíží standardy Spojené akreditační komise ČR, jejíž certifikát drží přes osmdesát nemocnic.

Získat a pak obhajovat nejnáročnější možnou akreditaci je tedy rozhodnutím vedení nemocnice. Nicméně kvalita je drahá záležitost. Jak si certifikátu JCI cení zdravotní pojišťovny?

Možná by někdo očekával, že práci v souladu s nejvyšší možnou normou ocení ve svých platbách, ale to se zatím nestalo. Plátci ji tedy zatím nezohledňují. Kdo ji zohledňuje, jsou pacienti a opravdu jich nemáme nedostatek. Signifikantní je i to, že v průzkumech spokojenosti pacientů se umísťujeme vždy velice dobře a nemocnice, které nás předběhnou, jsou často ty dlouhodobě akreditované podle kvalitních standardů. Pacienti opakovaně oceňují nejvíce komunikaci a dostatek informací, léčbu pooperační bolesti a některé další projekty, které jsme tu nastavovali na základě mezinárodních standardů.

Co přivedlo NNH k rozhodnutí ucházet se o tak vysokou akreditaci?

Rozhodnuto o tom bylo v letech 2002-2003. Tehdejší management chtěl navázat spolupráci s jedním zdravotnickým zařízením v USA a bylo nutné sjednotit procesy. A zmíněné americké zařízení tu akreditaci mělo. Základní problém nás všech tehdy bylo vůbec porozumět, co se po nás chce. Dnes už je situace lepší, ale uvědomte si, že tenkrát bylo celé zdravotnictví nastaveno na platby za výkon. Z tohoto aspektu je například požadavek na snížení preventabilních komplikací u pacienta paradoxně nevýhodný, najednou vykazujete všeho méně… Navíc tu přetrvával patriarchální vztah vůči pacientovi a my jsme náhle po zdravotnících chtěli, aby pacienta brali jako partnera. Bylo velmi obtížné prosadit, že standardy jsou dobrá věc. Za ta léta se to povedlo, mnoho lidí, kteří podle standardů pracují, je vzali do určité míry za své. A také naše legislativa se od té doby velmi změnila a přizpůsobila vyspělým zemím.

Jste původně anesteziologickoresuscitační sestra. Vyčerpala vás víc ta léta na ARO, nebo posledních 12, kdy pracujete v oblasti řízení kvality?

Práce „kvalitářů“ v nemocnicích je nesmírně náročná a úspěch v ní velice závisí na jejich osobnosti, entuziasmu a víře v to, že prosazují správnou věc. Řízení kvality je vlastně managementem změny. Neustále přesvědčujete, lékaře, sestry, vedení nemocnice. Nabouráváte běžnou rutinu. „Kvalitáři“ jsou ve všech

V první nemocnici, která se u nás rozhodla pro získání mezinárodního certifikátu JCI, byla jednou z pohnutek k tomuto kroku nutnost sjednotit procesy se zahraničním pracovištěm, které ho mělo. Kdy a proč se pro nejnáročnější akreditaci rozhodlo i vedení ÚHKT?

Prvotní idea byla u nás obdobná jako v NNH, také nám šlo o nadnárodní spolupráci. Kostní dřeň pro transplantační program získáváme i z mezinárodních dárcovských registrů a měli jsme obavu, že bychom ji nemuseli dostávat bez akreditace odpovídající jejich požadavkům. Nevíme, zda by se tato obava naplnila, v dalším období vznikly v ČR organizace zabývající se hodnocením kvality poskytované péče, ale my jsme již byli rozhodnuti. O získání akreditace od JCI jsme začali diskutovat na podzim 2004, v roce 2005 jsme začali s přípravami. Začínali jsme úplně od nuly a trvalo dva a půl roku, než jsme certifikát získali.

Vy jste u těch začátků stála. Jaké byly?

Právě ve chvíli, kdy se o zahájení akreditačního procesu rozhodovalo, došlo k personálním a organizačním změnám ve vedení ústavu. Přednostou se stal náš současný ředitel profesor Petr Cetkovský a ten toto rozhodnutí velmi podporoval, chtěl do toho jít. Já jsem tu v té době byla staniční sestrou na jednotce intenzivní péče a on mi nabídl nově vzniklou pozici. Měla jsem se starat především o vzdělávání ošetřovatelského personálu, ale mé původní zadání se značně rozšířilo právě směrem ke standardizaci postupů a jejich zavádění. V tom smyslu to byly docela pionýrské doby, neměli jsme pro postupy vlastní vnitřní předpisy, a tak jsme začali úplně prakticky tím, že si uděláme pořádek. Českou legislativu jsme samozřejmě dodržovali už před tím, naše postupy s ní byly v souladu, ale vadila ta roztříštěnost. Popravdě - roztříštěná byla sama česká legislativa a v této oblasti se to podle mého názoru jenom pomalu mění k lepšímu. V tom, abychom si sami udělali pořádek, nám akreditační standardy pomohly, přizpůsobili jsme se jim, stabilizovali jsme postupy. My jsme tenkrát začali tím, že jsme detailně prošli všechna naše pracoviště. Zjistili jsme přitom i úplně bazální nedostatky, například hygienické a podobně. V průběhu přípravy na akreditaci JCI jsme většinu zjištěných závad odstranili. Zároveň jsme vytvářeli a zaváděli vnitřní směrnice, což zpočátku budilo u pracovníků odpor, brali to jako činnosti navíc, které jim jen přidělávají práci. Postupně ale zjišťovali, že se hodně věcí zlepšilo i pro ně, převážila pozitivní motivace. Nepřibylo totiž jen „papírování“, ale zlepšilo se i vybavení pracovišť a začalo se myslet i na další věci, jako je organizace dalšího vzdělávání a podobně. Převážil pozitivní náboj, a když jsme tu měli další akreditační šetření JCI, což bylo v roce 2010 a 2013, už se tu příprava na ně brala jako normální věc. V ÚHKT máme rozsáhlou výzkumnou základnu, 35 lůžek, laboratoře a transfuzní stanici, čili nejsme kapacitně nijak velké zařízení. Auditovat nás přijeli vždy dva inspektoři JCI, a to na tři dny, celkem jde vždy o šest auditodnů, čili je to opravdu důkladná prověrka. Hodně nám pomáhají i naše vlastní vnitřní audity.

Co z požadavků JCI bývá největším kamenem úrazu?

Na začátku motivovat lidi, aby do toho šli. Asi nejtěžší bylo nastavit a dodržovat pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace, pravidla stanovená JCI byla v této oblasti hodně přísná. My jsme je zaváděli za situace, kdy českou legislativou nebyla pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace přesně stanovena. Za téhle situace jsme se pokoušeli přesvědčit zaměstnance o tom, že vše musí být řádně a průkazně dokumentováno (kdo je zodpovědný za pacienta, ordinace léčiv, sjednocení dokumentace mezi jednotlivými pracovišti, ošetřovatelská péče). V současné době už v rámci vnitřních auditů nacházíme pouze drobná pochybení.

Kvalita a bezpečnost v nemocnici do značné míry závisí na ošetřovatelském personálu. Stojí z hlediska sester vůbec za to „jít do toho“?

My jsme tenkrát hodně argumentovali tím, že si uděláme pořádek. Naší mantrou bylo, že konečně docílíme toho, že jednotlivé profese budou skutečně dělat to, co dělat mají, a bude to přesně dané. A dokumentace procesů že je vlastně pro nás, sestry tím prokazují, co dělají. Se sestrami jsme rozebíraly obecně známé příklady pochybení v ošetřovatelské péči, i to byl silný argument, proč se pečlivě věnovat dokumentaci vlastní práce. Vždy hodně záleží na staničních sestrách, to jsou stěžejní osoby v rámci akreditace celé nemocnice. To mohu potvrdit i jako auditorka Spojené akreditační komise (SAK). Tam, kde v nemocnici vidíte orientovanou, chytrou, inteligentní a příjemnou staniční sestru, je i dobře motivovaný personál. Ono obecně platí, že valná část přípravy k akreditaci je na sestrách, a to, co není na sestrách, je na nich stejně, protože v rámci svých činností stále hlídají všechno a všechny. Přináší to ale i paradox: při auditech se nejvíce závad najde v činnostech, za které jsou zodpovědné sestry, protože rozsah jejich povinností je velmi široký a zahrnuje všechny oblasti poskytované péče. Toto cítím trochu jako nespravedlnost vůči sestrám a možnost dalších motivací personálu pro ošetřovatelský management.