Neselhávají lidé, ale systémy

25.01.2010

O kvalitě poskytované zdravotní péče a její bezpečnosti pro pacienty nejen v ČR hovoříme s MUDr. Davidem Marxem, Ph. D., ředitelem Spojené akreditační komise ČR, a jeho zástupcem MUDr. Františkem Vlčkem.

* O kvalitě a bezpečí poskytované zdravotní péče se hovoří zpravidla zároveň. Ostatně i na Portálu kvality MZ ČR se můžeme dočíst o cestě ke „kvalitnímu a bezpečnějšímu“ zdravotnictví. Třebaže oba termíny spolu evidentně souvisejí, pojďme si je rozdělit. Začněme kvalitou - jak jí rozumíte vy sami?

David Marx (DM): Definic kvality ve zdravotnictví je celá řada. K nejčastějším asi patří ta, že poskytovat kvalitní péči znamená dělat správné věci, správným způsobem, správnými lidmi a ve správný čas. Musíme si však uvědomit, že kvalita má vždy objektivní i subjektivní část. Subjektivní znamená, jak ji vnímá pacient - tedy jak se k němu zdravotníci chovají, jak s ním komunikují, jak je spokojen se stravováním, prostředím, návazností péče… Avšak stejně důležitá, a v některých bodech podstatně důležitější, je ona část objektivní, kvantitativní, tedy data, data a zase data. Kvalita je navíc relativní záležitost a nelze říci, že někde existuje nejkvalitnější zdravotnické zařízení. Protože nemocnice, již my vnímáme jako průměrnou či lehce podprůměrnou, bude pro člověka, který je teď obětí zemětřesení na Haiti, vrcholem komfortu. Naopak pro někoho, kdo je zvyklý na luxusní nemocnice v Dubaji, bude někde hluboko pod průměrem.
František Vlček (FV): Bezpečí je v podstatě podmnožinou kvality, což vyplývá z jedné z dalších definic. Nicméně právě proto, že poskytování zdravotní péče představuje dnes pro pacienty rizikovou záležitost, mluví se o kvalitě a bezpečí (!) zvlášť.

* Určitě ale nikdy nebude platit rovnice: kvalitní zdravotnictví rovná se bezchybné zdravotnictví. Jak lze rizika vzniku chyb eliminovat, a to pokud možno systémově?

DM: Do té doby, dokud budou ve zdravotnictví pracovat lidé, tak se rizika eliminovat nedají; dají se však minimalizovat. Parafrázoval bych svatého Jana, který říká: „Poznejte pravdu a pravda vás osvobodí.“ Zdravotnická zařízení by si tedy nejprve měla uvědomit, že chyby jsou nedílnou součástí práce. Měla by naučit zaměstnance rizika poznávat, hlásit je a aktivně vyhledávat. Připravit se na to, co horšího by se ještě mohlo stát. Zdravotníci jsou příliš optimističtí a žijí podle hesla, že vše dobře dopadne. Mechanismy minimalizace rizik jsou nejrůznější a mnohdy jsou velmi jednoduché. Třeba minimálně se spoléhat na člověka, a co jen trochu jde, přenechat přístrojům. Velmi důkladně pracovat s popisy procesů - jako příklad můžeme vzít podrobný popis činností při ordinaci a podávání léčiv nebo přípravu pacienta k operaci v celkové anestezii.
FV: Dost často se však setkáváme s tím, že když je lékařům a sestrám předkládána určitá nová povinnost, mnohdy nevědí, proč to mají dělat, nerozumějí zaváděným krokům, a tudíž se k nim a priori staví s odporem.

* V zahraničních nemocnicích funguje praxe meetingů, na nichž sami zdravotníci referují o chybách, jichž se dopustili, a pak je spolu s kolegy rozebírají ve snaze dobrat se nějakých obecných pravidel, jež by podobným chybám v budoucnu zabránila. To je u nás asi stále ještě hudba budoucnosti…

FV: Strach z přiznání chyb je dán tím, že jsou dnes vnímány jako přičinění jednotlivce. Proto jsou tendence pochybení - třeba záměnu léků - zakrývat. Když se něco takového stane, první reakce veškerých třetích stran obvykle zní: ukažte nám viníka. Nicméně pro nás, kteří se kvalitou zabýváme, je nejatraktivnější popis toho samotného procesu, kde všude mohl dotyčný selhat…
DM: Zjednodušená manažerská rovnice bohužel zní, že je-li systém bezchybný, pak ten, kdo udělal chybu, je špatný člověk a musí z kola ven. Musíme si však uvědomit, že realita bezchybná není a že neselhávají lidé, ale systémy. Dlužno však přiznat, že v interpersonálních vztazích ve zdravotnictví jsme mnohdy stále ještě na úrovni první poloviny dvacátého století. Na velkém piedestalu stojí božský lékař - který si jen velmi obtížně připouští, že udělal chybu - a sestry, ostatní personál i pacienti k němu vzhlížejí.

* Pomohlo by jasné vymezení kompetencí, který lékař za jakých podmínek může ten který výkon provádět? Popř. převedení některých kompetencí na ošetřovatelský a nelékařský zdravotnický personál, aby byla odpovědnost sdílená, týmová, a tím i po jednotlivých krocích snáze kontrolovatelná?

DM: Kompetence už jsou nástroj. Musíme standardizovat nejen to, co se má dělat, ale také, kdo to má dělat. Kdybychom byli ve Spojených státech, mohli bychom říkat, že v mnoha případech lidé překračují své kompetence nebo jsou špatně zařazeni. U nás však nemocnice zatím přesně popsané kompetence pracovníkům nepřidělují, což je škoda, protože tak může dojít k riziku, že není přesně stanovena odpovědnost za určité činnosti.
FV: Koneckonců rovnost zdravotní péče, která je také jednou z dimenzí kvality, je u nás po bezpečí asi nejpalčivějším problémem. Aby operaci slepého střeva stejně kvalifikovaně provedli lékaři ve fakultní nemocnici i v okresní nemocnici, musejí jim být na základě jejich výsledků přidělovány jakési „kompetence“, aby variabilita výstupů byla pokud možno co nejmenší.

* Až dosud jsme se zabývali především lidmi. Na výsledcích moderní medicíny se ale nepodílejí jen vysoce vzdělaní a erudovaní poskytovatelé, ale také sofistikovaná zdravotnická technika a prostředky. Jakou roli v procesu zvyšování kvality hrají výrobci a dodavatelé?

DM: Technologie a moderní prostředky mají nezpochybnitelnou roli při poskytování kvalitní i bezpečné péče. Tam, kde se můžeme spolehnout na přístroje, nemusíme se spoléhat na člověka. Když lékař potřebuje například každých pět minut znát pacientův krevní tlak a saturaci kyslíkem, tak mu data naprosto přesně a zcela spolehlivě změří monitor, nikoli sestra, pro niž bude pět minut někdy znamenat sedm a jindy čtyři. Přístrojové vybavení je tedy vstupní podmínkou, není však zárukou, že výstup bude kvalitní. FV: Je to obdobné, jako kdybychom řekli, že dobrého fotografa dělá vynikající fotoaparát. To je jen část pravdy - samozřejmě potřebuje mít k dispozici určitou minimální technologickou úroveň, ale na druhé straně musí s přístrojem umět pracovat a jsou to nakonec
Dokončení na str. 2 a 3
Neselhávají lidé, ale

Dokončení ze str. 1
výstupy, tedy fotografie, jejichž kvalita se ve finále hodnotí.

* Věnujme se nyní druhému termínu: dá se říci, že kvalitnější zdravotnické zařízení je automaticky i bezpečnější?

DM: Určitě ano. FV: Právě proto, že bezpečí je podmnožinou kvality. DM: Ale nemusí to být vždy úměrné. Navýšená bezpečnost zvyšuje kvalitu, ale navýšená kvalita nemusí pokaždé zvyšovat bezpečnost.

* Nicméně když pacient vstupuje do zdravotnického zařízení, dá se říci, že je to pokaždé trochu loterie… Kdo by měl být v otázce bezpečí jeho advokátem? Je to třeba zdravotní pojišťovna?

DM: Především by to měl být on sám. Trochu obtížně se mi mluví o občanské statečnosti, protože mi připadá samozřejmé, že lidé o sebe mají mít strach. Češi byli bohužel padesát let na sebe navazujícími totalitními režimy tlačeni do velmi pasivní role a slepé úcty k autoritám… Nicméně k tomu, aby se pacient lékaře zeptal, zda má umyté ruce a zda konkrétní výkon už někdy dělal, nebo se zeptal sestry, proč mu dává právě daný lék a jak účinkuje, nepotřebuje mít ani žádné zvláštní vzdělání, ani zkušenost. FV: Nicméně ke zvyšování bezpečí a kvality ve zdravotnictví lze motivovat - a zda tím motivačním nástrojem budou pojišťovny, ministerstvo zdravotnictví nebo sami zřizovatelé, není rozhodující. Podstatné je, aby na zdravotnická zařízení byl vyvíjen určitý tlak. Ideálně pozitivní, nikoli sankční!

* Nakolik vůbec může o otázkách bezpečnosti poskytované péče rozhodovat sám pacient?

DM: Může rozhodovat hodně, a také by hodně měl. Je tady bohužel generační problém, který však znají i v zahraničí. Řeší ho třeba tím, že pacientům umožňují, aby si zvolili svého „advokáta“, například mladšího člena rodiny, jenž není v té asymetrické pozici. Nestojí v pyžamu tváří v tvář lékaři, nic ho nebolí, nebere žádné léky a má zplnomocnění k tomu, aby se ptal a byl zástupcem nemocného. K tomu však musíme vychovávat jak pacienty, tak zdravotníky. Těm je potřeba vysvětlit, že přítomnost blízkého člověka například u vyšetření pro ně nepředstavuje riziko, ale naopak je přínosem. Argument, který často padá, že jim budou příbuzní koukat pod ruce a budou si stěžovat, není pravdivý. Čím těsnější, delší a intimnější přítomnost jiných lidí, tím více příležitostí jim zdravotník dává k tomu, aby se přesvědčili, že dělá práci dobře. FV: Řekl bych, že pacienti už dnes mají poměrně slušně ošetřena svá práva. Jde ale o to, aby si je také uvědomovali. DM: Češi se však někdy stydí vrátit i špatné jídlo v restauraci, natož pak zpochybnit rozhodnutí lékaře…

* Existují u nás pacientská sdružení, jež by dokázala efektivně hájit zájmy nemocných a jejich bezpečnost při poskytování zdravotní péče?

DM: Máme velmi dobře fungující organizace, které zaštiťují pacienty s určitými chronickými onemocněními, jako jsou diabetes, astma a další. V obecné rovině však máme ve srovnání s Evropou, natož pak s USA, hodně co dohánět. Takovou první vlaštovkou je Koalice pro zdraví, která již vyvíjí určité edukační aktivity. Zatím zde nejsou - podobně jako v západní Evropě - organizace reprezentované pacienty, které zdravotníci poškodili třeba tím, že jim amputovali nesprávnou, zdravou končetinu. Oni pak fungují mezi lékaři a sestrami jako jejich „učitelé“ a pomáhají jak s procesem uvědomování si rizika při poskytování zdravotní péče, tak jako varování pro ostatní pacienty. FV: Je asi pravda, že řada pacientských organizací spíše slouží jejich představitelům než samotným pacientům.

* A jak si tedy představujete správnou pacientskou organizaci?

FV: Na jedné straně by měla vytvářet určitý nátlak na poskytovatele zdravotní péče, ale na straně druhé by se měla obracet směrem k samotným pacientům. Měla by je edukovat, poskytovat jim podstatné informace a přehledné zdroje a pořádat pro ně pravidelně vzdělávací akce. Myslím si, že taková pacientská organizace u nás zatím není.

* Přejděme k tvrdým datům. Jak lze kvalitu a bezpečí měřit a vzájemně srovnávat? Existuje k tomu u nás v současnosti vhodná platforma?

FV: Pokud jde o subjektivní měření, probíhají různé projekty spokojenosti pacientů. V tomto směru už určitá centralizace informací -a určité tendence ke srovnávání - existuje. V objektivním srovnávání na centrální úrovni máme podle mého názoru obrovské rezervy, přestože se u nás data téměř „povalují na chodníku“. Máme totiž řadu funkčních databází, jde jen o to, aby s těmi údaji někdo začal erudovaně pracovat a výsledky používat jako podklady pro řízení zdravotnictví. Pokud jde o používání dat na úrovni jednotlivých zařízení nebo regionů, tam se práci s nimi pomalu učí. Avšak stále vidím velký problém v tom, že objektivní kvalitativní výsledky mají doposud poměrně malý vliv na rozhodování vrcholového managementu.
DM: Další problém je se zveřejňováním informací o kvalitě poskytované péče. Nepanuje na to doposud jednotný názor. Nicméně osobně si myslím, že zdravotnictví je veřejná služba, poskytovaná občanům, kteří si za ni platí, a mají tedy plné právo na maximum možných informací o tom, jak efektivně jsou jejich prostředky využívány a jak kvalitní péči si mohou koupit.

* Může se tedy veřejnost podle nějakých srozumitelných kritérií orientovat v tom, který poskytovatel je kvalitní a který méně?

DM: Záleží na tom, na jaké úrovni detailu. Instituce, jež mají zaveden třeba formalizovaný systém řízení kvality nebo mají jiné certifikace či akreditace, jsou patrně lepší a bezpečnější než ostatní. Nicméně ne vždy a ne všude! Certifikát není absolutním indikátorem kvality a bezpečí. Když se však dostaneme hlouběji a chtěli bychom například vědět, kde nám totální endoprotézu kyčle odoperují nejlépe, jsme už víceméně odkázáni na sdělení z druhé ruky.

* Pokud bychom to měli na závěr shrnout - nakolik je české zdravotnictví obecně kvalitní a bezpečné v porovnání s ostatními vyspělými zeměmi?

FV: Musím znovu konstatovat, že objektivně to bohužel nedokážeme říci, protože to nemáme změřeno a chybějí nám data, což vidím jako tu největší chybu, kterou bychom měli začít co nejdříve napravovat. DM: Musíme si také uvědomit, že kvalita různých zdravotnických zařízení u nás není vyrovnaná. Nicméně abychom skončili trochu optimisticky: pokud se týká technického vybavení a kvality i erudovanosti zdravotníků, řadíme se rozhodně k evropskému nadprůměru. V rovině komunikační, interakce procesů, ale i bezpečnosti poskytované péče je však proměnlivost obrovská.

***

Šestero dobrých rad pro pacienty

Ptejte se Lékaři a ostatní zdravotníci jsou povinni vás seznámit se všemi plánovanými výkony, s jejich riziky i variantami řešení. Žádný výkon nemůže být proveden bez vašeho souhlasu. Nestyďte se zeptat lékaře či sestry na vše, co vám není jasné. Trvejte na tom, aby zdravotníci na vaše dotazy odpověděli jasně a srozumitelně. Předcházejte rizikům Dbejte na to, aby zdravotníci, kteří vás ošetřují, neměli pochyb o vaší totožnosti - nebojte se zeptat: „Jmenuji se XY, je ten lék opravdu pro mne?“ Pokud vám budou provádět výkon, během něhož budete v anestezii, požadujte identifikační náramek. Pokud užíváte určité léky nebo máte na některé léky či potraviny alergii, sdělujte to důsledně zdravotníkům. Navíc tuto informaci napište na list papíru, který umístěte na svůj noční stolek v nemocnici. Chraňte se Sledujte, zda si personál, který vás ošetřuje, důsledně myje či dezinfikuje ruce předtím, než k vám přistoupí. Ruce personálu jsou hlavním přenašečem nemocničních nákaz, někdy i smrtelných. Starejte se o sebe Nic není cennějšího než vaše zdraví - pokud jste upoutáni na lůžko či je plánován výkon s dlouhodobým uspáním, zvažte pověření jiné osoby (příbuzného, přítele) tím, že bude od zdravotníků průběžně vyžadovat informace o vašem zdravotním stavu za vás. Dodržujte pokyny zdravotníků, jakékoli komplikace - i ty z vašeho pohledu banální - hlaste co nejdříve. Šestero dobrých rad pro zdravotnická zařízení Odpovědnost všech pracovníků Bezpečí ve zdravotnickém zařízení je prioritou všech pracovníků bez ohledu na jejich zařazení a funkci. Všichni pracovníci musejí být informováni o rizicích při poskytování zdravotní péče a o jejich možné prevenci. Chyby jako trvalá výzva Chybovat je lidské, a tudíž chybují i zdravotníci bez ohledu na kvalifikaci a délku praxe. Složitost systémů ve zdravotnictví a nedostatečná informovanost zdravotníků o principech prevence pochybení zvyšují riziko jejich výskytu. Racionální přístup Šetření příčin pochybení není cestou k hledání viníků, ale nástrojem k posouzení rizik v existujících systémech a procesech. Analýza Zavedení systémů hlášení nežádoucích událostí i nedokonaných pochybení (tzv. skorochyb) je účinným nástrojem k identifikaci rizik a k zavedení příslušných preventivních opatření. Nesankční postupy Otevřený a nesankční přístup k šetření pochybení povede k jejich časnému hlášení a sníží riziko poškození pacientů. Administrativní podpora Přesný popis procesů probíhajících ve zdravotnickém zařízení (zejména těch, jež se bezprostředně týkají pacientů) a jejich standardizace snižují riziko výskytu pochybení. Zdroj: D. Marx, F. Vlček

Nebojte se
Třebaže ne všichni zdravotníci budou reagovat na vaše dotazy a požadavky pozitivně, mlčení se nikdy nevyplácí. Nebojte se ozvat - jde o vaše zdraví! Pokud vás některý zdravotník odbude, žádejte rozhovor s jeho nadřízeným.

Vzdělávejte se

Zajímejte se o preventivní programy, sledujte aktuální informace ze zdravotnictví, a staňte se tak vzdělanými a poučenými laiky. Pouze dostatečně informovaný pacient se stává klientem, který je schopen spolurozhodovat o své léčbě, upozorňovat na rizika a omyly a spolupodílet se na jejich odstraňování. Edukovaný pacient snadněji komunikuje se zdravotníky.

Zdroj: Kniha bezpečí, www.mzcr.cz

Foto popis| Ředitel Spojené akreditační komise ČR MUDr. David Marx, Ph. D. (vlevo), se svým zástupcem MUDr. Františkem Vlčkem.
Foto popis| David Marx: „Murphyho zákon číslo 1 praví, že může-li se něco pokazit, pokazí se to. Vždy bychom tedy měli být připraveni na to, co horšího by se ještě mohlo stát. Zdravotníci jsou však příliš optimističtí a žijí podle hesla, že vše dobře dopadne.“