Prádlo ve zdravotnictví vyžaduje více pozornosti

09.04.2010

Na prádlo ve zdravotnictví a v ústavech sociální péče klademe v souladu s vyhláškou č. 195/2005 Sb. požadavky z pohledu čistoty a užitné hodnoty, ale především z hlediska hygienického a epidemiologického. Prádlo je nepochybně vehikulem mikroorganismů a významným faktorem cest přenosu v procesu šíření nákaz. Starost o prádlo ve zdravotnických zařízeních by měla v současnosti stát na předním místě zájmu personálu, managementu i kontrolních orgánů, a to i v souvislosti s častým výskytem multirezistentních kmenů bakterií, výskytem odolných sporulujících bakterií, virů hepatitid, virů vylučovaných stolicí a virů šířených v podobě aerosolu.

Trend zvyšujících se nároků na prádlo ve zdravotnictví se projevuje u operačního prádla. Vyžadují to stále složitější zákroky a operace, jejichž kvalitní provedení je podmíněno dodržováním přísných aseptických podmínek na operačním sále a kontrolovaným výskytem prachových částic v prostředí operačních sálů. Byla přijata norma ČSN EN 13795-1:2003 (85 5810), která se týká operačních roušek, plášťů a operačních oděvů do čistých prostor používaných jako zdravotnické prostředky pro pacienty, nemocniční personál a zařízení – všeobecné požadavky. V dalších čtyřech letech byly přijaty normy, které stanoví požadavky na odolnost a jiné kvalitativní ukazatele jednorázových operačních textilií i textilií ze směsových materiálů pro opakované používání.
V příspěvku nebudu rozvádět problematiku jednorázových krycích operačních roušek a operačních plášťů, protože je to zcela jiné téma. Na tomto místě pouze připomenu, že smyslem zavádění uvedených zdravotnických prostředků je odstranit z operačních sálů operační oděvy a roušky z bavlny, které nesplňují podmínky prašnosti a propustnosti. I když norma vyšla v roce 2003, i na významných pracovištích fakultních nemocnic nedošlo k jejímu plnění v plné šíři. Bavlněné operační prádlo, které nesplňuje požadavky normy ČSN EN 13795-1:2003, nemůžeme klasifikovat jako zdravotnické prostředky, nýbrž obecně jako prádlo. Je věc názoru, jak dále postupovat. Norma je závazná pro výrobce, nikoli pro provozovatele zdravotnických zařízení. To nutně vede k dalšímu prohloubení rozdílů mezi nemocnicemi – jedny používají na operačních sálech zdravotnické prostředky, jiné klasické bavlněné prádlo. Domnívali jsme se, že Spojená akreditační komise ČR rozpracuje v Národních akreditačních standardech požadavky na zvýšení kvality plněním normy. V prvním manuálu se mezi 50 akreditačními standardy objevily pouze dva protiepidemické. Od 1. 9. 2009 vešel v platnost nový manuál se 74 standardy, z nichž se 5 zabývá protiepidemickými opatřeními. Body týkající se zásad manipulace s prádlem zahrnují standardy 72 a 73. První z nich stanoví povinnost popsat manipulaci s prádlem v provozním řádu, druhý nemocnici ukládá stanovit metody a postupy, které jsou spojeny s rizikem infekce, určit jednotné postupy za účelem snižování rizika infekce. Přínosné jistě je, že se manipulace s prádlem stává indikátorem standardu a nemocnici se ukládá stanovené postupy a metody dodržovat a kontrolovat. Otázkou ovšem zůstává, jak budou nemocnice a Spojená akreditační komise ČR provozní řád a jeho kontrolu na úseku prádla dále řešit.

Manipulace s prádlem dle vyhlášky

Vyhláška č. 195/2005 Sb. totiž poměrně podrobně hovoří o manipulaci s prádlem přímo ve zdravotnickém zařízení. Vybavení prádelny se dotýká jen následujícím zdůrazněním: 1. prádelna musí být umístěna, vybavena a provozována tak, aby zabezpečila požadovanou kvalitu vypraného prádla, 2. čistá a nečistá strana prádelny se prostorově odděluje.
Není třeba zdůrazňovat, že nemocnice, která zavede systém managementu kvality a usiluje o akreditaci nebo ji již podle dřívějších kritérií získala, bude mít schválené dodavatele zdravotnických prostředků a služeb, kteří musejí dokázat svou kompetenci akreditací, certifikací apod., tedy že jsou schopni poskytovat výrobky a služby hodné úrovně akreditované nemocnice. Setkáváme se zatím s tím, že akreditovaná nemocnice nepožaduje prádelenské služby od certifikované nebo akreditované prádelny. Za rozhodující považuje cenu služby. Neprověřuje objektivními metodami, jak je zabezpečen provoz prádelny, zda jsou splněny základní podmínky, tzn. oddělení nečisté a čisté strany prádelny dělicí stěnou s prokládacími pračkami, a vymezení činnosti pro samostatné praní zdravotnického prádla. Na odborných konferencích se setkávám s tím, že účastníci z nemocnic nejenže kontroly vypraného a dodaného prádla neprovádějí, ale často ani kritéria čistoty vypraného prádla neznají.
Podobně je tomu se znalostmi stavu certifikace a akreditace prádelen. V loňském roce uplynulo 40 let od vzniku Asociace prádelen a čistíren ČR (tehdy s názvem Sdružení…), tj. sdružení podniků zabývajícího se zlepšováním vlastních služeb pro zákazníky, poradenstvím i mezinárodní spoluprací. Předmětem zájmu Asociace je průmyslové praní prádla z nemocnic, ústavů sociální péče, z hotelů, potravinářských provozů, praní pracovních oděvů a dalších textilních materiálů a výrobků z nich. Řada prádelen je již certifikovaných a pracuje podle podnikových norem PNJ 579-80-99 a PNJ 59380-2001, které definují přísné požadavky na praní

K nim patří: 1. Požadavky na prostory, tj. striktní oddělení špinavé a čisté části prádelny dělicí stěnou, přechod vozíků ze špinavé do čisté části prádelny jen přes dezinfekční komoru, pro přecházení pracovníků mezi oběma částmi prádelny vybavená personální propust, omyvatelné podlahy a stěny provozních prostor, zázemí pro personál s WC na čisté i nečisté straně prádelny, oddělené šatny.
2. Nečistá strana prádelny vybavená osobními ochrannými pracovními prostředky, barevně odlišené ochranné pracovní oblečení, prací stroje s funkčním řídicím, regulačním a kontrolním vybavením.
3. Čistá strana prádelny – všechny regulační a kontrolní přístroje na strojích musí být funkční, musí být uplatněn jednosměrný technologický tok prádla, sleduje se teplota lázně, doba expozice, koncentrace pracích prostředků v jednotlivých krocích zpracování prádla, čisté a vyžehlené prádlo musí být v expedici uloženo přehledně a chráněno před sekundární kontaminací.
4. Technologie – voda použitá k praní musí svou kvalitou odpovídat vodě pitné a musí plnit limity obsahů ostatních látek, prací stroje musí mít vkládací otvor v nečisté a vykládací otvor na čisté straně prádelny, používají se výhradně fyzikální nebo fyzikálněchemické dezinfekční prací postupy, vlhké prádlo se suší bezprostředně po jeho odvodnění, kvalitu praní dokumentuje prádelna nejméně 2krát ročně praním zkušebních klůcků, které nechá vyhodnotit u autorizovaného Textilního zkušebního ústavu v Brně.
5. Hygienický plán – plnění se pravidelně kontroluje interními audity, pověřená osoba odpovídá za jeho plnění, mytí a dezinfekce rukou musí být umožněny v čisté i nečisté části, na WC, v umývárnách a šatnách. V nečisté části je zakázáno jíst, pít a kouřit mimo vyhrazené prostory, v čisté části je povoleno pití pro dodržení pitného režimu. Kritérium kvality expedovaného prádla: na zdravotnickém prádle a prádle z ústavů sociální péče se připouští výskyt pouze 2 CFU (kolonie tvořící jednotky) nepatogenní mikroflóry na 10 cm2 plochy prádla na 9 z 10 přímých otisků textilu na živné médium. 6. Prádelna musí mít připravený návrh
dohody se zdravotnickým zařízením o způsobu třídění a předávání použitého prádla, který respektuje požadavky přílohy č. 4 vyhlášky č. 195/2005 Sb.

Řešením jsou nové technologie

Cesty akreditace nemocnic a prádelen se míjejí. Certifikované prádelny nabízejí své služby, řada nemocnic je již akreditovaná, ale prádlo pere v necertifikovaných prádelnách. Jak tuto situaci změnit? Jistě oboustrannou informovaností a přísnějším uplatňováním standardů při akreditaci nemocnic.
Je třeba zdůraznit, že některé prádelny schopné pokrývat požadavky akreditovaných nemocnic dosáhly akreditace podle ISO 9001 a ISO 14001. V současné době se začínají sjednocovat používané materiály podle normy ISO 15797 tak, aby splňovaly požadavky systému RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy EN 14065 Textilie – Postupy praní textilií – Kontrolní systém biokontaminace. A nutno dodat, že některé prádelny již tento systém, podobný systému HACCP v potravinářství, zavedly nebo se chystají zavést.
Když sledujeme vývoj ve světě v problematice zdravotnického prádla, neujde naší pozornosti zavádění nových technologií úpravy textilu ložního a osobního prádla (např. využívání antimikrobních účinků nanočástic stříbra; účinek na Staphylococcus aureus se dostaví po 7 dnech snížením výskytu o 3–4 logaritmické řády, např. Alcer silver v koncentraci 0,5 %). V současné době je velmi perspektivní příprava nových textilií tvořených nanovlákny, které mají do nanovláken zabudované sensitizery, které po absorpci světla produkují vysoce oxidativní singletový kyslík (1O2 ). Nanovlákenné vrstvy mají řadu výhod – velký povrch, jsou průsvitné, propustné pro kyslík, póry mezi nanovlákny mají nanorozměry. Proto na svém povrchu zachycují bakterie i větší viry. Singletový kyslík produkovaný prostřednictvím fotosensitizerů je cytotoxický vůči bakteriím, virům či prvokům. Je toxický i vůči bakteriálním kmenům, které jsou rezistentní k antibiotikům. Vlastností nanovláken a singletového kyslíku bude možné využívat k výrobě baktericidních a virucidních materiálů aktivovaných světlem nebo teplem.
Výskyt kmenů MRSA (methicilin rezistentní Staphylococcus aureus), Clostridium difficile, ale i krví a stolicí přenášených virů (původců rotavirových a norovirových infekcí, hepatitid aj.) by nás měl vést k hledání souvislostí a hodnocení podílu prádla jako rezervoáru a vehikula infekčních agens. Údaje o přežívání bakterií na textilu uvádějí, že použité prádlo kontaminované biologickým materiálem (zejména prádlo od inkontinentních osob) obsahuje v 1 g stolice 105–109 (sto tisíc až jednu miliardu) gramnegativních tyčinek. Na spodním prádle se přenese 0,1 g stolice, tj. 104–108 CFU (kolonie tvořící jednotky). Počet CFU v přepočtu na 1 g prádla před praním je až 3 x 104 a počet CFU přenesených manipulací na ruce je i po umytí až 5,7 x 102.
Takové kontaminace na manipulačních plochách a na předmětech potřebných k denní hygieně pacientů (podložní mísy, močové láhve) se nekompromisně řeší v provozním řádu a podrobném dezinfekčním plánu: používáním osobních ochranných pracovních prostředků, řádnou dezinfekcí správně zvolenými a dostatečně účinnými dezinfekčními prostředky, střídáním prostředků k předcházení selekce kmenů apod.
Prádlo pacientů jako by se těmto zásadám vymykalo. Postup manipulace s prádlem se na zdravotnickém pracovišti spíše blíží odstraňování odpadu: vloží se do označených pytlů a odveze. Prádlo se ovšem svým způsobem použití podobá zdravotnickým prostředkům pro opakované používání. Rozhodujícím znakem je jeho cirkulace. Původně kontaminované prádlo, silně znečištěné organickými látkami, se musí z prádelny vrátit plně funkční, tzn. nepoškozené, čisté a dezinfikované. Odstraňování biologického materiálu, zapomenutých předmětů, např. nástrojů, fixů, jednorázových roušek apod., se odehrává mimo zdravotnické pracoviště, podílejí se na něm pracovníci prádelny, kteří jsou tak ve stejném riziku při úzkém kontaktu s prádlem jako zdravotníci. Dobrým příkladem může posloužit srovnání manipulace s podložními mísami a močovými láhvemi na klinickém pracovišti a manipulace s použitým prádlem na nečisté straně prádelny. Tady navíc musí personál kontrolovat, zda v prádle nezůstaly kovové předměty, které mohou poškodit membránu lisu.
Úkol odstranit nečistoty a zajistit třemi dezinfekčními postupy zničení patogenních a podmíněně patogenních zárodků vyžaduje dokonalou techniku, technologické postupy a zcela nepochybně důslednou kontrolu kvality.
Teplotou 90 °C při praní a dalšími dvěma termickými postupy dezinfekce při teplotách 140 °C a 150 °C (sušení, žehlení) se původní kontaminace vegetativními formami mikroorganismů snižuje na minimum. Totéž platí při chemotermickém postupu praní při 60 °C. Problémem mohou být na prádle spory bakterií, např. Clostridium perfringens, C. difficile a další, které při krátkých expozicích dezinfekční postupy neusmrtí.
Odborníci v prádelenských technologiích hledají co nejbezpečnější postupy, jak zajistit dostatečnou kvalitu prádla v podmínkách výskytu závažných původců infekcí na použitém prádle. Přibližme si tyto způsoby práce. Jde o aplikaci systému RA BC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy ČSN EN 14065 Textilie – Postupy praní textilií – Kontrolní systém biokontaminace.
Norma v 7 principech ukládá, jak docílit kontroly nad biologickou kontaminací zdravotnického prádla.
Prvním principem je popsat všechna biologická rizika plynoucí z možné kontaminace, způsob jejich měření a vyhodnocení.
Podle nařízení vlády, vycházejícího z požadavků EU, kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci (NV č. 361/2007 Sb.), byli zařazeni všichni známí biologičtí činitelé do skupin podle možného infekčního rizika. Když se nebudeme zabývat vysoce nakažlivými původci zařazenými do skupiny 3 a 4, ale zmíníme se pouze o skupině 2, zjistíme, že jde o běžná agens, s nimiž se můžeme v našich zařízeních setkat. Druhy rodů: Actinomyces, Bacteroides, Campylobacter, Clostridium, Enterobacter, Escherichia, Haemophilus, Klebsiella, Legionella, Listeria, Morganella, Mycobacterium, Pasteurella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Streptococcus, Yersinia, adenoviry, viry hepatitid, herpesviry, chřipkové viry, parvoviry, rotaviry a další infekční agens jsou významnými původci nozokomiálních nákaz.
Jaké jsou společné požadavky na zdravotnická pracoviště, kde se s těmito činiteli pracuje: omezení přístupu na pracoviště, specifické dezinfekční postupy, kontrola vektorů (hmyzu a hlodavců), snadno omyvatelné povrchy nepropouštějící vodu, odpovídající zacházení s odpadem, vyčleněný pracovní oděv, dostatečné větrání, aby byla kontaminace vzduchu snížena na minimum.
I když se citované nařízení vlády na provozy prádelen nevztahuje, cítíme, že protiepidemické zásady při výskytu infekčních původců skupiny 2 a jejich multirezistentních kmenů dodržovat musíme na kterémkoli pracovišti.
Velmi významné jsou nové poznatky o biofilmech. Vedle známých legionel, které tvoří biofilmy v potrubních systémech a v klimatizacích, musíme počítat s tím, že řada bakteriálních druhů a kvasinek žije jak v planktonické podobě, tak především ve formě biofilmů. Biofilmy lze srovnat jejich přirozenou odolností s odolností mykobakterií. Povědomí o biofilmu proniká do odborné veřejnosti jen velmi pomalu. Mikrobiální buňky rostoucí v biofilmu se svými vlastnostmi zásadně liší od buněk planktonických. Běžná dávka dezinfekčního prostředku zničí 99 % bakterií v biofilmu, zbytek vytváří subpopulaci buněk k toxické látce méně citlivých. Bakterie v biofilmu jsou vždy odolnější než planktonické formy, někdy až o tři logaritmické řády (1000krát). Snížená citlivost mikroorganismů ve spojení se vznikem biofilmu může vést k vývoji rezistence mikroorganismů k dezinfekčním prostředkům. V současné době můžeme biofilmu předcházet dokonalým mechanickým čištěním a dezinfekcí. Biocidy podle účinku na bakterie v biofilmu můžeme seřadit od nejúčinnějšího k nejméně účinnému takto: kyselina peroxooctová, jodofory, biguanidin, chlor, amfotenzidy. Nejhorší výsledky vykazují kvartérní amoniové sloučeniny. Perspektivní je použití chelatonů s obsahem zinečnatých iontů, které zabrání adhezi a vzniku biofilmů např. u methicilin rezistentních Staphylococcus aureus i S. epidermidis.
Nelze podceňovat tvorbu biofilmu v prostředí, na plochách a površích, ve vrapových přípojkách praček apod.

Tabulka 1 ukazuje, jaká rizika představují kritická místa na zdravotnickém pracovišti.
V modifikované podobě jsou použitelná i v prádelnách zdravotnického prádla.

Pravděpodobnost rizika kontaminace byla získána analýzou prostředí 70 míst v prostředí 200 zařízení ve Velké Británii. Odhad rizika znamená riziko kontaminace z prostředí, nikoli riziko pro konkrétního pacienta. Tabulka ukazuje závislost dvou základních faktorů: frekvence výskytu velké kontaminace v prostředí a rizika přenosu. Bude-li prostředí vysoce kontaminováno, může být riziko křížové kontaminace trvalé a závažné nebo jen náhodné. Typickým rizikovým místem je umyvadlo. Slouží-li zároveň k mytí nástrojů nebo náčiní a k mytí rukou, stává se trvalým rizikem. Pokud je každodenně čištěno a dezinfikováno, významně se snižuje riziko při jeho použití.
Druhým principem je určení kontrolních bodů v procesu praní. Kontrolními body mohou být: 1. prací postupy, 2. textil, 3. voda, 4. technické vybavení, 5. skladová a transportní zařízení, 6. hygiena rukou.
V prádelnách najdeme i další kritická místa, která budou vyžadovat kontrolu.
Vraťme se k prvnímu bodu. Prací procesy musí zaručit dezinfekční účinek. Dezinfekční účinek pracího procesu pro nemocniční prádlo se testuje pomocí dvou standardních bioindikátorů: Enterococcus faecium ATCC 6057 a Staphylococcus aureus ATCC 6538. Cílem je zničení bakterií na nosičích bioindikátoru v denzitě 105. Kultivace probíhá po 48 hodin při 37 °C. V živném médiu nesmí bakterie po pracím procesu vykazovat růst (srovnání s kontrolními neexponovanými testy).

Pro mikrobiologickou kontrolu bodů 2, 4, 5, 6 může sloužit tabulka 2.
Nálezy koaguláza negativních Staphylococcus sp., Micrococcus sp. a Corynebacterium sp. svědčí o neprofesionální manipulaci s vypraným prádlem. Enterococcus sp. je indikátorem fekální kontaminace prádla po vyprání během jeho dalšího zpracování. Nálezy Bacillus sp., saprofytických gramnegativních tyčinek a nefermentujících gramnegativních tyčinek jsou dokladem neúčinné dezinfekce při praní nebo dezinfekce přepravních a dalších zařízení.
Mikrobiologický rozbor prací lázně musí prokázat, že v 500 ml poslední prací lázně nepřežívají žádné patogenní nebo podmíněně patogenní mikroby uvolněné z prádla. Nesmí být přítomny bakterie, které mají schopnost růstu ve formě biofilmu. Příkladem jsou Pseudomonas sp., Legionella sp. Připouští se výskyt mezofilních a psychrofilních bakterií.
Veškeré dezinfikovatelné povrchy strojního zařízení a manipulační plochy mohou mít přijatelnou kontaminaci <100 CFU/100 cm2.
Velmi důležité je zavedení průběžného monitorování prostředí prádelny v kontrolních bodech a interních auditů pověřenými vyškolenými pracovníky prádelny.
Není třeba zdůrazňovat princip č. 7 – vedení dokumentace. To je však princip platný v každém systému řízení jakosti.

***

Souhrn
Prádlo jako vehikulum mikroorganismů a významný faktor cest přenosu v procesu šíření nákaz by mělo v současnosti stát na předním místě zájmu personálu, managementu i kontrolních orgánů, a to i v souvislosti s častým výskytem multirezistentních kmenů bakterií, výskytem odolných sporulujících bakterií, virů hepatitid, virů vylučovaných stolicí a virů šířených v podobě aerosolu. Pozornost odborníků se v této souvislosti věnuje dezinfekci rukou a povrchové dezinfekci. Prádlo vyžaduje obdobnou pozornost. Aplikace systému RABC podle normy ČSN EN 14065 Textilie – Postupy praní textilií – Kontrolní systém biokontaminace umožňuje účinné řešení kvality praní a navazujících činností.

Klíčová slova: prádlo ve zdravotnictví, šíření nákaz, manipulace s prádlem, multirezistentní kmeny bakterií

SUMMARY

The personnel, management and control organs should consider that textiles can be a carrier of microorganisms and an important factor of transfer of infections, especially in association with frequent occurrence of multiresistant strains of bacteria, sporulated bacteria, hepatitis viruses, viruses in stool and viruses spread in aerosols. The professionals pay attention to hand and surfaces disinfection but they should pay the same attention to textiles as well. Application of the system RABC according to the norm CSN EN 14065 Textiles – Washing Procedures – Control system of biocontamination enables efficient algorithm of washing and subsequent activities. Key words: linen and clothes and hospital clothes, spread of infection, handling the linen, multiresistant strains of bacteria

Tabulka

Tabulka 1: Kategorie míst v prostředích spojených s rizikem kontaminace
a potřebou dekontaminace (podle Bloomfielda a Scotta, 1997)

Kategorie Příklady míst ve zdravotnictví
Rezervoár Vlhká (zvlhčovače, místa ventilátory, umyvadla)
Rezervoár/ vehikulum Mopy, jiné čisticí materiály
Ruce
a plochy manipulační Místa plochy, s nástroje, biologickým náčiní materiálem, kuchyňské
Jiná místa Plochy v prostředí, podlahy, závěsy

Pravděpodobnost Riziko přenosu
kontaminace (%) při kontaminaci
Vysoká 80–100 Občasné, náhodné
Střední 24–40 Trvalé
Střední 4–40 Trvalé
Nízké 3–40 Občasné, náhodné

Tabulka 2: Přípustné hodnoty kontrolních bodů podle RABC
pro zdravotnický textil

Kontrolní (kritické) body RABC
Vyžehlené a složené prádlo 9 z 10 otisků nesmí obsahovat patogenní a podmíněně patogenní mikroorganismy a více než 20 CFU/100 cm2 nepatogenních
Prací proces
Bakterie v kultivační v bioindikátorech půdě při 37 °C nesmí vykazovat po procesu růst praní

Vlhký textil <30 CFU/100 cm2 Odstředěná máchací voda prací voda, změkčená voda, <100 CFU/ml
Technické (pračky, třídicí vybavení a přepravní pásy) <100 CFU/100 cm2
Skladové/transportní police (prádelenské plochy kovových regály, polic, boční skládací vnitřní stěny <100 CFU/100 cm2 transportních vozíků)
Ruce (pracovních pracovník při ploch třídění žehlicích a u přepravního
a skládacích pásu, zařízení) <100 CFU/100 cm2

Foto autor| Foto: archiv redakce

O autorovi| RNDr. Erich Pazdziora, CSc. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, předseda Certifikační komise Asociace prádelen a čistíren ČR (erich.pazdziora@zuova.cz)