Chyby nelze eliminovat, pouze omezovat

19.04.2010

V červnu loňského roku bylo schváleno doporučení Rady EU, týkající se zajištění bezpečí pacientů v členských státech. Toto doporučení vychází z dříve provedených studií epidemiologie rizik při poskytování zdravotní péče – zejména mediálně průlomovou byla zpráva Institute of Medicine v USA z roku 1999 „Chybovat je lidské“, která zobecnila výskyt závažných pochybení vedoucích k úmrtí pacienta nebo ztrátě funkce či orgánu na cca 3,5 % hospitalizací.

V následujících letech proběhla řada studií i v Evropě a jejich závěry jasně uvádějí, že 7 až 11 % hospitalizovaných pacientů je poškozeno pobytem v nemocnici, respektive procesy s ním spojenými. Tyto závěry jsou natolik znepokojivé, že se prevence rizik při poskytování zdravotní péče již od konce minulého století v rozvinutých státech postupně stává nedílnou součástí systémů řízení kvality.

Všechno dobře dopadne?
Ne vždy!

V roce 2004 vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) iniciativu „Světová aliance pro bezpečí pacientů“, která je cenným informačním i edukačním zdrojem pro jednotlivé státy i zdravotnická zařízení při zavádění nástrojů k minimalizaci rizik.
Zatímco jiné oblasti lidské činnosti (např. řízení letového provozu, letecká doprava, kontrola jaderných elektráren), kde lidské pochybení může vést k velkému neštěstí, vycházejí z toho, že člověk může dělat chyby a dělá je, a tudíž se snaží nastavit procesy tak, aby se rizika minimalizovala, ve zdravotnictví máme v tomto ohledu velké rezervy. Navzdory existujícím studiím se spíše řídíme principem, že všechno dobře dopadne, namísto toho, abychom se řídili zásadou bezpečnější pro nás i pro pacienty, že může-li se něco pokazit, tak se to pokazí. Navíc zejména managementy zdravotnických zařízení při výskytu nějakého poškození pacientů mívají tendenci problém svádět na „izolované selhání lidského faktoru“ s tím, že „systémy jsou nastaveny správně“.
Přitom většina pochybení, ke kterým při poskytování zdravotní péče dochází, má charakter tzv. latentních chyb způsobených nesprávně nastavenými systémy. Pokud např. není ve zdravotnickém zařízení jasně stanoveno, za jak dlouho po zavolání má přijít konziliář vyšetřit pacienta, pak je jakákoli lhůta „správná“, a vzniká tím potenciální riziko poškození pacienta vinou pozdě poskytnuté péče. Chyba ale není na straně pozdě přišedšího konziliáře, nýbrž na straně managementu zařízení, který proces zajišťování konziliární péče nestanovil. Podobná rizika vznikají nedostatečnou či absentující úpravou procesů předepisování a podávání léčiv, monitoringu pacientů po výkonech, rozsahu a frekvence vyšetření pacientů, dodržování zásad nemocniční hygieny a mnoha dalších. Systém poskytování zdravotní péče – zejména té akutní – je nesmírně složitý. Z toho vyplývá i mnoho příležitostí pro rizika, z nichž ne všechna jsou předem identifikovatelná.

Standardizace nástrojem redukce pochybení

Prvním krokem k minimalizaci rizik ve zdravotnictví je tedy přijetí faktu, že poskytování zdravotní péče je vysoce riziková činnost, protože zdravotníci (tak jako všichni ostatní lidé) chyby dělají a dělat budou a že tato rizika nelze v žádném zařízení na světě eliminovat – jejich výskyt lze pouze redukovat.
Zatímco o výskytu rizik při poskytování akutní nemocniční péče se mluví a píše poměrně hodně, relativně menší pozornost se věnuje oblasti péče následné a dlouhodobé. Přitom vzhledem ke stárnutí populace je zřejmé, že zejména v budoucnu bude převaha péče poskytována právě těmito dvěma formami. Stejně jako v oblasti akutní péče, i zde je efektivním nástrojem ke snížení rizika zavedení standardizace klinických i neklinických procesů.
Spojená akreditační komise, o. p. s., vydala v závěru loňského roku první verzi Národních akreditačních standardů pro zdravotnická zařízení následné a dlouhodobé péče, které jsou účinné od ledna 2010. Mají podobnou strukturu jako standardy nemocniční – jejich požadavky jsou přizpůsobeny zařízením neakutní péče, zejména léčebnám, včetně těch psychiatrických. Standardy vycházejí z procesního řízení, velkou pozornost věnují kontinuitě poskytované péče a právům dlouhodobě nemocných pacientů. V oblasti řízení kvality a bezpečí vyžadují mj. nastavení systému hlášení nežádoucích událostí a systematickou analýzu jejich příčin.
Standardy pro následnou a dlouhodobou péči se rovněž detailně zabývají oblastmi rizik, typickými pro tento segment poskytovatelů – riziky pádů, sebepoškození, zajištění univerzální péče apod.
V novém seriálu ZN se budeme podrobněji věnovat aplikaci jednotlivých kapitol národních akreditačních standardů.

O autorovi| MUDr. David Marx, Ph. D., MUDr. František Vlček, Spojená akreditační komise ČR