4. Kongres primární péče 26.– 27. 2. 2010, Top hotel Praha

24.05.2010

Vážené a milé kolegyně, ústředním tématem tohoto čísla je vysvětlení pojmu kvalita ve zdravotnictví, ověřování jakosti zdravotní péče, problematika tvorby standardů a vytváření bezpečného prostředí v primární zdravotní péči. „Kvalita“ (jakost) jsou slova skloňována v mnoha pádech. Ale víme co znamenají? Víme, jak vnímá kvalitu zdravotník, jak ji vnímá pacient, jak ji vnímá plátce zdravotní péče?
Při definici kvality (v odborné literatuře najdete samozřejmě mnoho vysvětlení) je však třeba nezapomínat i na subjektivní složku vnímání kvality – tj. vlastní prožitek (dimenzi), která je jedinečná pro každého z nás. A to je, dle mého názoru, klíčovým problémem při objektivizaci a hodnocení kvality poskytované zdravotní péče. Druhá dimenze kvality – objektivní složka představuje objektivní sledování určitých, přesně nastavených a dohodnutých kritérií.
Ve všech definicích však najdeme jednu společnou věc - pacienta a jeho požadavek na kvalitní službu. Tyto dva pojmy jsou hlavním hodnotitelem kvality. Mezi další činitele ovlivňující kvalitu zdravotních služeb patří faktory demografické, sociální, biologické, ale i stupeň vyspělosti společnosti (nároky na kvalitu poskytovaných zdravotních služeb), dále zdravotní politika státu (zákony, nařízení, vyhlášky) a v neposlední řadě i plátci zdravotní péče (zdravotní pojišťovny). Rozhodující roli mají subjekty poskytující zdravotní služby v první lini a to praktičtí lékaři, ambulantní specialisté a samozřejmě sestry, které mnohdy vstupují do komunikačního procesu s pacientem jako první. Zvyšují se požadavky na kontinuální vzdělávání zdravotních pracovníků společně s nároky na stále vyšší kvalitu poskytované zdravotní péče, neboť i v ambulantních zařízeních dochází k omylům a pochybením, která mohou ohrozit zdraví i život pacientů. K předcházení pochybením, která by mohla vzniknout ze subjektivistického přístupu těchto poskytovatelů zdravotních služeb je nezbytné požadavky na zdravotní péči standardizovat.
V úvodu svého sdělení se zabývám popisem ošetřovatelských standardů v obecné rovině – především pro sjednocení a vysvětlení pojmosloví. Druhou část tvoří materiál p. doc. MUDr. B. Seiferta, Ph. D., který je veřejně dostupný na web. stránkách MZ ČR. Domnívám se, že k zavedení standardů a příkladů dobré praxe v ordinacích praktických lékařů může být tento materiál použit jako vhodný nástroj a návod k hodnocení kvality ordinací praktických lékařů včetně zvýšení bezpečí pacientů od p. doc. MUDr. Bohumila Seiferta, Ph. D. a spoluřešitelů projektu (viz následující text).
Budoucí úzkou spolupráci na implementaci standardů kvality poskytované zdravotní péče v ordinacích praktických lékařů Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti považuji za významnou a zároveň odborně neoddělitelnou od standardů České asociace sester (sekce sester pracujících v primární péči). Je však nutný proaktivní přístup každé z nás a ochota se na tvorbě standardů, které by byly součástí komplexní péče o pacienta v primární péči, podílet.
Pokud se i Vy chcete tohoto procesu aktivně účastnit, kontaktujte mne, nejlépe prostřednictvím e-mailové korespondence: alice.strnadova@ftn.cz. Každý názor, podnět a především chuť spolupodílet se na rozvoji oboru, je vítaným kreditem. Věnujte pozornost i vzdělávacím akcím, které jsou součástí vzdělávání. Zajímavé jsou především Konference o kvalitě ošetřovatelské péče v praxi.

Standardy ošetřovatelské péče (Avedis Donabedián)

Standardy jsou neoddělitelnou součástí systému řízení kvality. Jsou prostředkem k neustálému zvyšování kvality ošetřovatelské péče, k realizaci auditů. Pokud nehodláme péči zlepšit, nebudeme sledovat dodržování standardů či realizovat nápravná opatření vzešlá z auditů, pak je tvorba standardů zbytečná.
Ošetřovatelské standardy a jejich historie sahají až do období krymské války (1853–1856), kdy Florence Nightingalová sestavila první standardy zaměřené na ošetřovatelský proces a stanovila první indikátory kvality péče. V 50. letech minulého století se pokusila skupina amerických lékařů iniciovaná chirurgy, kteří si uvědomovali nutnost zachovávání určitých pravidel při radikálním zásahu do integrity pacienta, sestavit jakousi standardizovanou péči. Tak začaly vznikat první standardy péče a byl tím položen základ k procesu, který nazýváme akreditací. V oblasti řízení kvality jsou standardy považovány za základ zdravotnické praxe. První standardy vznikaly v USA v 70. letech jako odezva zdravotníků na vyhlášení první Charty práv pacientů. Každá země a každé zdravotnické zařízení vychází při vytváření standardů z vlastních podmínek. Pacienti vyžadují kvalitní péči. Proto zapotřebí kvalitní péči poskytovat. Kvalitní ošetřovatelská péče není podmíněna vysokými finančními náklady.
Slavný americký univerzitní profesor veřejného zdravotnictví Avedis Donabedián, který žil v letech 1919 až 2000, stanovil rámec (model) pro měření kvality a zlepšení zdravotní péče na celém světě. Jeho schéma se skládá ze 3 částí: struktury, procesu a výsledku. Donabedián definuje kvalitu zdravotní péče jako „takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“.

Standard neboli norma

Standardy zdravotní péče jsou odborníky popsané závazné normy. Umožňují objektivní hodnocení poskytované péče. Zajišťují pacientům bezpečí a chrání sestry před neoprávněným postihem. Slouží jako akreditační nástroj k posuzování úrovně péče nemocnic a zdravotnických zařízení. Stejně tak jako jiné aktivity zabývající se kvalitou péče nikdy nesmí být využívány k represím, ale pouze k podpoře vlastního zlepšování. Formy zpracování standardů jsou různé, neexistuje žádný nadnárodní formální předpis, který by bylo možné převzít. Standardy se prezentují ve formě volného textu. Standard má vždy obsahovat parametry, které jsou měřitelné a hodnotitelné.

Typy standardů

•strukturální – organizace a regulace ošetřovatelské praxe a služeb, vybavení (prostory, pomůcky) a předpoklady pracovníků k výkonu péče, •procesuální – standardy ošetřovatelských postupů buď při výkonech anebo v rámci ošetřovatelského procesu, •výsledkové – hodnocení kvality.

Komise a organizace vydávající standardy

•národní standardy SAK (Spojená akreditační komise ČR) •mezinárodní standardy ISO (International Organization for Standardization – Mezinárodní organizace pro standardizaci) •mezinárodní standardy JCAHO (Joint Commission on Acreditacion of Healthcare – Společná komise pro akreditace zdravotnických zařízení).

Metodika tvorby standardů

Každý standard musí mít název, pořadové číslo, označení, o jaký typ standardu jde (např. procesuální). Musí být uvedena jeho platnost, oblast působení (kde je používán), pro koho je určen, místo použití (na jakých odděleních) a kdo jej sestavil. Standardy mohou obsahovat přílohy, např. kritéria k provedení auditu, ošetřovatelský cíl.
Každé kritérium požadované normy musí mít svůj kód, například: Kritérium struktury: S 1 Pracovníci; S 2 Prostředí; S 3 Pomůcky; S 4 Dokumentace. Kritérium procesu (jaký je postup pro splnění cíle): P 1 Sestra vysvětlí pacientovi…; P 2 Sestra zabezpečí polohu…; P 3 Sestra si před výkonem…; P 4 Sestra zaznamená do ošetřovatelské dokumentace… Kritérium výsledku (hodnocení, zda byly uspokojeny potřeby pacienta): V 1 Pacient je informovaný…; V 2 Pacient spolupracuje…; V 3 Pacient pozná projevy alergické reakce…; V 4 Pacient má aplikovanou…; V 5 Pacient má zaznamenané v…

Ošetřovatelský audit

Neodmyslitelnou součástí každého standardu je ošetřovatelský audit, který obsahuje metodu monitorování jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku. Auditem rozumíme revizi, kontrolu, prověřování. Je to systematický, nezávislý a dokumentovaný proces pro získání důkazů o provádění správných činností správným způsobem. Je součástí standardu a systematicky hodnotí ošetřovatelskou péči. Zjišťuje rozdíl mezi skutečností a standardem. Posuzuje se, zda je standard stále platný, aktuální a zda není třeba provést změny. Ošetřovatelský audit obsahuje vyhodnocení splnění standardu, název oddělení, jména auditorů, datum a metody, které byly používány (otázky, pozorování, dotazování).
Audit může být interní nebo externí. Interní audit je vykonáván interními – vnitřními – auditory a slouží k udržení kvality zdravotnického zařízení a k následnému udělení akreditace. Externí audit je vykonáván odbornou certifikační komisí. Komise provádí audit na základě akreditovaných (schválených) standardů. Audity mohou být plánované nebo neplánované.

Závěr

Kompetentní orgány Evropské unie kladou důraz na zdůraznění společenského významu a postavení sester a porodních asistentek v systémech zdravotní péče členských států. Zároveň kladou velký důraz na samostatnost a autonomii jejich rozhodování a jejich vlastní zodpovědnost za následky přijatých rozhodnutí. V České republice bylo na Ministerstvu zdravotnictví ČR vypsáno několik výzkumných úkolů na řešení kvality ošetřovatelské péče.

Literatura: 1) Gladkij, I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003. 380 s.
2) Madar, J. a kol.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha, Grada Publishing 2004. 248s.
4) Škrla, P., Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha, Advent – Orion 2003.
5) 477 s. Uznesenie vlády SR č. 900/2003 z 24. septembra 2003, ktorým bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2004–2008.

Pro sestry pracující v primární péči: Česká asociace sester nezůstává stát v pozadí. Vydala např. metodiku pro vypracování standardů ošetřovatelské péče, mnoho doporučených postupů pod záštitou jednotlivých odborných sekcí a také standardy z oblasti prevence pádů pacientů, sledování dekubitů jako indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče a další.
Standardy ošetřovatelské péče a doporučené postupy pro sestry v primární péči zatím zůstávají nezpracovány a záleží jen na nás, jak se k této výzvě postavíme. Stejně tak otázka Projektu Sestra – nositelka výkonů, která byla zahájena v roce 2009, je věcí naší aktivní účasti v odborných skupinách a dohadovacích řízeních. Bohužel, a to pro nás všechny, se dosud nenašel žádný zájemce z našich řad - sester pracujících v primární péči, který by se chtěl touto jistě zajímavou problematikou zabývat a aktivně se jí věnovat. Zatím je čas vše napravit, ale brzy může toto přechodné období skončit a my budeme pouze opět jen “přihlížet“ na aktivnější skupiny z jiných odborných sekcí.
V obou projektech spatřuji velkou výzvu pro nás, sestry, ale jde o týmovou práci a zatím, mimo několika nadšenkyň, se produktivní tým nepodařilo vytvořit.
Pokud se cítíte osloveny, zajímá Vás uvedená problematika, máte chuť něco změnit, kontaktujte mne a pojďme pracovat. Samotná slova, stížnosti na nedostatky sytému, na Českou asociaci sester, opakující se polemiky o postavení sester ve společnosti, atd., nic neřeší. Je třeba, abychom každá z nás začala sama od sebe, byť drobnou iniciativou a společnými silami můžeme dokázat mnohé!!!

O autorovi| Mgr. Alice Strnadová, MBA, předsedkyně sekce primárních sester ČA alice.strnadova@ftn.cz Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou Praha 1. LF UK, Praha