Aplikace v psychiatrických ústavech

31.05.2010

Národní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení následné a dlouhodobé péče (3)
 

Nemocnice je místo, jehož rizikovost si nezadá s minovým polem. Poskytujeme v ní zdravotní péči, čímž pacientům sice pomáháme, ale vytváříme také nová nebezpečí, jež by bez naší snahy léčit nenastala. Nežádoucí účinky našich dobře míněných aktivit mohou být tragické, což věděl už Ignác Semmelweis. Rizika stoupají s komplexností systému. Čím větší zařízení, čím složitější a anonymnější poměry, tím snazší cesta k maléru. To vyžaduje kvalitní organizaci a její neustálé prověřování.

Akreditace kvality a bezpečí neřeší medicínský aspekt péče. To je starost fakult a odborných společností. Avšak co naplat, je-li proveden špičkový intervenční výkon nesprávnému pacientovi, dojde-li k záměně léků, nozokomiální infekci, je-li léčba deliria zmařena zbytečným pádem a zlomenou kyčlí. K čemu šikovný chirurg, když se rána nehojí kvůli přehlédnuté malnutrici, když vázne komunikace s konziliářem, rehabilitačním pracovníkem či dalším pracovištěm.
V akreditovaném zařízení je riziko takových chyb a nedorozumění, ohrožujících pacienta a prodražujících péči, minimalizováno. Nepracuje se podle tradic, jejichž vznik a původní racionalitu už nikdo nepamatuje. Neuplatní se lidová tvořivost ani předpoklady považované za samozřejmé, dokud ovšem nepřijde někdo, kdo je špatně pochopí. Poskytování zdravotní péče je standardizováno, tj. explicitně popsáno, a z dokumentace lze jeho průběh vždy plně rekonstruovat. Hraje se podle jasných pravidel. Od způsobu, jak správně odebrat krev z žíly, až po kontroly dieselagregátu, od pravidel zápisů do dekursu až po zacházení s odpadem, od manipulace s léky až po identifikaci pacientů i personálu.
Většina toho, co akreditace vyžaduje, je dána legislativně. Někdy nastává překvapení, co všechno se do té doby nedodržovalo, případně ani neznalo. „Generální úklid“ ve zdravotnickém zařízení podle psaných pravidel a jejich vytvoření v celé provázanosti není snadné. Je to práce na několik let.
Stále více zařízení má zájem o nezávislý certifikát kvality i přes nepřízeň části politické reprezentace, která se domnívá, že adekvátní certifikace je výlučně zdeúředně státní, jakož i přes nechuť ČLK, která se v té věci cítí jediná kompetentní. Kouzlo akreditace je právě v nezávislosti specializovaného subjektu a v dobrovolnosti. Dobrovolníci mají totiž vždy hlubší motivaci než odvedenci. A síla motivace je v celém procesu rozhodující. Nabízí se otázka, kde je ten třetí pilíř, aby rodící se systém kvality zůstal stabilní. Doufáme, že ho časem najdeme v platbách zdravotních pojišťoven, které nemohou dlouhodobě ignorovat existenci rostoucí skupiny zařízení, jež jsou průkazně kvalitnější. Kvalita péče se táhne rétorikou pojišťoven jako červená nit už roky. Zde je tedy jejich Rhodos, zde ať skáčou, nebo ať mlčí.

Nová verze reflektuje specifika péče

Standardy Spojené akreditační komise ČR nespadly z nebe a nejsou svévolným českým výmyslem. Nacházejí svou předlohu v pravidlech obvyklých ve vyspělých zemích a mají rámcový charakter, čímž poskytují prostor pro adaptaci na konkrétní podmínky. Zpočátku byly zaměřeny na nemocnice, o akreditaci však projevily zájem další ústavy, mezi nimi i psychiatrické léčebny. Zde se ukázalo, že je třeba některé standardy pozměnit, aby vyhovovaly také těmto zařízením. Nejde ani zdaleka o změkčení norem, ale kvalitativní přizpůsobení jinému profilu pacientů a nárokům jiného typu poskytované péče.
Specifickým případem jsou právě psychiatrické léčebny. Některé již získaly akreditaci, a tak je možno shrnout první zkušenosti. Především lze říci, že recentně vytvořená varianta standardů SAK ČR pro následnou péči obstála. Čerstvá zkušenost z aplikace na psychiatrickou léčebnu ukazuje odlišnosti, s nimiž je třeba se vyrovnat, a zůstat přitom v mezích standardů.
Hlavní specifika jsou následující. Dlouhodobost péče vyžaduje civilnější a volnější pobytové podmínky, než jaké na pár dnů pobytu zajišťuje strohé a sterilní prostředí nemocnice. Dlouhodobost pobytu je současně epidemiologicky závažnou skutečností, zvláště při problémech s osobní hygienou u části nemocných. Obtížné a méně validní je získávání informací od nemocných, snížená je jejich schopnost podané informace retinovat a řídit jimi své chování - týká se to užívání léků, dodržování režimu, extrémem je pak problém spolupráce při požární evakuaci.
Je nezbytné velmi opatrné právní balancování související s omezením nemocných a jejich způsobilostí k rozhodování. Proti sobě stojí rizika útěků a snaha o maximální otevřenost, vstřícnost i civilnost léčeben. Riziko auto- a heteroagrese znamená vyvažovat nutnost dohledu proti co největší volnosti pohybu včetně např. potřeb ergoterapie či hiporehabilitace. Nároky na ochranu dat pacientů a povinnou mlčenlivost jsou srovnatelné snad jedině s venerologií a potratovou klinikou.
A „last but not least“: čelíme problému péče o zaměstnance, u nichž je riziko vyhoření srovnatelné s oddělením ARO či LDN, čili s oběma protipóly řetězce zdravotní péče. Oficiální uznání kvality jejich práce je proto neocenitelnou devízou.

Seriál o národních akreditačních standardech
SAK ČR
 

Kvalita péče v EU * viz ZN č. 11/2010
Akreditace rehabilitačních zařízení * viz ZN č. 14/2010
Akreditace psychiatrických zařízení I
Akreditace psychiatrických zařízení II * připravujeme
Akreditace hospicových zařízení * připravujeme
Akreditace LDN a geriatrických zařízení I * připravujeme
Akreditace LDN a geriatrických zařízení II * připravujeme
Akreditace odborných léčebných ústavů * připravujeme
Akreditace z pohledu zdravotních pojišťoven a MZ ČR * připravujeme

Foto autor| Ilustrační foto: Profimedia

O autorovi| MUDr. Milan Novák, manažer pro kvalitu, vědu a vzdělávání Psychiatrické léčebny Kosmonosy