VI. mezinárodní kongres prevence nozokomiálních nákaz

07.06.2010

Více než 50 přednášek odborníků z pěti zemí měli možnost vyslechnout účastníci VI. mezinárodního kongresu prevence nozokomiálních nákaz, jenž se konal koncem května v Brně pod záštitou ministryně zdravotnictví ČR Dany Juráskové a hlavních hygieniků České a Slovenské republiky.

Tato největší odborná akce svého druhu na území České a Slovenské republiky je určená především klinickým lékařům, sestrám a dalším zaměstnancům ústavních i ambulantních zdravotnických zařízení bez ohledu na specializaci. Kongresu se však tradičně účastní i odborníci na preventivní medicínu a zástupci akademických pracovišť i soukromých společností podílejících se na vývoji v této oblasti medicíny. Letošními pořadateli byly česká Společnost prevence nozokomiálních nákaz a slovenská Spoločnosť prevencie nozokomiálnych nákaz ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Ostrava a Společností pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP.
Hlavní přednáškové sekce se zabývaly ekonomickou evaluací a surveillance nozokomiálních nákaz, infekčními nemocemi s potenciálem nozokomiálního a profesionálního přenosu, izolací, bariérovou ošetřovací technikou, problematikou jednorázových pomůcek, vakcinací, komunální hygienou, provozem operačních sálů, dezinfekcí a sterilizací či problematikou MRSA v ústavech sociální péče. Zvláštní pozornost byla věnována infekcím krevního řečiště.

Riziková pracoviště a moderní technologie

Přednášející se zabývali situací na rizikových pracovištích, např. na oddělení patologických novorozenců (MUDr. Jitka Svobodová, Ph. D. – FN Ostrava, Mgr. Simona Kelčíková, Ph. D. – Jesseniova LF UK Martin, doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph. D. – Společnost prevence nozokomiálních nákaz, SPNN), prostředím a pacienty infekčních klinik (prof. MUDr. Petr Husa, CSc. – LF MU a FN Brno, MUDr. Petr Širůček – FN Ostrava) a rezistentními nozokomiálními patogeny v nemocnicích, zařízeních sociální péče a gerontologických centrech. Posledně uvedená problematika se objevila například ve vystoupeních prof. MUDr. Milana Koláře, Ph. D., (LF UP a FN Olomouc), MUDr. Heleny Šrámové, CSc., (Ministerstvo zdravotnictví ČR), MUDr. Jaromíry Kratochvílové (FN u sv. Anny Brno), RNDr. Renaty Podstatové (FN Ostrava) či Renaty Pokorné (SPNN, Spojená akreditační komise ČR). Prezentovány byly i moderní technologie a zdravotnické pomůcky, např. stříbrem impregnované intravaskulární katétry, chlorhexidinové houby na krytí zavedených katétrů, bezjehlové infuzní systémy a přípojky, antibakteriální šicí materiál, incizní a jiné krycí fólie. Zmíněn byl také přínos uzavřených systémů pro prevenci nozokomiálních nákaz (Walter Zingg, Dariusz Szawlowski). Tak jako každý rok vyvolalo diskusi i odborné sympozium docenta Rastislava Maďara „Vakcinace – aktuální otázky a odpovědi“.

Hodnocení výskytu nozokomiálních nákaz

Se zajímavou přednáškou vystoupil dr. Victor Daniel Rosenthal z Argentiny, zakladatel a předseda International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC), což je neziskové mezinárodní výzkumné centrum se zaměřením na infekce ve spojitosti se zdravotní péčí. Jeho systém hodnocení výskytu nozokomiálních nákaz (NN) vychází z předpokladu, že při srovnávání jejich výskytu je používání procent jako jednotky zkreslující. Jako příklad uvedl počty případů NN na traumatologických jednotkách intenzivní péče (JIP), které patří v této souvislosti k nejrizikovějším, a JIP koronárních, jež jsou z hlediska NN rizikové méně. Uvedl, že pokud máme 100 pacientů na JIP traumatologické a 100 na koronární a infekcí krevního řečiště je 10, můžeme soudit, že obě jednotky mají stejné procento výskytu infekcí krevního řečiště, tzn. 10 procent. Procenta ukazují stejné množství výskytu, ale rizika na obou jednotkách stejná nejsou, protože ani délka pobytu na JIP není stejná.
Dalším důkazem, že procenta neodrážejí reálnou situaci, je užití frekvence zavedení centrálního venózního katétru jako ukazatele pro porovnávání. „Máme-li 100 pacientů, kteří jsou na traumatologické JIP hospitalizovaní v průměru 10 dní, dostaneme 1000 lůžkodnů. Stejný počet, tedy 100 pacientů, je na kardiologické JIP hospitalizován v průměru 2 dny, takže dostaneme jen 200 lůžkodnů. Prevalence 10 procent, tedy 10 pacientů ze 100 zmíněných, pak vyjadřuje úplně odlišné hodnoty – 100 versus 20 lůžkodnů. Centrální venózní katetrizace je na různých typech JIP také rozdílná. Například na traumatologické JIP dosahuje 50 procent oproti 30 procentům na kardiologické JIP. Počet katétrodnů je tedy při 100 pacientech 500 na traumatologické JIP oproti 60 na kardiologické JIP. Prevalence 10 procent pak vyjadřuje opět úplně odlišné hodnoty – 50 versus 6 katétrodnů. Pokud se ale podíváme na prevalenci v procentech, je to vždy 10 pacientů ze 100 na obou odděleních. Míra rizika je však velmi různá. Počet užití centrální venózní katetrizace a počet lůžkodnů jsou proto velmi důležitými ukazateli,“ vysvětlil doktor Rosenthal.

Katétrodny vytlačují procenta

Při své práci dr. Rosenthal užil studie dr. Dennise G. Makkiho, který patří k nejcitovanějším lékařům na světě, pokud jde o publikace na téma prevence nozokomiálních nákaz. Doktor Makki ve své prospektivní studii dokázal, že pro analýzy tohoto typu nejsou procenta jako ukazatel vhodná, a užívá hodnocení podle výskytu infekce krevního řečiště na 1000 katétrodnů. Metodologie byla poprvé publikována v USA a dnes ji používá řada zemí v Evropě. Tento systém, tedy přepočet na 1000 katétrů, doktor Rosenthal zavedl v Argentině.
Organizace INICC spolupracuje se zdravotnickými zařízeními celkem z 36 zemí – 13 z Latinské Ameriky, 13 z Asie, 7 evropskými a 3 africkými. Dnes má kolem 6 tisíc spolupracovníků a usiluje o vytvoření globální sítě s cílem společně pracovat na definici surveillance v případě NN za účelem snížení mortality v důsledku těchto infekcí i bakteriálních rezistencí a eliminace zbytečných finančních nákladů na léčbu.

Co ukázala studie mytí rukou

Doktor Rosenthal rovněž přítomným představil webové stránky organizace a vysvětlil, jaké informace na nich lze najít. Stránky jsou ve španělštině, angličtině, portugalštině a čínštině. Do spolupráce se po zaslání žádosti může zapojit kterékoli zdravotnické zařízení na světě. Při navázání spolupráce nemocnice obdrží formuláře a návod jak je vyplnit. INICC také zašle zařízení analýzu výskytu NN s daty, jež jsou prezentována v procentech a lůžkodnech, (pokračování na straně 16) (pokračování ze strany 14) u infekcí krevního řečiště a močových cest v katétrodnech a u ventilátorové pneumonie s ukazatelem přepočtu na 1000 ventilátorových dnů. Při spolupráci platí zásada, že nemocniční data jsou důvěrná a INICC je může publikovat jen se souhlasem zdravotnického zařízení. Ze všech kooperujících zemí požádalo o publikaci svých dat jenom 8, zbytek svá data zveřejňuje společně a v součtu, tedy nikdo neví, kolik NN k jednotlivým zemím patří. Victor Daniel Rosenthal vyzval zástupce českých a slovenských nemocnic k aktivnímu zapojení se do sítě INICC (www.inicc.org) a na závěr svého vystoupení kromě jiného zmínil i výsledky studie srovnávající četnost mytí rukou zdravotníků rozdělených na muže a ženy a na lékaře a ostatní zdravotnický personál. Studie, která trvala 11 let a monitorovala 77 JIP ve 34 městech 14 zemí, obsahovala celkem 88 661 příležitostí k mytí rukou. Výsledky mimo jiné ukázaly, že ženy využily více příležitostí k mytí rukou než muži a ošetřovatelský personál využil více možností než lékaři.

Pneumonie – její typy a původci

„Pneumonie lze definovat jako akutní zánětlivé onemocnění způsobené mikroorganismy a postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium,“ řekla v úvodu svého sdělení „Ekonomická evaluace nozokomiálních nákaz, pneumonie jako NN“ MUDr. Eva Šťastná z mikrobiologického oddělení Nemocnice Přerov.
Komunitní a nozokomiální pneumonie mají rozdílnou epidemiologii a etiologii, u nozokomiálních pneumonií je složitější diagnostika. Jejich průběh je mnohdy závažnější a léčba obtížnější a nákladnější, protože původci bývají rezistentní na řadu antibiotik. Také prognóza je méně příznivá a mortalita vyšší. Nejčastějšími původci typických pneumonií jsou pneumokoky, hemofily, stafylokoky, enterobakterie nebo legionely. Původci atypické pneumonie bývají zpravidla viry, řidčeji Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a další chlamydie. Nozokomiální pneumonie jsou druhou nejfrekventovanější NN celkově (postihují až 20 % pacientů s NN) a představují nejčastější příčinu úmrtí na nozokomiální nákazu – až 35 %. Jsou závažné z klinického, epidemiologického i ekonomického hlediska a jsou nejobvyklejší nozokomiální nákazou na JIP.

MRSA – v ČR 25–50% výskyt

MUDr. Helena Šrámová, CSc., z Ministerstva zdravotnictví ČR v přednášce shrnula výskyt MRSA v roce 2008. Portugalsko a Malta udávají výskyt vyšší než 50 %, severské země (Dánsko, Norsko, Finsko) nižší než 3 %, nejmenší (0,7 %) je v Nizozemsku a ve Švédsku. Ve Velké Británii, Belgii a Francii došlo v roce 2008 k poklesu, Česká republika udává 10–25% výskyt.
MRSA je vážným medicínským problémem, který ohrožuje pacienta na životě vzniklou sepsí, infekcí v chirurgických ranách či pneumonií. Nejčastěji je MRSA celosvětově zaznamenávána v nemocničních zařízeních, proto je označována za nozokomiální. Zpravidla se vyskytuje u pacientů, kteří byli podrobeni invazivním lékařským procedurám, u osob s oslabeným imunitním systémem, léčených v nemocnicích nebo v dialyzačních centrech či hospitalizovaných v sociálních zařízeních s následnou péčí.
Ústavní hygienička FN Motol MUDr. Vilma Benešová uvedla, že nozokomiální nákazy představují i v České republice závažný zdravotnický problém – epidemiologický, terapeutický a ekonomický. Z pohledu poskytovatele zdravotní péče zvyšují morbiditu a mortalitu, zvyšují náklady na zdravotní péči, prodlužují dobu léčení a hospitalizace. Z hlediska pacienta představují zdravotní a psychosociální problém. Medicínskými faktory, které ovlivňují nárůst NN, jsou především stárnutí populace vyžadující péči, zvyšující se počet imunokompromitovaných v populaci, stálý rozvoj vyšetřovacích, terapeutických postupů a technologií a antibiotická terapie a s ní spojená rezistence na ATB.
MUDr. Benešová rovněž zmínila, že v roce 2009 Evropský parlament přijal doporučení týkající se důrazu kladeného na bezpečí pacienta v systémech zdravotní péče. Studie Evropské komise ukázala, že ve světě trpí nežádoucími účinky léčby 8 až 12 % pacientů, tedy 6,7 až 15 milionů lidí. Jedná se o infekce, které způsobí 37 tisíc úmrtí ročně, o příhody související se způsobem léčby a komplikace během chirurgického zákroku nebo po něm. Dále doktorka Benešová pomocí mapy představila výskyt MRSA v ČR ve srovnání se světem. U nás se pohybujeme mezi 25 a 50 %.

Prevence uroinfekcí při katetrizaci

Na téma prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře hovořila MUDr. Dana Hedlová, nemocniční epidemioložka z oddělení nemocniční hygieny a bezpečnosti ochrany zdraví při práci ÚVN Praha. Uvedla, že infekce močového systému jsou nejčastějším typem infekcí spojených se zdravotní péčí. Představují více než 30 % infekcí při akutní péči. Prakticky všechny nemocniční infekce močových cest vznikají v souvislosti s výkony na močovém traktu. Jsou spojeny s vyšší morbiditou i mortalitou, vyššími náklady na léčbu a prodloužením hospitalizace. Navíc výskyt bakterie obvykle vede k nevhodnému, nadbytečnému použití antimikrobiální léčby. Drenážní systémy jsou často rezervoárem MDR bakterií.

Předcházení rotavirovým infekcím

MUDr. Petr Širůček z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava referoval na téma „Nozokomiální virové gastroenteritidy a nová data“. Zdůvodnil, proč je třeba vyšetřit stolici pacienta i virologicky. Zmínil údaj publikovaný v časopise Vakcinologie, že každý měsíc je v ČR zaznamenáno jedno úmrtí na rotavirózu. Při podezření na virovou gastroenteritidu je třeba vyšetřit pacienty všech věkových kategoií, odebrat 1 ml stolice jakékoli kvality a vzorek odeslat na virologii. U virových gastroenteritid je podle doktora Širůčka zjišťována přítomnost rotavirů, norovirů, adenovirů a astrovirů, přičemž detekce jednoho typu viru stojí zhruba 500 korun. Uvedená fakta autor sdělení demonstroval na zajímavých kazuistikách. Hovořil také o proočkovanosti proti rotavirům v některých státech Evropy v roce 2008. Finsko, Švédsko, Německo a Rakousko mají proočkovanost nad 50 % populace, Slovinsko 30 %, Polsko 20 %, Maďarsko a Slovensko 10 %, Rumunsko 5 %, Bulharsko 1 % a Česko pod 1 %. Vyspělé země udávají minimální úspěšnost protiepidemických opatření. Přežívání rotavirů na rukou činí 4 hodiny, na hladkých a suchých površích to může být až 10 dnů. Vakcinace proti rotavirům je jedinou prevencí u dětí. Praktičtí lékaři pro děti a dorost ale vakcinaci nebývají vždy nakloněni.

Viaflo – infuzní systém pro bezpečí pacienta

Na téma intravenózní terapie a jejích systémů hovořil Dariusz Szawlowski z Velké Británie. Uvedl, že přes 90 % hospitalizovaných pacientů dostává intravenózní terapii, a vyjmenoval největší rizika spojená s jejím užitím, jako jsou nežádoucí účinky léků, chyby při přípravě infuze, lékové interakce při nevhodné kombinaci preparátů, vzduchová embolie a infekce krevního řečiště.
Autor sdělení rovněž představil schéma nejdůležitějších částí kontrolních systémů prevence NN a shrnul historii užívání systémů infuzních roztoků od skleněných po uzavřené plastikové a jejich výhody a nevýhody. Zdůraznil důležitost vyhovujícího a pohodlného způsobu podávání a ředění léčiv moderními intravenózními přípravky. Takovým je podle něj například systém vaků Viaflo. Jeho polyolefinový materiál zajišťuje vysokou biokompatibilitu a dobrou stabilitu. Jde o vak, tj. uzavřený systém bez potřeby přívodu vzduchu, a tedy bez rizika kontaminace patogeny z okolního prostředí. Umožňuje jednoduché ředění léčiv, má zvýšenou kapacitu pro přidávání aditiv, minimalizuje riziko poranění jehlou a konstantní průtok usnadňuje sledování podávaných léků.
Na závěr kongresu zaznělo konstatování, že v období pomalého oživování z hospodářské recese a při tlaku na šetření penězi ve všech odvětvích může právě důraz na prevenci nozokomiálních nákaz přispět k signifikantní úspoře investic ve zdravotnických zařízeních. Doktorka Renata Podstatová a docent Rastislav Maďar poté jménem pořadatelů poděkovali všem spoluorganizátorům a komerčním i mediálním partnerům.
 

Více informací: www.kongres-NN.estranky.cz

Foto popis| Victor Rosenthal z Argentiny představil nový systém hodnocení výskytu nozokomiálních nákaz.
Foto autor| Foto: Markéta Mikšová

Foto popis| Časopisy Sestra a Zdravotnické noviny z vydavatelského domu Mladá fronta, a. s., byly mediálními partnery kongresu.

Foto autor| Foto: Markéta Mikšová