Aplikace v psychiatrických ústavech (2)

07.07.2010

Národní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení následné a dlouhodobé péče (4)

Hlavní problémy systému psychiatrické péče v ČR jsou notoricky známé – nedostatečné financování péče o duševní zdraví, investiční zanedbanost psychiatrických léčeben, absence celostátní sítě komunitních služeb, nerovnoměrné rozložení psychiatrických ambulancí v jednotlivých regionech a mnoho dalších. Zatímco pojišťovny a odborné společnosti vedou nekonečné diskuse o transformaci služeb a potřebě změny, realita péče v lůžkových psychiatrických zařízeních zůstává neměnná. V psychiatrických léčebnách, z nichž většina vznikla v letech 1870–1930, je 80 % psychiatrických lůžek.

Akreditační proces se ukazuje jako vhodný nástroj k nastavení základních procesů pro poskytování bezpečné zdravotní péče a zvyšování její kvality v psychiatrických léčebnách. Nově vytvořené akreditační standardy pro zdravotnická zařízení následné a dlouhodobé péče jsou v psychiatrických léčebnách velmi dobře aplikovatelné. To prokázaly také poslední zkušenosti, kdy se úspěšně akreditovaly již 2 psychiatrické léčebny.
Standardy jsou formulovány citlivě, s ohledem na specifickou situaci v zařízeních následné péče. Specifičnost psychiatrických léčeben je dána zejména tím, že na rozdíl od jiných zařízení pro následnou péči musí často poskytovat též péči akutní – zejména v regionech, kde nejsou psychiatrická oddělení nemocnic. Psychiatrická léčebna tak musí být schopna poskytnout kvalitní péči člověku v akutní fázi psychotické poruchy a vedle toho zajistit též péči na pomezí zdravotně-sociálním, pacientům hospitalizovaným dlouhodobě.
Tato velká rozmanitost představuje určitý problém při naplňování akreditačních standardů na zcela odlišných odděleních v rámci jedné léčebny. Akreditační standardy však tuto skutečnost zohledňují a umožňují zdravotnickému zařízení nastavit vnitřní procesy podle specifik jednotlivých pracovišť.
Velkým pozitivem akreditačních standardů je rovný přístup k zařízením různých odborností, nepřipouštějící žádné výjimky. V oblasti psychiatrie se totiž ozývaly a stále ozývají hlasy, že psychiatrická problematika je natolik specifická, že by si zasloužila zvláštní úpravu a standardy pouze pro psychiatrická zařízení. Praxe ukazuje, že tyto výhrady nejsou opodstatněné.

Od práv pacientů až po řízení lidských zdrojů

Plnění akreditačních standardů pomáhá řešit řadu problematických oblastí, kvůli kterým je stávající lůžková psychiatrie kritizována. Jednou z nich je dodržování práv klientů. Jak veřejný ochránce práv, tak i svépomocná sdružení rodičů nebo uživatelů služeb volají po posílení práv hospitalizovaných duševně nemocných. Naplnění standardů věnujících se otázce práv klientů představuje velmi slušný základ pro zlepšení informovanosti duševně nemocných, narovnání vztahu lékaře a pacienta a větší angažovanost nemocného do léčebného procesu.
 

Další zásadní oblastí jsou standardy řízení kvality a bezpečí.

Vzhledem k zastaralým a nevyhovujícím budovám, podhodnocenému personálnímu vybavení a struktuře pacientů s velkou mírou potenciálních rizik (agrese, autoagrese, zmatenost, pády aj.) je potřeba věnovat odpovídající pozornost zajištění bezpečí pro nemocné i personál. Implementace standardizovaných postupů, sledování nežádoucích událostí, pravidelné interní audity a komplexní hodnocení rizik jsou základními předpoklady k vytvoření co nejbezpečnějšího prostředí pro pacienty i v podmínkách, které nejsou zrovna ideální. Ze standardů zaměřených na péči o klienty jsou významné zejména ty, které řeší oblast objednávání, skladování, předepisování a také podávání léčiv. To s sebou nese celou řadu rizikových momentů, jako jsou bezpečnost uložení léčiv včetně těch rizikových, správná identifikace psychicky alterovaných klientů při podávání léků, přehledná dokumentace podaných léčiv aj. Standardizace těchto postupů významnou měrou přispívá ke zvýšení bezpečnosti při manipulaci s léky.
Také ostatní okruhy akreditačních standardů mají v prostředí psychiatrických léčeben své opodstatnění. Často zasahují do oblastí dlouhodobě neřešených, kterým nebyla věnována odpovídající pozornost. Jde např. o standardy řízení lidských zdrojů (stanovení kompetencí, hodnocení personálu) nebo o standardy podmínek poskytované péče (péče o zdravotnickou techniku, evakuační plány) aj.

Akreditace je skutečná výzva

Proces akreditace s sebou nese příležitost na chvíli se zastavit, vystoupit z každodenní rutiny a zrevidovat stávající procesy uvnitř léčebny. Zamyslet se nad tím, proč se věci dělají tak, jak se dělají, odstranit historické přežitky a zvyky, které nemají v současnosti opodstatnění, projít zdravotnické zařízení od sklepa až po půdu, zkrátka provést celkovou inventuru všech procesů.
Vstup externího hodnotitele kvality do institucí typu psychiatrických léčeben zpravidla otevírá celou řadu otázek a vášnivých diskusí o přínosu akreditace, opodstatněnosti a významu jednotlivých standardů. Objevují se určité obavy z následných změn, které akreditace přináší. Cituji smutná slova jednoho lékaře psychiatrické léčebny po předakreditační konzultaci: „Už to tu nikdy nebude jako dřív.“ Následuje zjištění, že většina vyžadovaného je dána legislativou, a překvapení, co vše by se mělo dodržovat. Je-li personálu proces akreditace srozumitelně vysvětlen a podaří-li se ho dobře motivovat, přichází fáze smíření, kdy se začínají hledat optimální způsoby naplnění jednotlivých standardů. Výhodou je, že většina standardů nechává na zdravotnickém zařízení volbu cesty k jejich naplnění. Je na managementu psychiatrické léčebny, zda budou sestry připravovat léky přímo z dekursu, nebo zda zvolí cestu používání preskripčních listů. Sama léčebna rozhodne, zda bude nutriční stav pacienta hodnotit lékař při vstupním vyšetření, nebo zdravotní sestra, eventuálně nutriční terapeut.
Při všech činnostech souvisejících s akreditací je nezbytná multidisciplinární spolupráce, kdy se svým dílem zapojí všechny kategorie zdravotníků. Dosavadní zkušenosti, nejen z psychiatrických léčeben, ukazují, že je mnohem jednodušší motivovat zdravotníky z řad nelékařů než samotné lékaře. Nezřídka také dochází k určitým kompetenčním sporům a vyjasňování si pozic mezi jednotlivými odbornostmi. Obecně platí, že každá změna musí být dobře vysvětlena a vyargumentována. To se však ne vždy děje a jednotlivé změny jsou často prosazovány pod heslem, že jde o požadavek akreditační komise. Rezignace na vysvětlování jednotlivých kroků a „schovávání se“ za akreditační komisi jsou velmi nebezpečné. Vedou k nepochopení plánovaných změn a často k jejich nepřijetí.
Akreditace je narušitelem klidového stavu uvnitř psychiatrické léčebny, otevírajícím celou řadu nových možností a výzev. Je velmi pozitivní, že se k ní zástupci managementu psychiatrických léčeben staví poměrně aktivně – a to i v situaci, kdy zdravotní pojišťovny akreditovaná zařízení nijak nezvýhodňují. Některé léčebny se již úspěšně akreditovaly, některé se pilně připravují, jiné používají akreditační standardy jako pomůcku při plánování změn a nastavování procesů a vyčkávají, zda se zdravotní pojišťovny rozhodnou zvýšit úhrady akreditovaným pracovištím. Ať už je to jakkoliv, lze konstatovat, že akreditační proces vstoupil také do psychiatrických léčeben, což je dobrá

***

Seriál o národních akreditačních standardech SAK ČR Kvalita péče v EU • viz ZN č. 11/2010 Akreditace rehabilitačních zařízení • viz ZN č. 14/2010 Akreditace psychiatrických zařízení I • viz ZN č. 17/2010 Akreditace psychiatrických zařízení II Akreditace hospicových zařízení • připravujeme Akreditace LDN a geriatrických zařízení I • připravujeme Akreditace LDN a geriatrických zařízení II • připravujeme Akreditace odborných léčebných ústavů • připravujeme Akreditace z pohledu

zdravotních pojišťoven a MZ ČR • připravujeme

Foto autor| ilustrační foto: profimedia

O autorovi| Mgr. Tomáš Petr, Psychiatrické oddělení ÚVN Praha, předseda psychiatrické sekce ČAS