Kam (ne)jít na operaci

26.08.2010

Zdravotnictví

Oficiální žebříčky kvality nemocnic stále neexistují.
 

O nejlepších nemocnicích se ale ví. Týdeník Ekonom vás do nich nasměruje.

Věděli jste, že každý třetí obyvatel Česka onemocní rakovinou? A že každý čtvrtý na ni zemře? Když si přinesete od lékaře tuto diagnózu, následuje šok, zoufalství. Ale pak se vzchopíte a začnete bojovat. A hledat, jaký lékař či jaká nemocnice vám nejlépe pomohou. Jenže právě informace tohoto typu se získávají velmi obtížně. A to bez ohledu na diagnózu. »Pacient má právo vědět, jak se kde léčí. Vždyť zdravotní služby jsou hrazeny z veřejných peněz,« připomíná David Marx, ředitel Spojené akreditační komise, instituce, která uděluje tuzemským nemocnicím akreditace, tedy jakýsi statut kvality a bezpečí. Fakultky jsou většinou zárukou Už z principu by mělo platit, že nejšpičkovější péči lidé dostanou ve velkých a hlavně ve fakultních nemocnicích (viz box Přednosti fakultních nemocnic). Není tedy žádným tajemstvím, že například v Motole se soustředí špičková péče o komplikované dětské diagnózy od kardiologie přes onkologii k transplantacím či výkonům z oboru ORL.
Že pražská nemocnice Na Homolce, která sice není fakultkou, ale svou šíří záběru patří k největším ústavům, nabízí excelentní neurochirurgický program, že v Plzni jsou dobří onkologové a v Olomouci a Hradci hematoonkologové.
Pražská Bulovka zase vyniká v léčbě infekčních a tropických nemocí či v ortopedii. Na operace srdce jsou machři v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), v Hradci Králové a u svaté Anny v Brně.
A že s těžkými popáleninami se dokáží skvěle poprat nejen v mediálně známé ostravské nemocnici, ale i v brněnské fakultce či v Praze na Vinohradech.
Vodítkem by mohlo být, i jaké obory chtějí nemocnice v budoucnu rozvíjet. Například Na Homolce se nadále soustředí na neurologicko-neurochirurgické a kardiovaskulární obory. V Brně u svaté Anny, kde vzniká Mezinárodní centrum klinického výzkumu za účasti renomované americké kliniky Mayo, se plánují zaměřit především na kardiovaskulární, transplantační, chirurgické a onkologické obory.
Někteří pracují i na dalších službách, pro pacienty neméně důležitých. »Chceme rozvíjet onkologii, kardiologii, neurologii a diabetologii. V rámci celé nemocnice pracujeme na zkvalitnění ambulantní péče, jejím rozšíření do odpoledne, objednávání, minimalizaci čekací doby, komunikaci s pacienty,« zdůrazňuje Radomír Maráček, ředitel Fakultní nemocnice Olomouc.
Ve Všeobecné fakultní nemocnici zase »zdokonalují vzájemnou návaznost oborů, které představují důležitý aspekt multidisciplinárního přístupu«, jak uvedl Jan Bříza, zástupce ředitelky.
Přestože fakultky mají být určitou zárukou kvality, nelze plošně očekávat, že jsou ve všem nejlepší. Jak upozorňuje Pavel Kožený, ředitel Národního referenčního centra, neměly by být hodnoceny v celé své šíři, ale po oborech.
»Existuje představa, že ve fakultních nemocnicích dostanete nejlepší operaci. Ale pracuje tam obrovské množství lékařů, takže se někteří dostanou k operaci méně často než třeba v krajské nemocnici,« soudí Miroslav Palát, šéf asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed.
Za příklad může sloužit malá soukromá Nemocnice svaté Zdislavy v Mostišti na Vysočině, která se specializuje na robotické operace především nádorů prostaty. Patří dokonce mezi desítku největších robotických center v Evropě.
Rehabilitace žebříčků Nejde však pouze o fakultní nemocnice. O sestavení žebříčků kvality, respektive o zveřejnění informací, jak se kde léčí, se v minulosti pokusilo Národní referenční centrum (NRC). Začalo statistikou o porodech a totálních endoprotézách. »Vyšlo najevo, že některé porodnice vykazují více komplikovaných porodů, než by měly, aby získaly větší úhrady od pojišťoven. Od té doby zavládl proti žebříčkům velký odpor,« vzpomíná Pavel Vepřek z VZP.
Kvalitativní hodnocení léčby by dle šéfa NRC Pavla Koženého měla v sobě zahrnovat dvě dimenze: osobní vnímání pacienta a klinické vnímání. »To by se mělo skládat ze tří hlavních sektorů: jak je nemocnice vybavena věcně, technicky i personálně, jakou mají lékaři erudici, jak v ní probíhají procesy, což jsou výše uvedené akreditace a výsledky nejen co do počtu zemřelých, ale i kolik je překladů pacientů, jaké jsou komplikace,« vysvětluje.
Jednu z nápověd, kam se jít nechat operovat, může poskytnout i statistika o četnosti konkrétních výkonů v dané nemocnici. Vychází jednoduše z předpokladu, že když někdo dělá nějakou operaci často, jde mu lépe od ruky.
Dobrou zprávou tedy je, že NRC v dohledné době hodlá vydat další statistiky o četnosti výkonů v českých nemocnicích v osmi dalších oborech. Mělo by se jednat o plánované výkony, jako jsou kardiologické operace typu voperování kardiostimulátoru, operace šedého zákalu, uvolnění karpálního tunelu, operace křečových žil, laparoskopické operace kýly a žlučníku, artroskopie či kyretáž.
»Jednáme nyní s odbornými lékařskými společnostmi, kdy a jakou formou statistiky zveřejníme,« prohlašuje Kožený.
Údaje od NRC tak doplní elektronické čekací seznamy na plánované operace, které mají z pokynu ministerstva zdravotnictví zveřejnit fakultní nemocnice.
Onkologie na špici O hodnocení toho, jak v které nemocnici léčí, se hodně a dlouho mluví, žádné konkrétní a objektivní informace však člověk nedohledá. »Přitom nástroje, jak dát najevo, jaké je kde procento komplikací při léčbě, existují. Ve vyspělých zemích jsou leckdy tato data rozpracována i na konkrétní operatéry,« upřesňuje Marx.
Takže na západ od našich hranic si může pan Votoček, kterého čeká výměna kyčelního kloubu, najít doktora, který je v oboru skutečně machr. V Česku nikoli.
U nás podobné informace k dispozici ani ještě dlouho nebudou. »Ministerstvo zdravotnictví nezvažuje iniciovat vznik žebříčků kvality poskytované péče v jednotlivých nemocnicích, neboť zveřejňuje informace o kvalitě péče na svých webových stránkách Portálu kvality a bezpečí,« uvedl mluvčí resortu zdravotnictví Vlastimil Sršeň.
Po prostudování uvedeného portálu nicméně laik porozumí jen analýze Kvalita očispecializovaných ma pacientů, která vychází z průzkumu spokojenosti pacientů v nemocnicích a dalších ústavech přímo řízených ministerstvem.
Alespoň u zhoubných nádorů může lépe než u jiných chorob i český pacient, který se po informacích pídí, získat povědomí, která nemocnice nabízí kvalitní péči. Česká onkologická společnost totiž funguje velmi dobře a na webových stránkách poradí, respektive nabídne seznam specializovaných pracovišť.
»Sledování kvality péče je strašně důležité. Vydáváme Modrou knihu doporučených léčebných postupů. Když se jimi konkrétní lékaři řídí, vypovídá to o kvalitě jejich léčby,« zdůrazňuje Jiří Vorlíček, kapacita v oboru onkologie a ředitel vyhlášeného Masarykova onkologického ústavu v Brně.
Již před šesti lety byla v zemi vytvořena komplexní onkologická centra, loni prošla novou akreditací ministerstva zdravotnictví. Jejich počet byl po vzoru vyspělých zemí, kde na milion obyvatel připadá jedno takové pracoviště, zúžen na třináct. »Jejich úkolem je soustředit se na nejsložitější a nejdražší péči. V naprosté většině center dodržují léčebné postupy, můžeme tedy říci, že všechna poskytují špičkovou onkologickou péči,« vysvětluje profesor Vorlíček.
Na špičce mezi nimi vyčnívá jeho široko respektovaný Masarykův onkologický ústav. Ne všichni pacienti musejí nutně zamířit do jednoho ze specializovaných center. Některé onkologické diagnózy nejsou totiž tak dramatické. I těmto nemocným ovšem nabízejí centra pomoc. »Pacienti mohou konzultovat, zda jsou léčeni správně. Poradí jim, který doktor by se jim měl věnovat a zda je jejich choroba zvládnutelná v péči konkrétního onkologa,« doplňuje Vorlíček.
Odborníci jdou za technikou Soustředění superspecializované léčby do komplexních center se rozjelo za exministra zdravotnictví Tomáše Julínka. Kromě toho, že nabídnou pacientům služby vysoké kvality, získávají také na své vybavení peníze z prostředků Evropské unie. Zatím jich je pět typů - pro kardiaky, pacienty po mrtvici, s popáleninami, onkologická a traumatologická (léčba úrazů - pozn. red.).
Díky tomu, že se v těchto centrech soustředí špičková technika, stahují se za ní i excelentní odborníci. »Komplexní centra opravdu mohou být jistou zárukou kvality. Platí, že s vynikajícími přístroji pracují skvělí lékaři, kteří z kolektivu vykoušou ty špatné, a tím, jak se jich na jednom pracovišti koncentruje mnoho, se hlídají navzájem,« vysvětluje Vorlíček.
Stejně tak fakultní nemocnice, z nichž mnohé jsou nositeli komplexních center (třeba ta ostravská dosud získala statut ve všech pěti odbornostech) a z titulu toho, že v sobě vedle léčby snoubí i vědu a výzkum, by měly nabízet špičkovou medicínu. »Měly by vynikat díky tomu, že sdružují personál na nejvyšší úrovni,« míní Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů.
Ani o tom však neexistují žádné objektivní informace.
Lékaři vědí, ale neřeknou Týdeník Ekonom oslovil řadu odborníků a lékařů. Většina z nich přiznala, že dobře vědí, kam by se šli se kterou nemocí léčit. S tiskem se ovšem o své poznatky podělit nechtěli.
»Každý zdravotník je proti běžnému občanovi zvýhodněn. Na druhou stranu jejich rady jsou často jen intuitivní,« vysvětluje zdrženlivost odborníků David Marx.
Jak připomíná profesor Vorlíček, nejdůležitějším článkem v řetězci péče je praktický lékař. Ten musí včas rozpoznat, že je nutné pacienta poslat na další vyšetření ke specialistům. Když příznaky přehlédne, může nemocného i zabít.
A měl by také umět poradit, kdo je skutečný odborník. »Většina z nás má ve svém okolí více pracovišť, kam posílá své pacienty. Oni pak referují, jak vyšetření či operace proběhly, jaký byl přístup personálu, a díky nim je pak zkušený praktik schopen fundovaně poradit,« tvrdí Václav Šmatlák. Mluví však o erudici získané lety zkušeností.
Dodává, že některá pracoviště s praktickými lékaři pracují, zvou je na semináře, zprostředkují setkání s operatéry, řeknou, v jakých případech jsou schopna pomoci. Z těch pražských k nim patří například Fakultní nemocnice Královské Vinohrady či Motol.
»Školíme lékaře v tom, co děláme a proč, pro jaké diagnózy je konkrétní péče vhodná. Například teď v souvislosti s novým přístrojem CyberKnife,« doplňuje Tomáš Oborný, mluvčí ostravské fakultky.
Akreditace - vodítko kvality I když žebříčky kvality poskytované péče neexistují, vcelku detailně máme v zemi zmapováno, jak kvalitu vnímají pacienti. Existují dokonce dva konkurenční výzkumy, ovšem jejich výsledky ne vždy korespondují.
Již několikátým rokem se společnost HealthCare Institute zabývá celostátním projektem »Nemocnice České republiky«. »Jsou hodnoceny ze tří hledisek: spokojenost pacientů, spokojenost jejich zaměstnanců a jejich finanční zdraví,« vysvětluje Daniel Vavřina, předseda organizace.
Do první pětky, jíž vévodí strakonická nemocnice těsně následovaná Vojenskou nemocnicí Olomouc, se ani jedna z fakultek neprobojovala. V jejich kategorii ale nejlepší hodnocení získala Všeobecná fakultní nemocnice, ostravská a pražská Thomayerova.
Již zmíněný ministerský průzkum Kvalita očima pacientů jako nadstandardní ocenil fakultky z Hradce, Ostravy, Plzně a motolskou. Z ostatních ústavů nejvyšší hodnocení kvality získal Masarykův onkologický ústav, Nemocnice Na Homolce a IKEM. Naopak významně pod standardem zaostala brněnská fakultka a v rozporu s »Nemocnicí České republiky« také pražská Thomayerova nemocnice.
Určitým vodítkem kvality, nepoměrně objektivnějším, může být, jak připomíná profesor Vorlíček, i informace, zda je nemocnice akreditována. »V současnosti si může pacient vybrat zdravotnické zařízení podle toho, zda je akreditované, tedy splňuje schválené standardy pro kvalitu a bezpečnost poskytovaných zdravotnických služeb,« souhlasí mluvčí resortu Sršeň.
Masarykův ústav se tak může chlubit platnou národní i mezinárodní akreditací. Tento certifikát JCI (Joint Commission International) nedávno obhájila i ostravská fakultka, dříve jej získala ještě pražská Homolka, Ústav hematologie a krevní transfúze a Ústřední vojenská nemocnice.
Z fakultních nemocnic národní certifikát kvality udělovaný Spojenou akreditační komisí obhájily dosud jen čtyři fakultky: ostravská, olomoucká, hradecká a Motol. Certifikát přitom získalo celkem 43 zdravotnických zařízení.
»Akreditace není o srovnávání výsledků péče v jednotlivých oborech, ale o tom, jak fungují procesy uvnitř nemocnice. Jestli jsou bezpečné, zda je dělá příslušný odborník, zda respektují právo pacienta participovat na rozhodnutí, zda nedochází k záměnám pacientů, léků, z hlediska prevence napadení a jak funkční je evakuace,« vysvětluje David Marx, ředitel organizace.
U akreditovaného zařízení má pak pacient mnohem větší pravděpodobnost, že se věci v nemocnici dělají správným způsobem.
Na tahu je ministr Každá informace, například o průměrné délce hospitalizace, pooperačních komplikacích či četnosti druhotných nákaz, je cenná. »Tato data bychom uvítali, ale měla by je získat hlavně veřejnost. To by mělo být výsostným zájmem ministerstva zdravotnictví,« zdůrazňuje Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů.
Těžítko leží také na zdravotních pojišťovnách, které ve svých databázích soustřeďují obrovské množství dat o úspěšnosti či naopak neúspěšnosti léčby v té které nemocnici, u toho kterého specialisty či praktického lékaře. A měly by je vydat. Nebo se jimi alespoň řídit a přestat hradit neúspěšnou a neefektivní léčbu. Zatím je do toho nic netlačí, na tahu je tedy ministr zdravotnictví.
Dle názoru odborné veřejnosti spousta dosavadních exministrů hledala jen důvody, proč údaje o tom, jak se kde léčí, nevydávat na světlo boží. Podíl viny má nejen stát a pojišťovna, ale i samotní pacienti. »Měli by se přestat bát a ptát se doktorů, kolik už takových operací dělali, s jakými výsledky, proč chtějí postupovat tak, jak předestřeli,« míní David Marx.
Souhlasí s ním i ředitel Národního referenčního centra Kožený. »Pacienty by mělo zajímat nejen to, kde je nejlepší péče, ale i co mají dostat a co mohou vyžadovat. Podle toho poznají dobrou nemocnici. Informace o tom, na co mají nárok, zjistí třeba u odborných lékařských společností,« říká Kožený.
V každém případě mají pacienti právo na standardní kvalitu péče, a když ji nedostanou, je to nefér. »Ministr Heger se od počátku kariéry zabývá daty a indikátory kvality péče. Věřím, že s tím něco udělá i v národním měřítku,« doufá ředitel Spojené akreditační komise David Marx.
 

(Viz též komentář na str. 50.)

***

Přednosti
fakultních nemocnic
Všeobecná FN
Kardiovaskulární péče
Onkologická péče
Péče o matku a dítě
Mnoho dalších, např. urologie, nefrologie,
stomatologie
FN Brno
Hematoonkologie a dětská onkologie
Léčba vrozených vad páteře
Neurochirurgie
Popáleniny
Radiodiagnostika
Léčba neplodnosti
FN Hradec Králové
Hematoonkologie
Kardiochirurgie
Traumatologie
Viscerální chirurgie( vnitřních orgánů - pozn. red.)
Onkologie
FN Ostrava
Onkologie
Popáleniny
Dětská intenzivní a resuscitační péče
Traumatologie
Cerebrovaskulární program
FN Olomouc
Hematoonkologie
Chirurgie břicha a plic
Traumatologie
Nefrologie, endokrinologie, revmatologie
Klinika dětského lékařství
FN u sv. Anny, Brno
Kardiovaskulární centrum
Onkologie
Péče o nemocné s metabolickými poruchami
Cerebrovaskulární centrum
Fakultní Thomayerova nemocnice,
Praha
Pediatrické obory
Pneumologie (léčba tuberkulózy)
Onkologie
Urologie
Tým nutričních specialistek
FN Bulovka, Praha
Klinika infekčních, parazitárních
a tropických nemocí
Onkologie
Dermatovenerologická klinika
Ortopedie
Nemocnice Na Homolce
Léčba chorob srdce a cév
Neurologicko-neurochirurgická onemocnění
Centrum robotické chirurgie

Hodnocení nemocnic
pacienty
 

Kvalita očima pacientů
 

V roce 2009 bylo pořadí následující:
1. Masarykův onkologický ústav,
2. Nemocnice Na Homolce, 3. FN Hradec
Králové, 4. FN Ostrava, 5. Institut klinické
a experimentální medicíny.
Průzkum organizuje ministerstvo zdravotnictví
ve spolupráci se společností STEM/MARK.
Kvalitu měří prostřednictvím spokojenosti
pacientů.
Průzkum probíhá jen v nemocnicích a dalších
zdravotnických institucích přímo řízených
ministerstvem.
Nemocnice České republiky
V roce 2009 bylo pořadí následující:
1. Nemocnice Strakonice, 2. Vojenská
nemocnice Olomouc, 3. Nemocnice Třinec
- Sosna, 4. Karvinská hornická nemocnice,
5. Městská nemocnice Městec Králové.
Projekt organizuje nezisková organizace
HealthCare Institute.
Letos bude vyhlášen již pátý ročník.
Nemocnice jsou hodnoceny z hlediska
spokojenosti pacientů, spokojenosti
zaměstnanců a finančního zdraví.
Do pětice nejlepších se neprobojovala ani
jedna z fakultních nemocnic (FN). Ve své
kategorii ale vítězství obhájila Všeobecná FN,
následovaná FN Ostrava a Thomayerovou FN.

Razítko kvality
 

Akreditace nemocnic
Národní akreditace uděluje Spojená
akreditační komise.
Certifikát říká, že všechny procesy v dané
nemocnici probíhají podle standardů,
tedy bezpečně.
Inspektoři před udělením akreditace
zkoumají, jestli jsou procesy pod dohledem
odpovídajících odborníků, zda nemocnice
respektuje právo pacienta participovat
na rozhodnutí, zda nedochází k záměnám
pacientů, léků, výkonů, jak funkční je
evakuační plán nemocnice, jaká
preventivní opatření přijala z hlediska
napadení, posuzují nejnebezpečnější
procesy, jako je podávání léků,
anestezie apod.
Dosud ji získalo 43 zdravotnických
zařízení. Z fakultních nemocnic (FN) zatím
jenom 4 (FN Ostrava, FN Olomouc,
FN Hradec Králové a FN v Motole).
Mezinárodní akreditaci uděluje nezisková
společnost Joint Commission
International (JCI). V Česku ji dosud získala
jen FN Ostrava, Nemocnice Na Homolce,
Masarykův onkologický ústav, Ústav
hematologie a krevní transfúze a Ústřední
vojenská nemocnice.

Přestože fakultní nemocnice mají být zárukou kvality, nelze plošně očekávat, že jsou ve všem nejlepší. 13 komplexních center

na onkologii funguje v Česku už šestým rokem. Podle názoru odborníků spousta dosavadních ministrů hledala jen důvody, proč údaje o tom, jak se kde léčí, nevydávat na světlo boží.

Foto autor| Všechny ilustrace: Filip Černý