Standardy jsou pro LDN výzvou

18.10.2010

Léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) představují poměrně nehomogenní skupinu zařízení co do velikosti - od jednotlivých oddělení různé velikosti v rámci jiného zařízení až po samostatně stojící velké nemocnice následné péče - i spektra hospitalizovaných pacientů.

Rozhodování, kterou sadu národních akreditačních standardů na dané pracoviště aplikovat, zda pro nemocnice, nebo zařízení následné a dlouhodobé péče, mnohdy není jednoduché. Vychází totiž ze spektra poskytované péče celé organizace (nikoliv jednotlivých oddělení) a nejvyšší míry akutnosti péče jí poskytované.
Standardy následné a dlouhodobé péče jsou tedy aplikovány pouze v samostatně stojících zařízeních poskytujících tento typ péče, případně zařízeních následné a sociální péče, u nichž je posuzována oblast zdravotní péče. Na oblast sociální péče se aplikují standardy kvality dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, jejichž hodnotiteli jsou Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR a příslušné krajské úřady. Již samotné stanovení spektra poskytované péče a indikačních kritérií pro pobyt v zařízení a jejich následné dodržování představuje pro LDN velkou výzvu. Zdravotní stav pacientů je totiž často pouze jedním z jejich problémů a nezřídka se mísí s dalšími potřebami, např. sociální či psychiatrickou péčí. Mnohdy je velmi těžké určit, která potřeba v danou chvíli převládá. Navíc je tento stav komplikován relativní „neprůchodností“ systému, způsobenou značnou vytížeností všech potenciálních cílových zařízení (LDN, zařízení sociální péče, gerontopsychiatrická pracoviště a další), kdy i přes zjevnou indikaci pacienta pro pobyt jinde jej jednoduše nelze přeložit pro nedostatek lůžek a dlouhé čekací doby. Nepříjemným důsledkem je potom situace, kdy lze na zdánlivě různých pracovištích nalézt velmi podobné spektrum klientů s rozdílnou potřebou medicínské, ošetřovatelské, sociální či psychiatrické péče.

Těžiště je v ošetřovatelské péči

U pacientů v LDN je nutno reagovat na četné ošetřovatelské problémy - od nízké míry soběstačnosti, vysokého rizika pádu a dekubitu, přes problémy spojené s nutričním a psychickým stavem až po četnou chronickou medikaci atd. Akreditační standardy upravující ošetřovatelskou péči a také mezioborovou spolupráci lékařů, sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, sociálních pracovníků a dalších jsou tedy logicky pro LDN těmi zásadními. Jejich naplnění představuje nejnáročnější složku přípravy k akreditaci. Tato oblast navíc úzce souvisí se standardy řízení lidských zdrojů, kdy nestačí stanovit vnitřními předpisy jednotlivé činnosti, ale též kvalifikační požadavky a kompetence jejich nositelů. Legislativa a plátci sice určitým způsobem regulují počty personálu v těchto zařízeních, ale jen velmi obecně definují činnosti, které mohou dané profese provádět. Je tedy na vedení LDN, aby definovalo, které činnosti či rozhodovací pravomoci mají lékaři, které nelékařský personál a které může provádět pomocný zdravotnický personál. To vše při dodržování platné legislativy a zachování principu kvalitní a bezpečné péče pro pacienty.

Za pacienta nerozhoduje rodina

V tomto segmentu LDN je významná oblast práv pacientů. Velmi často totiž nemocní nejsou vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopni poskytnout souhlas s hospitalizací či dalšími úkony, jako jsou například poskytování informací o zdravotním stavu, přebírání starobního/invalidního důchodu atd. V případě, že pacient není schopen souhlas udělit (např. je popisován jako zmatený, dezorientovaný), legislativa jasně stanovuje povinnost hlásit hospitalizaci takového pacienta místně příslušnému soudu.
Navíc, pokud je stav nemocného nevratný, je často nutné, aby LDN sama iniciovala či spolupracovala na omezení či zbavení pacienta způsobilosti k právním úkonům a na stanovení právního zástupce. Český právní řád totiž neumožňuje zástupný souhlas. Častou, bohužel však protiprávní praxí bývá, že za pacienta rozhoduje nebo činí některé právní úkony členové jeho rodiny, aniž by někdo z nich byl oficiálně ustanoven jeho právním zástupcem. Zdravotnické zařízení se tím dostává mimo zákon. Správné řešení takových situací sice představuje jistou administrativní zátěž, ale dle právního řádu ČR je jediným možným postupem.
Vzhledem k technickým podmínkám řady budov, ve kterých LDN sídlí, i k mnohdy minimálnímu možnému personálnímu obsazení směn, je v těchto zařízeních zásadní oblast reálné přípravy na případnou evakuaci pacientů v případě požáru, zakouření či z jiného důvodu. Zařízení, která akreditací SAK již prošla, hodnotí požadavek praktického nácviku evakuace jako velmi užitečný a předcházející případným problémům do budoucna. Podobným přínosem je i požadavek na vybavení pracovišť pomůckami ke zvládání akutních stavů a na vyškolení všech pracovníků v postupech při kardiopulmonální resuscitaci.
Citlivá, bezpečná, odborně správná a organizačně kvalitně zajištěná péče o pacienty léčeben dlouhodobě nemocných stále není v ČR samozřejmostí. Častým a jistě platným argumentem bývá nedostatek financí v tomto segmentu zdravotní péče. Bylo by ale chybou považovat tento argument za univerzální příčinu všech problémů péče o dlouhodobě nemocné. Akreditační standardy SAK mohou pomoci některé problémy řešit nebo je alespoň identifikovat.

O autorovi| MUDr. František Vlček, Ph. D., MUDr. David Marx, Ph. D., Spojená akreditační komise ČR