Hygiena provozu zdravotnických zařízení - nejčastější chyby

10.11.2010

Od září 2009 vstoupilo v účinnost 2. vydání Národních akreditačních standardů pro nemocnice. Akreditační standardy slouží jako účinný nástroj pro zavedení, rozvoj a kontrolu programu zvyšování kvality a bezpečí.

Při zahájení přípravy k akreditaci zjišťuje řada zdravotnických zařízení, že se v nich nedodržuje národní legislativa - ať se to týká vedení dokumentace, ordinace léčiv, jejich skladování, personalistiky, požadavků na bezpečnost přístrojové techniky a hygienických požadavků. Akreditační standardy nastavují v tomto případě jakési „inventurizační zrcadlo“, pomocí kterého lze velmi přesně mapovat rezervy v daném zařízení a napravit je.
Standardy protiepidemických opatření jsou zaměřeny na komplexní program zahrnující jak problematiku péče o pacienta, tak oblast zdraví personálu, a začleňuje všechny prostory nemocnice, které slouží pacientům, personálu a návštěvám.
Zdravotnické zařízení státního i nestátního typu musí zaručit vysokou hygienickou úroveň svého vybavení a provozu, a to především proto, že s jejich činností jsou úzce spojena speciální rizika. V provozu ambulantním i ústavním dochází často ke kumulaci pacientů, kteří přicházejí s různými příznaky onemocnění, které mohou být i infekční povahy. Vzájemný kontakt, častá manipulace s biologickým materiálem, zejména s krví, a stále složitější pracovní postupy značně zvyšují nebezpečí přenosu nemocničních nákaz.
Nedokonale provedený úklid, špatně naředěný dezinfekční roztok, nedbale provedená povrchová dezinfekce, nedostatečná hygiena rukou, nesterilní instrumentarium, nesprávná manipulace s použitým prádlem a odpady ohrožuje nejen pacienty, ale i personál.
Zdravotnický personál přistupuje často k dodržování hygienických předpisů a postupů s pocitem, že hygiena nepředstavuje v ošetřovatelském a léčebném procesu žádný problém.
Základem prevence nemocničních nákaz je komplexnost. Nedostatky v režimových opatřeních nevyváží podložená antibioterapie a naopak, není-li důsledná a dostatečně podložená antibioterapie, nepomohou k likvidaci výskytu nákazy sebelepší režimová opatření.

Nejčastější chyby

Při konzultačních šetřeních Spojené akreditační komise, o. p. s., se ve zdravotnických zařízeních setkáváme s nedostatky v oblasti hygieny a epidemiologie, které se velmi často opakují a podobají.
Jaké jsou tedy nejčastější chyby v oblasti epidemiologie a hygieny?
Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění: Hlášení infekčních onemocnění není vždy prováděno v souladu s § 62, ods.1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a § 1 vyhlášky č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Evidence a hlášení nemocničních nákaz: Zdravotnická zařízení neevidují všechny nemocniční nákazy a opomíjejí často hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví nemocniční nákazy při hromadném výskytu, při těžkém poškození zdraví a při úmrtí.
Odběr a transport biologického materiálu: * Odebraný materiál k vyšetření není ukládán do standardizovaných nádob.
* Není zajištěn okamžitý transport po odběru (v odpoledních a nočních hodinách), aby nedošlo k znehodnocení fyzikálními vlivy.
* Materiál k histologickému vyšetření není ukládán do standardizovaných nádob (používají se nádoby od potravin s etiketami, nádoby bez možnosti uzavření).
* 10% roztok formalínu ohrožuje nejen personál při manipulaci, ale i pracovní prostředí zdravotnického zařízení.
* Materiál není ukládán do dekontaminovatelných přepravek, aby při transportu nemohlo dojít k ohrožení fyzických osob a ke znehodnocení žádanky.
Návštěvy pacientů: * Navštěvování pacienta v době, kdy se sama návštěva „necítí dobře“.
* Nedostatečná hygiena rukou při příchodu na oddělení a pokoj pacienta (mytí, hygienická dezinfekce rukou).
* Používání látkových návleků (dochází k míchání čistých a použitých).
* Přinášení potravin, které podléhají zkáze (ukládání potravin za okno, do nočního stolečku pacienta).
* Přinášení řezaných květin na pracoviště intenzivní péče, na chirurgická a gynekologickoporodnická oddělení.
Zdravotničtí pracovníci: * Nedostatečná hygiena rukou ve vstupních filtrech intenzivní péče, ARO a na standardních odděleních při vizitách.
* Opakované používání jednorázových ochranných pomůcek - ústenky, empíry. * Nošení šperků, hodinek a umělých nehtů. Operační sály: * Nedodržování režimu ve vstupním filtru (hygiena rukou, převlékání do sálového prádla).
* Vnášení tašek, novin, časopisů, hrnků s kávou a čajem na operační sál.
* Nošení šperků, hodinek a umělých nehtů na rukou.
* Vycházení v sálovém oblečení a obuvi mimo operační sál.
* Nedodržování režimu po skončení operačního programu (při odkládání sálového prádla a obuvi).
Hygiena rukou: * Nedodržení správného postupu při mytí rukou.
* Nedodržení stanovené doby mytí a HDR rukou.
* Nedodržování správného a doporučovaného postupu mytí rukou při kontaminaci biologickým materiálem.
* Aplikace dezinfekčního prostředku k hygienické dezinfekci rukou na nedokonale utřené a vlhké ruce.
* Nevymývání zásobníků na mycí a alkoholové přípravky při každé výměně náplně.
* Neoznačování zásobníků.
* Používání jednorázových rukavic na úklid a povrchovou dezinfekci (pouze částečně chrání ruce před agresivními účinky dezinfekčních přípravků).
Manipulace se stravou a režim v kuchyňkách: * Nevyhovující teplota kuchyňsky upravené teplé stravy ke konzumaci - nejméně 60 °C. * Zdravotní průkazy a zdravotní prohlídky -konkrétně personál úklidových firem, který se podílí na pracovních činnostech ve stravovacích službách, při uvádění potravin do oběhu, přichází do přímého styku s pokrmy, zařízením, náčiním nebo plochami, které jsou ve styku s potravinami nebo pokrmy. * Houbičky, hadříky - nedostatečná výměna, ošetření, vysušení (mikrobiální kontaminace bakteriemi perzistujícími ve vlhkém prostředí).
* Mikrovlnné trouby, termosky na čaj, odkapávače na nádobí - chybí pravidelný režim očisty.
Manipulace s čistým prádlem: * Nedostatečná ochrana prádla při přepravě z prádelny do zdravotnického zařízení (nutnost chránit prádlo před znečištěním a kontaminací). * Skladování čistého prádla na oddělení volně na vozíku na chodbě.
* Dosušování vlhkého prádla na oddělení (radiátory, sklady - nepřípustné).
Manipulace s použitým prádlem: * Podceňování používání ochranných pomůcek. * Počítání prádla (není vyčleněn prostor). * Prádlo kontaminované parazity (igelitový pytel, ošetřit vhodným insekticidem a po 24 hodinách předat do prádelny) - nedodržování postupu.
Zásady úklidu, čištění a dezinfekce: * Neodpovídající podlahová krytina - koberce, dřevěné podlahy (nadstandardní pokoje, chodby oddělení).
* Nedodržování četnosti úklidu.
* Rozlévání dezinfekčních přípravků a saponátů z velkých zásobních nádob do menších (lahve od nápojů a infuzní lahve).
* Chybí označení nádob s přelitým dezinfekčním přípravkem nebo úklidovým prostředkem. Péče o úklidové pomůcky: * Chybí prostor k uložení pomůcek i úklidových vozíků na oddělení.
* Mopový systém - ruční praní mopů (povoleno pouze praní mopů v pračce).
* Distribuce vlhkých mopů na oddělení (v uzavřeném PVC pytli, hrozí kontaminace mikroorganismů perzistujících ve vlhkém prostředí). Dezinfekce: * Dezinfekční program - střídání dezinfekčních přípravků po týdnu.
* Nepostupuje se vždy podle návodu výrobce. * Nedodržuje se postup při ředění: voda + dezinfekční přípravek.
* Chybí označení nádob s naředěným dezinfekčním roztokem (název přípravku, koncentrace, datum přípravy).
* Nedodržování expoziční doby zvoleného dezinfekčního přípravku.
* Nedostatečné ponoření pomůcek při dekontaminaci. * Pro rychlou dezinfekci malých ploch a předmětů se používají alkoholové dezinfekční prostředky k přímému použití, které nenahrazují dobře provedený úklid a pravidelnou povrchovou dezinfekci.
* Germicidní lampy - doplňková metoda dobře provedeného úklidu a povrchové dezinfekce.
* Nutné sledovat počet provozních hodin.
Endoskopy - dvoustupňová dezinfekce a vyšší stupeň dezinfekce: * Dvoustupňová dezinfekce - oplach vodou z vodovodu (povolena pouze Aqua purificata), chybí zápis v deníku (datum přípravy pracovního roztoku, koncentrace a expozice). * Vyšší stupeň dezinfekce - nádoba na sterilní vodu k oplachu není vysterilizovaná, chybí zápis v deníku (datum přípravy dezinfekčního roztoku, název, koncentrace, expozice, jméno pacienta a podpis zdravotnického pracovníka), chybí zápis ve zdravotnické dokumentaci (endoskop včetně dezinfekčního prostředku) - viz vyhlášku č. 11/2005Sb.
Předsterilizační příprava a sterilizace: * Nedostatečná předsterilizační příprava pomůcek a instrumentaria (dezinfekce a čištění ručně na oddělení, místo v mycích automatech na oddělení centrální sterilizace).
* Opakovaně se dezinfikují a sterilizují kyslíkové brýle, masky, dýchací okruhy (jednorázové pomůcky).
* Nedostupnost českého návodu k použití (přístroje, pomůcky a předměty určené ke sterilizaci), při dezinfekci a sterilizaci neshoda s návodem výrobce.
Sterilizace: Horkovzdušná sterilizace: nedodržování stanovených parametrů a podmínek sterilizace: * Teplota, expoziční doba.
* Ukládání materiálu do sterilizační komory volně bez obalu.
* Provádí se sterilizace prádla, obvazového materiálu, tamponů.
* Vysterilizovaný materiál není označený procesovým testem.
* Formální vedení deníku sterilizace.
Sterilizace vlhkým teplem: nedbalé monitorování sterilizační cyklu (AUT umístěné separátně): 1. Vakuový test - je testem těsnosti přístroje, provádí se automaticky a denně - doklad je výstup z tiskárny.
2. Bowie - Dick test - je testem správného odvzdušnění a pronikavosti páry -provádí se denně. 3. Každé balení (kontejner, zabalené síto, nástroj v obalu) označit chemickým procesovým testem = lepicí páska (barevná změna prokazuje pouze přítomnost sterilizačního média = vlhkého tepla).
4. Do každé vsázky vložit integrační chemický test (dokonalá změna barvy prokazuje splnění všech parametrů sterilizačního cyklu = expoziční doba, nastavená teplota, kvalita páry). Kontrola sterilizace: * Není prováděna v souladu s vyhláškou č. 195/2005 Sb., příloha č. 3 Způsoby sterilizace a její kontroly, způsoby vyššího stupně dezinfekce, způsoby dezinfekce a její kontroly - oddělení, ambulantní složka.
* Sterilizace po pracovní době, nepřítomnost zodpovědných osob za sterilizační proces. * Nedbale vedená dokumentace - záznam (druh materiálu, parametry sterilizace, datum, jméno a podpis osoby, vyhodnocení nebiologických systémů).
Obaly a popis obalů s vysterilizovaným materiálem: * Popisování obalu do aktivní zóny.
* Otvírání obalů trháním a stříháním (otvírat peel efektem).
Uložení vysterilizovaného materiálu a exspirační doba: * Exspirační doba - se řídí uložením materiálu: volně uložený (6 dnů); uzavřená skříň, zásuvka (12 týdnů); dvojitý obal (12 týdnů volně uložený, 6 měsíců chráněné prostředí).
Exspirační doba garantovaná výrobcem, např. injekční stříkačky (5 let) platí v tom případě, že originální jednotkové obaly, pokud nebudou spotřebovány po vybalení z krabice, budou uloženy v kazetě, zásuvce či jiném obalu a nenacházejí se volně (originální obal, resp. jeho štítek by měl být k dispozici do doby spotřebování injekčních stříkaček).
Dodržováním hygienických požadavků na provoz zdravotnického zařízení včetně režimových opatření, dezinfekčních postupů a sterilizačních metod, které upravuje platná legislativa a plněním Národních akreditačních standardů pro nemocnice v oblasti hygieny a protiepidemických opatření je zajištěn nejen komfort zdravotnického provozu a prostředí, ale i zvyšování úrovně kvality a bezpečí při poskytování zdravotní péče.

***

Literatura

Marx, D., Vlček, F.: Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha, TIGIS 2008. ISBN 978-80-903750-6-2. Podstatová, H.: Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa. Olomouc, EPAVA 2002. ISBN 8086297-10-1.
Melicherčíková, V.: Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví. Praha, Avicenum 1998. ISBN 807169-442-8.
Šrámová, H. a kol.: Nozokomiální nákazy. Praha, MaxdorfJesenius 1995. ISBN 80-859112-007.
Šrámová, H. a kol.: Nozokomiální nákazy II. Praha, MaxdorfJesenius 2001. ISBN 80-85912-25-2.
Metodické opatření č.6/2005, částka 9 Věstníku MZ ČR Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči Vyhláška č. 195/2005Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.

Souhrn Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče s prevencí nozokomiálních nákaz včetně dezinfekce a sterilizace tvoří základní okruh, kterému jsou podřízeny veškeré aspekty provozu všech typů zdravotnických zařízení. Klíčová slova: zdravotnické zařízení, hygiena, nemocniční infekce, režimová opatření, kvalita, bezpečí

SUMMARY Hygiene requirements for healthcare and social care facilities related to prevention of nosocomial infections including disinfection and sterilization make the basic rules for all aspects of facilities management. Key words: healthcare facility, hospital infections, regime measures, quality, saety

Foto autor| Foto: archiv redakce

O autorovi| Renata Pokorná Spojená akreditační komise, o. p. s. (mailto:renpok50@seznam.cz)