Motivací zatím nebudou peníze, ale konkurenční prostředí

29.11.2010

Kvalita a bezpečí 2010

„Nejméně deset let už se v ČR hovoří o kvalitě ve zdravotnictví. Snaha vytvořit sadu indikátorů a standardy se stále točila v kruhu a přes mnoho pokusů příliš nepokročila směrem k praxi. A to ani v zahraničí. V současnosti se však zdá, že u nás postupně všechny snahy směřují z takového trochu akademického prostředí k bodu zvratu, kdy se začínají vyvíjet metodiky, které jsou už natolik praktické, že velmi brzy najdou plošné uplatnění," řekl 15. listopadu v Praze na konferenci Spojené akreditační komise ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.

Podle L. Hegera je také otázkou, zda by příbuzné úhradové standardy měli tvořit různí aktéři ve zdravotnictví - lékařská komora, odborné společnosti či ministerstvo zdravotnictví, které se snaží a bude snažit rozdělovat různé granty -, nebo zda by to měl být institut typu Národního referenčního centra, které se na tuto problematiku již vrhlo, či někdo úplně jiný. „Důležité nicméně je, aby ten proces byl pod kontrolou a aby byl produktivnější než doposud," doplnil L. Heger. Zdůraznil, že není nutné tvořit standardy, indexy, ukazatele a klinické doporučené postupy úplně ve všech oblastech.
„Ukazuje se zcela jasně, že medicína je příliš široká na to, aby byla celá popsána. Není možné vytvořit knihu standardů, které by popisovaly všechny možné situace a kombinace různých nemocí. Takové standardy by byly neuchopitelné a neadministrovatelné, protože by se musely neustále měnit," upřesnil L. Heger. Podle něj je tedy potřeba vybírat jen určité situace - zejména kontroverzní či problematické -, kde standardy najdou jasné uplatnění. Jde například o drahé nemoci, u kterých je kontro verze, jak by měly být hrazeny. „Tento složitý proces se začíná postupně formovat. Doufám, že se nám podaří do zákona o zdravotních službách, který chceme do legislativního procesu pustit v prvním čtvrtletí příštího roku, zakomponovat určitý pokrok v tomto směru," konstatoval doc. Heger.

Akreditací SAK prošlo 34 procent lůžkového fondu

Jak tedy motivovat zdravotnická zařízení k zavádění systémů řízení kvality a bezpečnosti, když zdravotní pojišťovny zatím akreditace finančně nezvýhodňují? „Neustálá snaha všech, kteří se akreditovali a kteří se věnují kvalitě a bezpečí, aby dostávali od pojišťoven více peněz, se zdá být zatím zcela marná. Pojišťovny jsou velmi nezávislé instituce a dělají si někdy, co chtějí. Takže nevím, zda tudy povede cesta. Vzhledem k restriktivnímu nastavení úhradové vyhlášky rozhodně ne v roce 2011," vysvětlil ministr Heger a dodal: „ Avšak tým, který teď pracuje na ministerstvu zdravotnictví, má snahu pracovat na zavedení takových úhradových mechanismů, aby peníze šly za pacientem." Podle L. Hegera je to nejlepší způsob, jak podpořit kvalitu ve zdravotnictví. Poskytovatelů zdravotní péče je podle něj v ČR poměrně hodně, ale je potřeba, aby mezi sebou soutěžili. Vytvořit znovu konkurenční prostředí je tedy zcela nezbytné. „Fakt, že bez existující hmatatelné motivace je u nás tolik lidí, kteří se snaží i přes ´pláč a skřípění zubů´ zavádět ve svých zdravotnických zařízeních principy řízení kvality a bezpečí, je velmi pozitivním signálem z hlediska komunity zdravotnické i zdravotněsociální," řekl v úvodu svého vystoupení MUDr. David Marx, Ph. D., ředitel Spojené akreditační komise.
Všechny rozvinuté země mají podle něj v rámci budování reforem zdravotnictví kontrolu kvality a bezpečí jako jednu z hlavních priorit. Tomu odpovídá i trvalý nárůst počtu institucí, které externí kontrolu kvality ve státech EU provádějí, byť např. v Polsku nebo Nizozemí dochází k mírnému poklesu akreditačních šetření. „Ekonomická recese, která dopadá i na resort zdravotnictví, nepochybně vede k větší pozornosti na efektivně vynaložené náklady. Zdravotní péče je v Evropě majoritně hrazena z prostředků veřejných, a tudíž je více než legitimní, že veřejnost volá po nástroji, který jí sděluje, jak kvalitně se léčí," konstatoval D. Marx.
V ČR bylo k počátku listopadu akreditováno 47 zdravotnických zařízení - nemocnic, léčeben i ambulantních zařízení -podle standardů SAK. „Ten počet se možná nezdá velký, nicméně lze konstatovat, že akreditačním šetřením úspěšně prošlo více než 34 % lůžkového fondu akutní péče v ČR. V zařízeních následné a dlouhodobé péče je rychlost zavádění standardů SAK o něco menší - ne proto, že by tam chyběla vnitřní motivace, ale spíše proto, že stavební a provozní zanedbanost je mnohdy značná a neumožňuje tak rychlé zavedení. Je však pozitivní, že mezi akreditovanými zařízeními jsou už i velké psychiatrické léčebny. Vnitřní motivace samotných zdravotnických zařízení je u nás tedy zatím mnohem silnější než ta vnější," objasnil MUDr. Marx.

Výzvy pro nejbližší roky

Řízení kvality a bezpečí

„Protože už je více než 40 % zdravotnických zařízení akreditovaných podle standardů SAK reakreditováno, některá dokonce více než jednou, očekáváme, že výběr projektů řízení kvality nebude vázán pouze na jednorázové akreditační šetření, ale že půjde o trvalý proces. Základním principem je efektivní výběr indikátorů a preference takových indikátorů, které co nejlépe reflektují zdravotní péči napříč celým zařízením," vysvětlil MUDr. Marx.
Další výzvou je podle něj sběr dat, která prokážou efektivitu projektů řízení kvality. „Chystáme se také zavést při akreditačním šetření benchmarking - tedy porovnávat mezi obdobnými akreditovanými zařízeními výstupy péče a podobně. Abychom mohli objektivně dokládat, že kvalita opravdu existuje," zdůraznil D. Marx.
Pokud se týká doporučených postupů, pohybujeme se podle něj mezi dvěma extrémy. Na jedné straně mají zdravotnická zařízení tendenci přejímat externě publikované doporučené klinické postupy - a to ve velmi úzkém spektru. Na straně druhé rezignují na to, aby vytvářela vlastní intrainstitucionální postupy. „Budeme se snažit, abychom příklady správné praxe doporučených vnitřních procesů rozšiřovali, a vytvářeli tak prostředky pro sběr dat," dodal D. Marx.
 

Řízení rizik

Jak uvedl D. Marx, v oblasti řízení rizik ve zdravotnictví SAK hodnotí při akreditačních šetřeních dodržování resortních bezpečnostních cílů. Jejich první verze nebyla podle něj pro většinu akreditovaných zařízení velkým problémem - ať už šlo o identifikaci pacientů, prevenci nozokomiálních nákaz apod. Pro příští rok se chystají další cíle zejména v oblasti komunikace - mj. standardizace telefonické komunikace, předávání pacientů mezi různě intenzivními typy péče aj.
„Pokud se týká hlášení nežádoucích událostí, jsme mnohem dále, než jsme byli před sedmi lety. Důležitý je nejen sběr dat, ale také jejich analýza - primárních příčin - a především realizace nákladného opatření," připomněl MUDr. Marx a dodal: „Ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví, ale především ve spolupráci s akreditovanými zařízeními budeme na našem novém webu zveřejňovat doporučená řešení z praxe pro nejčastější nežádoucí události."

 Řízení kompetencí

Velkou výzvou podle MUDr. Marxe stále zůstává řízení kompetencí zdravotnických pracovníků - zejména lékařů. „Je to výzva nejen pro samotný proces akreditace, ale stává se docela silným nástrojem prevence případného forenzního postihu zdravotnického zařízení," objasnil D. Marx.
Nejčastějším nedostatkem při akreditačním šetření je podle něj příliš obecná formulace kompetencí. Například ´vykonává špičkovou/specializovanou/základní léčebněpreventivní péči podle pokynů vedoucího´. „Jde tedy o zaměňování popisu pracovního místa s kompetencí. Navíc vzhledem k tomu, že některé nemocnice zvyšují efektivitu tím, že nechávají v ústavní pohotovostní službě zajišťovat servis pro pacienty určitého oddělení lékaři z jiných pracovišť, je potřeba v tomto případě zcela jasně specifikovat kompetence daného lékaře, pochopitelně zajistit jeho trénink a kompetence pravidelně hodnotit," uvedl D. Marx.
 

Udržitelnost úrovně

„Logicky dochází k tomu, že pracovníci po úspěšném akreditačním šetření trochu poleví ve svém snažení. Pokud se však nechají polevit tři roky, potom bývá při reakreditacích paradoxně zjištěno více nedostatků než při akreditacích prvních," upozornil na další výzvu D. Marx.
„Velkou radost mi dělají požadavky manažerů zdravotnických zařízení, kteří si nechtějí hrát na Potěmkinovy vesnice a nechtějí přesně vědět, kdy přijdeme na reakreditační šetření. Správní rada SAK bude proto projednávat návrh na variabilitu předpisu upravujícího reakreditace - a to v tom smyslu, že zdravotnické zařízení bude mít na výběr pevné datum reakreditačních šetření, nebo pouze datum orientační, v uvozovkách neohlášené," konstatoval MUDr. Marx.

Foto popis| V úvodním bloku plenární části konference vystoupili mj. (zprava) doc. L. Heger, MUDr. Ivan Staněk, MBA, z Krajské zdravotní, a. s. - Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., a MUDr. D. Marx. Spojená akreditační komise na konferenci představila také své nové logo.
 

Foto autor| Foto: ZN