Kapitola první: Standardy řízení kvality a bezpečí

23.03.2009

* Průvodce novými standardy SA K ČR platnými od 1. září 2009

Spojená akreditační komise, o. p. s., vydala v závěru roku 2008 novou verzi Národních akreditačních standardů pro nemocnice účinnou od září 2009. Zdravotnické noviny vás jimi provedou v exkluzivním seriálu.

Úvodní kapitola nových standardů popisuje požadavky na systém řízení kvality a bezpečí ve zdravotnickém zařízení. Akreditace SAK vychází z principů kontinuálního zvyšování kvality v rámci celého zařízení, jehož činnost chápe akreditační proces jako integraci různých systémů a subsystémů – vnímá ji tedy z pohledu pacienta / průběhu péče poskytované pacientovi.

Program zvyšování kvality a bezpečí

Nemocnice musí mít zavedený celoinstitucionální koordinovaný a aktuální (obvykle každoročně revidovaný) program zvyšování kvality a bezpečí. Odpovědnost za něj vychází z organizační struktury nemocnice. Není nutné mít ustavenou funkci nazvanou „manažer kvality“ či podobně, ale z organizačního řádu nebo podobného předpisu musí jasně vyplývat, kdo má za koordinaci procesu zvyšování kvality a bezpečí v nemocnici odpovědnost. Protože se jedná o proces, který se týká veškerých zdravotnických i nezdravotnických činností, je nutné stanovit odpovědnosti vedoucích pracovníků všech stupňů za řízení kvality a bezpečí na úseku, za který odpovídají (např. stanovením příslušné odpovědnosti v pracovní náplni). Součástí odpovědnosti je průběžná informovanost pracovníků nemocnice – data, která se týkají měření kvality a sledování rizik, by měla být dostupná všem zaměstnancům ve srozumitelné formě.

Auditní činnost

Někdy se setkáváme s názorem, že k úspěchu v akreditačním procesu stačí zpracovat dobré a reprezentativní vnitřní předpisy. Realita je jiná – zpracování kvalitního a uživatelsky přátelského vnitřního předpisu představuje odhadem jen 10 % úspěchu, zbylých devadesát procent záleží na aplikaci předpisu do každodenní praxe. Pravidelné audity jednotlivých činností jsou účinným nástrojem zajištění standardizovaných procesů v praxi. Výběr kvalifikovaných, nekonfrontačních a respektovaných osob do rolí interních auditorů je velmi důležitý, protože na nich bude spočívat odpovědnost za průběžnou edukaci i motivaci personálu. V praxi se osvědčuje „nukleární“ menší tým auditorů různých zdravotnických profesí a na něj navazující spolupracující auditoři na jednotlivých pracovištích. Nemocnice by měla zajistit pravidelné školení auditorů a hodnocení jejich činnosti, bez něhož vzniká riziko nekonzistentní interpretace standardů a vnitřních předpisů.

Sběr dat aneb „Co nelze změřit, neexistuje“

Nedílnou součástí procesu řízení kvality a bezpečí je jejich management na základě analýzy sledovaných dat. Akreditační proces vyžaduje, aby vedoucí pracovníci nemocnice stanovili, které měřitelné parametry (indikátory) budou monitorovat. Není přitom nutné, aby každé pracoviště sledovalo „vlastní“ indikátor – naopak ideální situace je tam, kde se sledují parametry, jež splňují některou z následujících podmínek: • jedná se o proces s vysokou mírou
rizika, • jedná se o proces s velkou frekvencí výskytu napříč celou nemocnicí (např. léčba DM I. typu), • jedná se o nově zavedený proces, měřením se sleduje jeho efektivita.
Ideální situace nastává tam, kde je možné nasbíraná data porovnat buď intramurálně mezi jednotlivými pracovišti, nebo s jinými nemocnicemi (narůstající počet akreditovaných nemocnic vytváří k tomuto benchmarkingu předpoklady).
Přehled sledovaných indikátorů a výsledky monitoringu musejí být k dispozici pracovníkům nemocnice. To neznamená, že každý zaměstnanec by měl znát veškerá data sledovaná v zařízení – měl by být ale seznámen s těmi, která se týkají jeho pracoviště. U vedoucích pracovníků se očekává, že budou schopni „svá“ data interpretovat ve srovnání s ostatními pracovišti, resp. s průměrem nemocnice, či dokonce (ideálně) s jinými zařízeními.

Sledování rizik

V souladu s pozorností věnovanou řízení rizik při poskytování zdravotní péče přináší nové vydání standardů povinnost sledovat výskyt mimořádných, resp. nežádoucích událostí a analyzovat jejich příčiny. I když to standardy přesně nestanoví, je vhodné, aby v návaznosti na spektrum poskytované péče byly monitorovány především mimořádné události, které vedou či mohou vést k ohrožení života pacienta, ke ztrátě orgánu nebo funkce, k neplánovanému operačnímu výkonu, prodloužení hospitalizace či k neplánovanému znovupřijetí na JIP.
Vzhledem k tomu, že k zajištění účinného sledování rizik v nemocnici je nutné, aby management systematicky vytvářel podmínky pro kulturu bezpečí, nikoli pro sankční prostředí, v němž obavy brání otevřenému hlášení pochybení a nedokonaných pochybení, posuzuje se v rámci akreditačního procesu také postup při edukaci pracovníků o smyslu a způsobu provádění hlášení i o výstupech z tohoto hlášení a plošných preventivních opatřeních.

Sledování spokojenosti pacientů

Nedílnou součástí managementu kvality je sledování spokojenosti klientů – v případě nemocnic pacientů, resp. jejich blízkých. V novém vydání akreditačních standardů zůstává povinnost pravidelně zjišťovat spokojenost pacientů a vyhodnocovat ji. Standardy nepředepisují formu sledování, nepreferují ani dodavatelské sledování spokojenosti pacientů zajišťované externí organizací. Nemocnice musí doložit, jak reaguje na výhrady nemocných zjištěné při průzkumech spokojenosti, zejména na ty, které mají trendový charakter.

Řešení stížností pacientů

Akreditovaná nemocnice musí vypracovat vnitřní předpis upravující postup při přijímání, evidenci a řešení stížností pacientů a ostatních osob. Ten musí být obsahovat informace o tom, na které pracoviště v nemocnici se podávají stížnosti, popis při přijímání ústních stížností a stížností zasílaných elektronickou poštou, odpovědnost za vyřizování stížností, a stanovit maximální lhůty jejich vyřizování a postup při analýze jejich příčin.
Výsledky sledování spokojenosti i analýza stížností pacientů jsou důležitými prvky kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí – jejich výstupy tudíž musejí být prezentovány pracovníkům nemocnice a ideálně i laické veřejnosti.

Tvorba doporučených postupů

Akreditovaná nemocnice není povinna vypracovat standardizované postupy pro všechny medicínské, ošetřovatelské i jiné činnosti. Je však povinna vypracovat jednotnou metodiku zpracování těchto postupů.
Nelze např. uvést, že se přejímají veškeré publikované doporučené postupy ČLS JEP, protože ty jsou formulovány obecně a mnohdy ve variantách, zatímco nemocnice musí tato obecná doporučení transformovat do místních podmínek (případně vypracovat postupy vlastní). Metodika by měla obsahovat podmínky pro výběr činností, které v rámci nemocnice budou standardizovány (např. v závislosti na míře jejich rizika).

Foto autor| Ilustrační foto: Stock.xchng

O autorovi| MUDr. David Marx, Ph. D. MUDr. František Vlček, Spojená akreditační komise ČR