Kapitola druhá: Standardy klinické péče

06.04.2009

****PRŮVODCE NOVÝMI STANDARDY SAK ČR PLATNÝMI OD 1. ZÁŘÍ 2009

Spojená akreditační komise, o. p. s., vydala v závěru roku 2008 novou verzi Národních akreditačních standardů pro nemocnice účinnou od září 2009. Zdravotnické noviny vás jimi provedou v exkluzivním seriálu.

Proces přímé péče o pacienty upravují nové standardy v kapitolách II až IV – Standardy diagnostické péče, Standardy péče o pacienty a Standardy kontinuity zdravotní péče.

Úprava rozsahu vstupního vyšetření

Nemocnice musí vnitřním předpisem stanovit minimální rozsah anamnézy a fyzikálního vyšetření při přijímání pacienta k hospitalizaci a nově též při přijímání do ambulantní péče (tedy např. při prvním vyšetření pacienta, který bude následně docházet na ambulantní kontroly). Vnitřní předpis musí být velmi specifický – nelze např. používat bezobsažné pojmy jako „obvyklý rozsah anamnézy“ či „rozsah odpovídající stavu pacienta“. Je jistě možné diferencovat rozsah anamnézy a vyšetření mezi jednotlivými pracovišti, ale standardy požadují celonemocničně platný minimální rozsah.
Podobný požadavek se týká vyšetření pacienta nelékařským personálem – zdravotní sestrou, nutričním terapeutem apod.

Plánování péče a průběžné hodnocení stavu pacienta

Péče se u každého pacienta plánuje a plán se pravidelně přehodnocuje. To neznamená, že je nutné zavést zvláštní formulář nazvaný „Plán péče“, dokonce to ani neznamená, že v dokumentaci musí být pasáž s tímto názvem. Je ale nutné, aby záznamy v dokumentaci obsahovaly popis plánovaných diagnostických či léčebných postupů a přiměřeně reagovaly na změny pacientova stavu i na případné doručené výsledky jeho vyšetření.
Akreditovaná nemocnice upravuje frekvenci průběžných vyšetření pacienta lékařem (vizity), včetně situací, kdy je možné vizitu provádět méně často než jednou za 24 hodin, a stanoví též minimální rozsah zápisu o provedené vizitě.
Podobným způsobem je nutné upravit průběžné hodnocení stavu pacienta nelékařským personálem – především zdravotními sestrami. Akreditační standardy vyžadují, aby nemocnice zavedla systém ošetřovatelské péče formou ošetřovatelského procesu, včetně příslušné dokumentace.

Anesteziologická a chirurgická péče

Standardy explicitně vyžadují, aby nemocnice upravila postup při předanestetickém vyšetření ve shodě s doporučením odborné společnosti, dále při provádění a dokumentaci předanestetického vyšetření i vyšetření preindukčního (bezprostředně před zahájením anestezie u daného pacienta). Nemocnice musí rovněž stanovit, kteří anesteziologové mohou uvedená vyšetření provádět, a tato kompetence musí být uvedena v jejich osobních spisech.
Standardy dále vyžadují, aby nemocnice upravila postup při monitoringu základních životních funkcí pacientů po výkonech provedených v anestezii a při vedení operační a pooperační dokumentace pacientů (operační protokol a návazná dokumentace).

Vedení zdravotní dokumentace

Akreditační standardy předpokládají, že nemocnice zpracuje vnitřní předpis (nestačí odkaz na obecně platný předpis), kterým stanoví jednotný způsob vedení zdravotní dokumentace, včetně určení osob oprávněných do dokumentace zapisovat. Toto se týká veškeré dokumentace vedené o pacientech, nejen záznamů lékařů a sester. K zajištění souladu s vnitřním předpisem je vhodné pravidelně provádět audity zdravotní dokumentace.

Předepisování a podávání léčiv

Management léčiv patří k nejrizikovějším činnostem probíhajícím v každém zdravotnickém zařízení. Proto mu akreditační standardy věnují velkou pozornost a při vlastním procesu hodnocení jsou tyto standardy posuzovány velmi detailně.
Standardy vyžadují vnitřním předpisem popsat celý proces od objednávání léčiv přes jejich skladování, objednávání z lékárny, ordinaci, podávání až po sledování účinku na pacienty – a pochopitelně vyžadují i konzistentní dodržování tohoto předpisu. Nemocnice musí stanovit, jak se nakládá s donesenými vzorky léčiv (zajistit jejich evidenci na jednom místě), dále kdo je kompetentní léky objednávat, předepisovat a podávat. Toto opatření sice na první pohled vypadá nadbytečně, ale v praxi se často setkáváme s tím, že léčiva pacientům předepisují i podávají bez dalšího schválení osoby, které v dané nemocnici nejsou v pracovněprávním či obdobném vztahu – např. stážisté, studenti, učitelky zdravotnických škol. Rovněž může být v této souvislosti namístě omezit kompetence předepisovat či podávat některá léčiva (cytostatika, návykové látky), např. s ohledem na riziko jejich účinku.
Nemocnice musí upravit jednotnou formu předepisování léčiv (ordinaci) a potvrzení toho, že předepsaný lék byl podán. Akreditační šetření se zaměřují zejména na postupy při předepisování léčiv „dle potřeby“ (specifikace podmínek podání, omezení dávky a frekvence podání) či na ordinace s terapeutickým rozptylem vázaným např. na hodnoty fyziologických funkcí (dle TK, diurézy apod.).
Podmínkou standardů je i úprava postupu užívání léčiv pacienty samotnými (např. tzv. SOS medikace), přitom se plošné tolerování užívání vlastních léků pokládá za rizikové a z hlediska akreditačního procesu nepřijatelné. Podobně rizikové jsou i telefonické ordinace, ty připouští akreditační proces v nemocnicích jen ve výjimečných případech s tím, že je pro ně zpracován standardní protokol.
Zvláštní pozornost věnují akreditační standardy vybavení léčivy a pomůckami pro zvládání urgentních stavů – nemocnice musí stanovit jejich rozsah pro kardiopulmonální resuscitaci, trvale dostupný na jednotlivých pracovištích, a minimálně jednou týdně toto vybavení kontrolovat. Nemocnice dále stanoví, kteří pracovníci a v jakém rozsahu jsou proškoleni v KPR, školení zajišťuje a ověřuje jejich efektivitu.

Kontinuita poskytované péče

V dané oblasti akreditační standardy vyžadují zejména jasnou úpravu poskytování konsiliárních vyšetření v rámci nemocnice – popis spektra dostupných vyšetření a stanovení časové dostupnosti konsiliářů v různých režimech (např. STATIM či STANDARD). U extramurálních konsiliářů docházejících do nemocnice je nutné zajistit spolupráci smluvně.
Nemocnice též poskytne možnost tlumočení pro pacienty, kteří nehovoří česky, případně pro pacienty sluchově postižené. V českých podmínkách to lze snadno ošetřit zajištěním kontaktu na některou z větších tlumočnických agentur nabízejících telefonické tlumočení.
Při propouštění pacientů používá nemocnice stanoveného postupu pro informování pacientů, případně jejich blízkých o další péči, možných omezeních a medikaci. Zejména je nutné informovat pacienty o tom, za jakých okolností mají neodkladně vyhledat péči. Akreditační proces též vyžaduje zajištění spolupráce se zařízeními poskytujícími návaznou péči (praktičtí lékaři, agentury domácí péče apod.), aby nedošlo k porušení kontinuity péče.

Foto autor| Ilustrační foto: Stock.xchng

O autorovi| MUDr. David Marx, Ph. D., MUDr. František Vlček, Spojená akreditační komise ČR