Pravda a mýty o akreditaci

07.07.2009

Desatero ze Spojené akreditační komise ČR

V předcházejících číslech Zdravotnických novin jsme vám představili jednotlivé kapitoly Národních akreditačních standardů pro nemocnice Spojené akreditační komise ČR (SAK ČR), o. p. s., které budou platné od 1. září 2009. Tentokrát jsme se zaměřili na nejčastější mýty týkající se postavení akreditace SAK ČR a akreditačního procesu.
 

Mýtus první

V Akreditaci SAK ČR uděluje ministerstvo zdravotnictví, resp. zdravotní pojišťovny.
Podobně jako v zahraničí (a v souladu s doporučením Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví) má SAK ČR nezávislý statut. Jedná se o obecně prospěšnou společnost, která nemá žádné formální vazby na státní správu ani na plátce. Takové postavení pokládáme za nutné s ohledem na zajištění nezávislosti akreditačního šetření a eliminaci podjatosti. Zdravotní pojišťovny ani ministerstvo zdravotnictví nemohou získat od SAK ČR informace o probíhajících přípravách jednotlivých zdravotnických zařízení ani o výsledcích jednotlivých konzultací či akreditačních šetření - předávání takových informací je zcela v kompetenci jednotlivých zařízení.

Mýtus druhý

V Akreditace znamená především významnou administrativní zátěž, vlastní péčí o pacienty se nezabývá.
Akreditační šetření hodnotí reálnou situaci v organizaci, zejména s ohledem na proces péče o pacienty a na procesy související. Je nepochybně pravda, že nastavení standardizovaných procesů není možné bez jejich popisu a zavedení - obvykle formou vnitřních předpisů, směrnic. Řadu těchto vnitřních předpisů vyžadují nejen akreditační standardy, ale především platná legislativa. Fakt, že akreditační proces znamená pro některá zařízení výrazný nárůst administrativní zátěže zdravotníků, může být způsoben tím, že dané zařízení dosud řádnému dokumentování poskytované péče nevěnovalo dostatečnou pozornost - příkladem může být správná dokumentace ošetřovatelského procesu. Na druhé straně se někdy setkáváme i s přehnanou extenzí požadavků standardů ze strany managementu daného zdravotnického zařízení - základním principem akreditačních požadavků je průkazná dokumentace péče o pacienty zajišťovaná uživatelsky přátelským způsobem.
Hlavní náplní akreditačního šetření je sledování péče poskytované konkrétním pacientům. To probíhá pomocí studia zdravotnické dokumentace, prostřednictvím rozhovorů s pacienty a s personálem daného pracoviště a přímým pozorováním, např. postupů při podávání léčiv, mytí rukou či dodržování soukromí pacientů.

Mýtus třetí

V Akreditace je pouze formálním procesem - nemocnice se na ni připraví, auditorům se ukáže v nejlepším světle a po jejich odchodu se vše vrátí k původnímu stavu.
Národní akreditace je dobrovolný proces - zařízení, která se (t. č. bez jakékoli finanční motivace) k akreditačnímu šetření připravují, tak vesměs činí proto, že chtějí prokázat vysokou míru kvality a bezpečí poskytované péče. Na druhé straně jistě nelze nikdy a nikde vyloučit snahu prezentovat situaci v organizaci lepší, než opravdu je. Auditoři SAK ČR jsou zkušení lidé s dlouholetou praxí ve zdravotnictví a procházejí pravidelným školením v akreditačních technikách. Vzhledem k rozsahu akreditačního šetření není příliš pravděpodobné, že by pozornosti auditorů ušel fakt, že se dodržování některých požadavků jen předstírá (auditoři trvale integrují zjištění z jednotlivých pracovišť, což jim umožňuje soustředit se na sporné oblasti). Pokud se během akreditačního šetření zjistí, že zdravotnické zařízení předkládá nepravdivé informace, je to důvod k jeho okamžitému ukončení.
SAK ČR rovněž v období mezi jednotlivými šetřeními reaguje na podněty týkající se možného nedodržování akreditačních standardů - existuje i možnost následného akreditačního šetření. Hlavním principem akreditačního procesu je ale trvalá snaha příslušného zařízení systematicky zvyšovat kvalitu péče a bezpečí pacientů - akreditační šetření je jen jedním z nástrojů k dosažení tohoto cíle.

Mýtus čtvrtý

V Akreditace zaručuje, že v akreditovaném zdravotnickém zařízení nesmí a nemůže dojít k chybám i nesprávným postupům.
Neexistuje žádný nástroj, který by zajistil stoprocentní záruku kvalitní péče a bezpečí ve zdravotnickém zařízení. Takovým nástrojem tudíž není ani akreditace. Akreditační standardy stanoví procesy, které by dané zařízení mělo upravit, a v době šetření se hodnotí, zda se tak děje. Je to podobné jako zkouška v autoškole - na základě jejího výsledku se vydá řidičský průkaz, není ale zárukou, že řidič bude trvale dodržovat dopravní předpisy.
Akreditace vytváří prostor pro maximalizaci kvality poskytované péče a minimalizaci rizik, není ale zárukou toho, že nedojde k problémům. Měla by být zárukou toho, že zařízení včas rizika identifikuje a vzniklé problémy nezakrývá, ale systémově řeší.

Mýtus pátý

V Akreditovaná nemocnice musí mít zpracované standardy pro všechny lékařské i ošetřovatelské postupy.
Toto standardy rozhodně nevyžadují -zdravotnické zařízení musí zpracovat postup, jakým se standardy tvoří (např. výběrem z databází odborných společností), jak se zavádějí do praxe a jak se kontroluje, zda je pracovníci dodržují. Počet standardů a jejich spektrum je věcí výběru příslušného zařízení a mělo by odpovídat spektru poskytované péče a potřeb pacientů. Obecně lze doporučit zavádění standardů pro činnosti, které se provádějí na více pracovištích daného zařízení, např. péče o pacienty s diabetem, prevence dekubitů apod.
Standardy týkající se ošetřovatelského procesu by rovněž měly vycházet z rozsahu poskytované ošetřovatelské péče -jiné budou v rehabilitační léčebně, jiné v krajské nemocnici, která má široké spektrum odborností.

Mýtus šestý

V Akreditace se nevěnuje podstatným záležitostem - neposuzuje například, zda je počet personálu odpovídající. Akreditační standardy opravdu nestanoví strukturální požadavky - tedy např. počet lékařů či sester na pracovišti určitého typu. Vzhledem k tomu, že standardy nejsou preskriptivní, nebylo by to vhodné a z věcného hlediska to není reálné. Konkrétní počty závisejí na spektru pacientů, o které dané pracoviště pečuje. Součástí akreditačních standardů je ale povinnost, aby zařízení mělo zpracovaný personální plán, který stanoví počty pracovníků v jednotlivých kategoriích, aby byly dostatečné s ohledem na potřeby pacientů. V praxi auditoři posuzují, zda se naplňuje plán péče o pacienty. Pokud tomu tak není a jako příčina je označen nedostatek personálu, posuzuje se příčina tohoto stavu, což může vést až k hodnocení citovaných standardů jako nesplněných. Personální zajištění péče o pacienty pracovníkem s odpovídající kompetencí je tedy integrální součástí akreditačního procesu.

Mýtus sedmý

V Akreditace se může vztahovat jen na určitou část zdravotnického zařízení - jedno či dvě pracoviště.
Základním principem akreditačního procesu je posouzení zdravotnického zařízení jako integrovaného celku - tedy jak zdravotnických, tak i nezdravotnických pracovišť. Tento princip reflektuje způsob, jakým vnímá činnost zdravotnického zařízení pacient. Pro něj není možné ani smysluplné rozlišovat, k jakému pracovišti patří osoba, která mu právě poskytuje péči, ale hodnotí péči zařízení jako celku.
Není tedy možné provést akreditační šetření jen na části pracovišť nemocnice a zbylými se nezabývat. Vzácnou a pouze jednorázovou výjimkou může být situace, kdy má zdravotnické zařízení detašované pracoviště, které tvoří samostatnou provozní jednotku. Pokud na tomto pracovišti neproběhne šetření auditorů, pak se akreditace vztahuje jen na část zařízení, což se uvede ve vydaném certifikátu.

Mýtus osmý

V Akreditace SAK ČR je jen druhořadá, podstatné je mít mezinárodní akreditaci, protože akreditaci SAK ČR jiné země neuznávají.
Neexistuje žádná „oficiální“ akreditace v oblasti poskytování zdravotní péče -a to ani v rámci Evropské unie, ani mimo ni. V základních klinických oblastech není rozdíl mezi mezinárodní akreditací, např. Joint Commission International, a akreditací SAK ČR. Požadavky mezinárodní akreditace jsou detailnější, zejména v oblasti koordinace péče a u administrativních činností.
Doporučení Rady Evropy i Evropské komise stimulují členské státy k zavádění národních systémů externí kontroly kvality (a bezpečí) ve zdravotnictví. Není tedy nutné - pokud k tomu zařízení nemá specifický důvod, např. větší objem péče poskytovaný pacientům mimo EU - podstupovat mezinárodní akreditaci z obavy, že národní je „druhořadá“.

Mýtus devátý

V Udělením akreditace proces vrcholí, nikdo dále nenutí zdravotnické zařízení, aby zavedené standardy udržovalo. Akreditace SAK ČR se uděluje na tři roky - pokud si chce zdravotnické zařízení udržet svůj statut, musí nejpozději šest měsíců před uplynutím termínu požádat o reakreditaci. Tříletý interval je obvyklý ve většině zemí, které mají národní akreditační systémy ve zdravotnictví. Pokud má příslušné zařízení zájem, může absolvovat v mezidobí konzultace SAK ČR provedené formou „pseudoakreditace“, jejichž závěrem je informace managementu o aktuální míře naplnění akreditačních standardů.

Mýtus desátý

V Akreditaci mohou získat jen nemocnice, pro ostatní typy zdravotnických zařízení nejsou k dispozici standardy. V současnosti sice existují jen národní akreditační standardy pro nemocnice, ale akreditována již byla zařízení poskytující následnou péči i jedna poliklinika. Akreditační proces umožňuje hodnotit některé standardy, které jsou vázány výhradně k akutní péči, resp. k péči lůžkové, jako neaplikovatelné.
Vzhledem ke stoupajícímu zájmu nelůžkových zdravotnických zařízení a zařízení následné péče o akreditaci SAK ČR jsou nyní finalizovány národní akreditační standardy pro následnou péči a standardy pro ambulantní zdravotnická zařízení. Inspirací pro obě publikace byly zkušenosti získané v akreditačním procesu v ČR, existující akreditační standardy pro tyto segmenty zdravotní péče a komentáře zástupců jednotlivých typů zdravotnických zařízení.

Foto autor| Ilustrační foto: Shutterstock

O autorovi| MUDr. David Marx, Ph. D., MUDr. František Vlček, Spojená akreditační komise ČR