Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediána

09.09.2009

Standardy jsou neoddělitelnou součástí systému řízení kvality. Jsou prostředkem k neustálému zvyšování kvality ošetřovatelské péče, k realizaci auditů. Pokud nehodláme péči zlepšit, nebudeme sledovat dodržování standardů či realizovat nápravná opatření vzešlá z auditů, pak je tvorba standardů zbytečná.

Ošetřovatelské standardy a jejich historie sahají až do období krymské války (1853–1856), kdy Florence Nightingalová sestavila první standardy zaměřené na ošetřovatelský proces a stanovila první indikátory kvality péče. V 50. letech minulého století se pokusila skupina amerických lékařů iniciovaná chirurgy, kteří si uvědomovali nutnost zachovávání určitých pravidel při radikálním zásahu do integrity pacienta, sestavit jakousi standardizovanou péči. Tak začaly vznikat první standardy péče a byl tím položen základ k procesu, který nazýváme akreditací. V oblasti řízení kvality jsou standardy považovány za základ zdravotnické praxe. První standardy vznikaly v USA v 70. letech jako odezva zdravotníků na vyhlášení první Charty práv pacientů. Každá země a každé zdravotnické zařízení vychází při vytváření standardů z vlastních podmínek. Pacienti vyžadují kvalitní péči, a je proto zapotřebí kvalitní péči poskytovat. Kvalitní ošetřovatelská péče není podmíněna vysokými finančními náklady.
Slavný americký univerzitní profesor veřejného zdravotnictví Avedis Donabedián, který žil v letech 1919 až 2000, stanovil rámec (model) pro měření kvality a zlepšení zdravotní péče na celém světě. Jeho schéma se skládá ze 3 částí: struktury, procesu a výsledku. Donabedián definuje kvalitu zdravotní péče jako „takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“.

Standard neboli norma

Standardy zdravotní péče jsou odborníky popsané závazné normy. Umožňují objektivní hodnocení poskytované péče. Zajišťují pacientům bezpečí a chrání sestry před neoprávněným postihem. Slouží jako akreditační nástroj k posuzování úrovně péče nemocnic
a zdravotnických zařízení. Stejně tak jako jiné aktivity zabývající se kvalitou péče nikdy nesmí být využívány k represím, ale pouze k podpoře vlastního zlepšování. Formy zpracování standardů jsou různé, neexistuje žádný nadnárodní formální předpis, který by bylo možné převzít. Standardy se prezentují ve formě volného textu. Standard má vždy obsahovat parametry, které jsou měřitelné a hodnotitelné.
 

Typy standardů:
* strukturální – organizace a regulace ošetřovatelské praxe a služeb, vybavení (prostory, pomůcky) a předpoklady pracovníků k výkonu péče,
* procesuální – standardy ošetřovatelských postupů buď při výkonech, anebo v rámci ošetřovatelského procesu,
* výsledkové – hodnocení kvality.
Komise a organizace vydávající standardy:
* národní standardy SAK – Spojená akreditační komise ČR,
* mezinárodní standardy ISO (International Organization for Standardization) – Mezinárodní organizace pro standardizaci,
* mezinárodní standardy JCAHO (Joint Commission on Acreditacion of Healthcare) – Společná komise pro akreditace zdravotnických zařízení.
Metodika tvorby standardů: Každý standard musí mít název, pořadové číslo, označení, o jaký typ standardu jde (např. procesuální). Musí být uvedena jeho platnost, oblast působení (kde je používán), pro koho je určen, místo použití (na jakých odděleních) a kdo jej sestavil.
Standardy mohou obsahovat přílohy, např. kritéria k provedení auditu, ošetřovatelský cíl.
Každé kritérium požadované normy musí mít svůj kód, například: Kritérium struktury: S 1 Pracovníci; S 2 Prostředí; S 3 Pomůcky; S 4 Dokumentace.
Kritérium procesu (jaký je postup pro splnění cíle): P 1 Sestra vysvětlí pacientovi...; P 2 Sestra zabezpečí polohu...; P 3 Sestra si před výkonem...; P 4 Sestra zaznamená do ošetřovatelské dokumentace... Kritérium výsledku (hodnocení, zda byly uspokojeny potřeby pacienta): V 1 Pacient je informovaný...; V 2 Pacient spolupracuje...; V 3 Pacient pozná projevy alergické reakce...; V 4 Pacient má aplikovanou...; V 5 Pacient má zaznamenané v...

Ošetřovatelský audit

Neodmyslitelnou součástí každého standardu je ošetřovatelský audit, který obsahuje metodu monitorování jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku. Auditem rozumíme revizi, kontrolu, prověřování. Je to systematický, nezávislý a dokumentovaný proces pro získání důkazů o provádění správných činností správným způsobem. Je součástí standardu a systematicky hodnotí ošetřovatelskou péči. Zjišťuje rozdíl mezi skutečností a standardem. Posuzuje se, zda je standard stále platný, aktuální a zda není třeba provést změny. Ošetřovatelský audit obsahuje vyhodnocení splnění standardu, název oddělení, jména auditorů, datum a metody, které byly používány (otázky, pozorování, dotazování). Audit může být interní nebo externí. Interní audit je vykonáván interními – vnitřními – auditory a slouží k udržení kvality zdravotnického zařízení a k následnému udělení akreditace. Externí audit je vykonáván odbornou certifikační komisí. Komise provádí audit na základě akreditovaných (schválených) standardů. Audity mohou být plánované nebo neplánované.

Závěr

Kompetentní orgány Evropské unie kladou důraz na vyzdvižení společenského významu a postavení sester a porodních asistentek v systémech zdravotní péče členských států. Zároveň kladou velký důraz na samostatnost a autonomii jejich rozhodování a jejich vlastní zodpovědnost za následky přijatých rozhodnutí. Proto například ve Slovenské republice Ministerstvo zdravotnictví SR směřuje k naplnění deklarovaného záměru „lege artis“ poskytované zdravotní péče. Odbor ošetřovatelství MZ SR připravil ve spolupráci s pracovní skupinou sester z vybraných zdravotnických zařízení Rámcové procesuální standardy ošetřovatelských výkonů. V České republice je na Ministerstvu zdravotnictví ČR vypsáno několik výzkumných úkolů na řešení kvality ošetřovatelské péče.
 

Národní standardy – IGA MZ ČR 5069 – 1, hlavní řešitel Bc. Ivana Mádlová

Průzkum

V průzkumu jsme se pokusily orientačně zjistit znalost všeobecných sester pojmu slova „standard“ a „audit“ v ošetřovatelské péči. Zda a do jaké míry všeobecné sestry dodržují a pracují podle ošetřovatelských standardů, které mají na svých odděleních. Pro průzkum jsme vybraly respondenty z různých zdravotnických zařízení okresu Písek a Příbram. Sestavily jsme dotazník obsahující 6 otázek a oslovily 50 všeobecných sester. Správně vyplněných bylo 45 dotazníků. Ostatní byly vyřazeny pro formální nedostatky.
Na otázku, kdo vytvořil metodiku standardů, správně označilo A. Donabediána 9 respondentů. Většina respondentů označila F. Nightingalovou (graf 1). Co je důvodem? Osobnost F. Nightingalové
je považována na zdravotnických školách všech stupňů za průkopnici v sestavování indikátorů kvality péče. Na otázku, co je standard („Je to dohodnutá profesní norma minimální kvality
poskytované ošetřovatelské péče“), správně odpovědělo 23 respondentů. Na otázku, co je audit („Celkové hodnocení kvality ošetřovatelské péče, které provádí superrevizor“), správně odpovědělo 28 respondentů. S ošetřovatelskými standardy pracuje 19 respondentů, téměř vždy 10 a nepracuje 16 respondentů (graf 2). Na otázku, jak často probíhají ošetřovatelské audity na pracovištích, nám 10 respondentů odpovědělo, že neprobíhají, 22 uvedlo jednou ročně a 13 jednou měsíčně.
Na otázku, zda se sestry podílejí na tvorbě ošetřovatelských standardů, nám 16 respondentů odpovědělo, že ano a 29 respondentů, že ne.

Literatura

Gladkij, I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003. 380 s.
Madar, J. a kol.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha, Grada Publishing 2004. 248 s.
Škrla, P., Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha, Advent – Orion 2003. 477 s.
Uznesenie vlády SR č. 900/2003 z 24. septembra 2003, ktorým bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2004–2008.

***

Graf 1: Kdo vytvořil metodiku pro tvorbu
standardů?

Metodiku standardů vytvořil/la
H. Dunant
6 Nevím
12
A. Donabedián
9
F. Nightingalová
18

Graf 2: Pracujete podle ošetřovatelských
standardů?
Téměř 10 vždy Nepracuji 16
Ano
19

Foto popis| Avedis Donabedián
Foto autor| Foto: archiv autorek

O autorovi| Renata Mášová, DiS., Markéta Havrdlíková, DiS. Léčebna dlouhodobě nemocných MEDI HE LP spol. s r. o., Dobříš (masovarenata@volny.cz