Hygiena rukou k akreditaci zdravotnického zařízení

12.10.2009

Cílem mezinárodních bezpečnostních cílů podle JCI je prosazování zvýšení bezpečí pacientů ve specifických rizikových činnostech. Cíle popisují problematické oblasti v procesu poskytování zdravotní péče a uvádějí návrhy řešení těchto problémů.

Bezpečnostní cíle pro nemocnice akreditované podle JCI: Bezpečnostní cíl 1: Správná identifikace pacientů Bezpečnostní cíl 2: Efektivní komunikace Bezpečnostní cíl 3: Zvýšení bezpečí u rizikových léků Bezpečnostní cíl 4: Prevence záměny pacienta, výkonu a lokalizace provedení Bezpečnostní cíl 5: Nemocnice zavede postupy vedoucí ke snížení rizika nozokomiálních infekcí Bezpečnostní cíl 6: Nemocnice zavede postupy vedoucí ke snížení rizika poškození pacientů v důsledku pádů.
Bezpečnostní cíl 5: JCI požaduje zavedení a hodnocení procesů k prevenci nozokomiálních a profesionálních nákaz. Zásadním nástrojem sloužícím k eliminaci těchto i jiných infekcí je řádná hygiena rukou. V mezinárodním prostředí jsou k dispozici standardy hygieny rukou vydané Světovou zdravotnickou organizací (WHO), Centrem pro kontrolu a prevenci onemocnění v USA a dalšími národními i mezinárodními organizacemi. Nemocnice musí mít vypracovány a standardizovány postupy k mytí a dezinfekci rukou, veškerý zdravotnický personál o nich musí být prokazatelně jedenkrát ročně proškolen, včetně vyhodnoceného testu, a tyto postupy musí umět využívat v praxi.

Standardní operační postup Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči

Ve FN Ostrava máme vypracován standardní operační postup (SOP) Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči, který vychází z Metodického opatření č. 6/2005, uveřejněného ve Věstníku MZ ČR, částka 9, z 9. září 2005, a který stanoví zásady osobní hygieny, péče o ruce a jejich bezpečnou přípravu ke zdravotnickým úkonům v rámci ošetřovatelské a léčebné péče o pacienty, přesně definuje dílčí postupy při mytí a dezinfekci rukou a tyto postupy standardizuje.

Postupy při mytí a dezinfekci rukou

1. Mechanické mytí rukou (MMR) jako součást osobní hygieny PROČ? Jedná se o mechanické odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou.
KDY? Provádí se: * před běžným kontaktem s pacientem (běžný dotyk, fyzikální vyšetření pacienta apod.) a po něm, * po sejmutí rukavic, * vždy, když jsou ruce viditelně znečištěné, * před manipulací s jídlem a léky, * před jídlem a kouřením, * po použití toalety atd.
JAK? Ruce zvlhčíme vodou, naneseme tekutý mycí přípravek z dávkovače, dobře rozetřeme na rukou, napěníme s malým množstvím vody a myjeme asi 30 sekund. Potom dobře opláchneme tekoucí pitnou vodou a dosucha utřeme ručníkem na jedno použití.
2. Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou PROČ? Jedná se o mechanické odstranění nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí.
KDY? Provádí se před zahájením operačního programu. JAK? Postup je shodný s postupem MMR jako součást osobní hygieny po dobu 1 minuty rozšířený o mechanické mytí předloktí. V případě viditelného znečištění s použitím jednorázového nebo vysterilizovaného kartáčku na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů. Ruce dobře opláchneme tekoucí pitnou vodou z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého dotyku prsty rukou a otřeme ručníkem/rouškou na jedno použití, uloženými ve vhodném zásobníku.
3. Hygienická dezinfekce rukou (HDR) PROČ? Jedná se o redukci množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů.
KDY? Provádí se: * jako součást bariérové ošetřovatelské techniky, * jako součást hygienického filtru, * po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, * v případě protržení rukavic během výkonu.
JAK? Provádí se alkoholovým dezinfekčním prostředkem určeným k hygienické dezinfekci rukou. V případě nutnosti lze nahradit alkoholové dezinfekční prostředky jinými dezinfekčními prostředky určenými k dezinfekci rukou (Persteril, Braunol apod.). Alkoholový dezinfekční prostředek se v množství asi 3 ml vtírá po dobu 30-60 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají.
Hygienická dezinfekce rukou je při běžném kontaktu mezi ošetřováním jednotlivých pacientů vhodnější než mechanické mytí rukou.
 

(obr. 1: Kdy dezinfikovat ruce) 4. Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR) PROČ? Jedná se o redukci množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí.
KDY? Provádí se: * před zahájením operačního programu, * mezi jednotlivými operacemi, * při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace.
JAK? Provádí se tekutým alkoholovým dezinfekčním prostředkem určeným k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Alkoholový dezinfekční prostředek se v množství asi 10 ml po dobu 3-5 minut vtírá do suché pokožky rukou a předloktí (směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí) až do úplného zaschnutí. Ruce musí být vlhké po celou dobu expozice. Ruce se neoplachují ani neutírají.
Po skončení operačního programu se ruce umyjí teplou vodou a mýdlem (viz postup 1 - MMR) a následně osuší.
5. Hygienické mytí rukou (HMR) PROČ? Jedná se o odstranění nečistoty a snížení množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou mycími přípravky s dezinfekční přísadou. Je účinnější než mechanické mytí rukou (MMR), ale méně účinné než hygienická dezinfekce rukou (HDR). KDY? Provádí se: * při přípravě pokrmů, * při výdeji pokrmů, * při osobní hygieně.
Není vhodné pro rutinní používání ve zdravotnictví. Doporučuje se používat při ošetřování osob v ústavech sociální péče, v domácí péči apod.
JAK? Ruce zvlhčíme vodou, naneseme tekutý mycí přípravek s dezinfekční přísadou z dávkovače, dobře rozetřeme na rukou, napěníme s malým množstvím vody a myjeme asi 30 sekund. Potom dobře opláchneme tekoucí pitnou vodou a dosucha utřeme ručníkem na jedno použití.
 

(obr. 2: Technika mytí rukou)

Školení zaměstnanců

Všichni zdravotničtí zaměstnanci včetně zaměstnanců, kteří manipulují s biologickým materiálem, odpadem a použitým prádlem, a zaměstnanců, kteří pracovně vstupují na zdravotnická pracoviště, jako jsou údržbáři apod., jsou v hygieně rukou a manipulaci s biologickým materiálem pravidelně jednou za rok školeni, a to včetně vyhodnoceného testu a praktického nácviku správné dezinfekce rukou s Dermaluxem. V roce 2008 jsme proškolili 95 % všech zaměstnanců FN Ostrava. Školením neprošli pouze zaměstnanci ekonomického, finančního a personálního odboru a jiní, kteří nepřicházejí se zdravotnickými pracovišti do kontaktu. Naopak proškoleni byli také všichni zaměstnanci oddělení stravování, úklidových firem, prádelny, dopravy, údržby klimatizačních zařízení, čističky vod, údržbáři apod.

Výsledky předauditu v oblasti hygieny rukou

Při auditu JCI se ukázalo, že i když jsou všichni řádně proškoleni a vyhověli při napsání testu, při aplikaci těchto postupů do praxe měli většinou problémy. Auditoři, předem seznámeni s naším standardním postupem, žádali lékaře a sestry, aby si mezi pacienty a před zdravotnickými úkony ošetřili ruce tak, jak jsou zvyklí a jak popisují naše standardy, a krok za krokem je při tomto postupu sledovali. Velkou roli zde ale hrála i nervozita, kdy nad lékařem nebo sestrou stálo 10 a více auditorů a pozorovali je.
Nejčastější problémy: * Zdravotníci si zbytečně vždy myli a dezinfikovali ruce, a to i v případech, kdy stačila pouze hygienická dezinfekce rukou (bez mytí rukou).
* Zdravotníci nedodržovali četnosti (nedezinfikovali vždy, když měli), expozice a stanovené postupy při mytí a dezinfekci.
* Při mytí rukou nebylo mýdlo vždy nanášeno na navlhčené ruce.
Naopak vždy v pořádku bylo: * Zdravotníci měli vždy krátké nehty, ruce bez náramků, prstenů a jiných šperků.
* Po sejmutí rukavic si zdravotníci omyli ruce teplou vodou a mýdlem.
* Nikde na umyvadlech nebyly kartáčky k mytí rukou, pokud je potřeba, používají se pouze jednorázové sterilní kartáčky na lůžka nehtů.
* Správné označení dávkovačů na mýdlo či na dezinfekci názvem přípravku, datem doplnění, datem exspirace přípravku a jménem doplňujícího.

Hodnocení, nápravná opatření v oblasti hygieny rukou

Při hodnocení této oblasti auditoři kladně hodnotili dobré teoretické znalosti v této oblasti, doporučili však intenzivnější praktické školení a více interních auditů. V souvislosti s tím bylo zintenzivněno pravidelné školení v oblasti hygieny rukou a manipulace s biologickým materiálem, školení probíhají v pravidelných týdenních intervalech po celý rok, a to pro menší počet účastníků, abychom mohli s každým individuálně vyzkoušet správné mytí a dezinfekci rukou s Dermaluxem. Na každou stanici byly k umyvadlu vyvěšeny správné postupy mytí a dezinfekce rukou a popisy, kdy mýt a kdy dezinfikovat ruce. Při všech pravidelných interních šetřeních na zdravotnických pracovištích byl zaveden Audit SOP Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči, kdy u vytipovaných zdravotníků (lékařů i sester) pozorujeme a hodnotíme 10 ukazatelů při mytí a dezinfekci rukou. Pokud zdravotník neobdrží potřebný počet bodů, musí znovu absolvovat školení. Nadále pokračujeme v již zavedených otiscích rukou zaměstnanců při pravidelných šetřeních na pracovištích a jejich hodnoceních. Pevně věříme, že naše pracoviště svou prací a úsilím přispěje k úspěšné mezinárodní akreditaci FN Ostrava.

RNDr. Renata Podstatová FN Ostrava Litera tura

Maďar, R., Podstatová, R., Řehořová, J.: Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha, Grada Publishing 2006.
 

Národní akreditační standardy pro nemocnice SAK ČR v platném znění. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice JCI v platném znění.
Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické podmínky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči. Věstník MZ ČR, částka 9, září 2005.
Mezinárodní bezpečnostní cíl č. 5: Snížení rizika nozokomiálních infekcí. WHO/EIP/SPO/QPS/05.2WHO. Guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary

Souhrn

Fakultní nemocnice Ostrava získala v listopadu 2007 jako první fakultní nemocnice v ČR akreditaci Spojené akreditační komise ČR. V rámci dalšího zlepšování poskytovaných služeb je systém kvality pravidelně prověřován interními audity kvality, současně se nemocnice připravuje na mezinárodní akreditaci podle Joint Commission International (JCI). V únoru 2009 proběhl ve FN Ostrava první předaudit JCI. Článek ukazuje na sledování a hodnocení programu Prevence a kontroly nozokomiálních a profesionálních nákaz, především správného mytí a dezinfekce rukou, jako jednoho z šesti mezinárodních bezpečnostních cílů pro nemocnice akreditované podle mezinárodních akreditačních standardů JCI.

SUMMARY The University Hospital in Ostrava was the first Czech faculty hospital to have received the accreditation of the Joint accreditation committee of CZ in November 2007. The quality system has been regularly checked by internal audits. The hospital is also preparing for the Joint Commission International (JCI) accreditation. In February 2009 there was the first trial JCI audit. The article presents evaluation of the project called Prevention and control of nosocomial and professional infections, especially handwashing and disinfection as one of the six international safety targets for hospitals accredited according to the International JCI accreditation standards.

Foto popis| Obr. 1
Foto popis| Obr. 2: Technika mytí rukou (každý pohyb opakovat 5krát)
Foto autor| Foto: archiv autorky