Péče o prádlo jako řízený proces

15.10.2009

Zájem o akreditace při péči o prádlo zejména v posledních třech letech výrazně vzrostl a počty akreditovaných zařízení se již počítají na desítky.

Od 1 . 9 . 2 0 09 vychází nová verze akreditačních standardů, z nichž dva se bezprostředně zásad manipulace s prádlem v nemocnicích a v zařízeních sociální péče.

Ve všech zařízeních, která používají textil jako součást poskytovaných služeb, usilují o zajištění jeho vysoké kvality i po mnohonásobném použití a opakovaném praní.
Je nepochybné, že vždy bude záležet na výchozím materiálu. Vedle klasické bavlny je dnes na trhu široká nabídka výrobků z odolnějších směsových textilií. Jsou vhodné pro nemocnice, pobytová zařízení sociálních služeb, hotely, potravinářské výrobny i supermarkety. Nově se pro osobní a ložní prádlo nabízejí výrobky s nanočásticemi stříbra zabudovanými ve vláknech. Textil samotný nabývá aktimikrobních vlastností.
Prádlo ve vyjmenovaných zařízeních je v péči dvou samostatných subjektů: uživatele a zpracovatele.

Podle čeho se řídí starost o prádlo u uživatelů?

Nakládání s prádlem v potravinářských výrobnách, kuchyňských provozech a v cateringových službách vychází z normy ISO 9001 a od roku 1993 z principů systému HACCP. Jde o propracovaný systém kontrol předem stanovených kritických bodů v technologickém procesu. Pro manipulaci s prádlem ve zdravotnických zařízeních a v ústavech sociální péče platí vyhláška MZ č. 195/2005 Sb. Nemocnice, které usilují o uznání akreditace, mají péči o prádlo začleněnou v akreditačních standardech. Je třeba vzpomenout, že možnost zapojit se do akreditačního řízení mají nemocnice od roku 2005, kdy Spojená akreditační komise ČR (SAK) vydala akreditační standardy a poté metodiky. Zájemci o akreditaci si podle metodiky pro plnění standardů mohli zmapovat úroveň kvality a bezpečí při poskytování zdravotní péče ve vlastním zařízení a připravit se k akreditačnímu šetření. Zájem o akreditace zejména v posledních třech letech výrazně vzrostl a počty akreditovaných zařízení se již počítají na desítky. Od 1.9.2009 vychází nová verze obsahující 74 standardy, z nichž dva se bezprostředně týkají zásad manipulace s prádlem v nemocnicích a v zařízeních sociální péče. Externí audity, které provádějí pracovníci SAK, umožňují objektivní hodnocení zacházení s prádlem u uživatelů prádla.

S jakými nedostatky se auditoři setkávají?

Výměna lůžkovin je stanovena podle potřeby, nejméně však 1 x týdně. Zdálo by se, zeje samozřejmá výměna ihned po kontaminaci nebo po převazu. Není tomu tak ve všech případech. Častým přestupkem je nepoužívání ochranného pláště a zástěry při výkonu. Hrubou nedbalostí je nepoužívání jednorázových rukavic při ošetřování pacienta znečištěného biologickým materiálem.
Spoléhat na dezinfekci rukou po výkonu nelze. Stejně chybné je používání jednoho páru rukavic pro ošetřování několika pacientů.
Zásadu, že kontaminované prádlo se třídí v místě vzniku kontaminace, je možné snadno ověřit podle počtu pytlů zavěšených na prádlovém vozíku. Pro dobrou spolupráci s prádelnou je nutné prádlo zkontrolovat, zda neobsahuje zapomenuté cizí předměty, které by mohly poškodit membránu lisu v prádelně. Předpokládá se, že kontrola a počítání prádla proběhne ve vyčleněném prostoru. Personál se chrání ochranným oděvem, čepicí, ústenkou a jednorázovými rukavicemi. Po sundání rukavic nezapomene na hygienickou dezinfekci rukou.
Velmi významným opatřením k zabránění šíření zákožky svrabové a vši dětské je ošetření prádla vhodným akaricidem a insekticidem s dodržením doby expozice 24 hodiny.

Přeprava prádla

Přeprava použitého prádla do prádelny a čistého prádla z prádelny je již věcí smlouvy mezi lůžkovým zařízením a prádelnou.
Přepravní vozidla se musí denně čistit a dezinfikovat. Pro uložení prádla během transportu se osvědčují skříňové vozíky nebo klečové kontejnery kryté uzavíratelným obalem. Součástí péče o čisté prádlo jsou čisté a dezinfikované vyčleněné skříně nebo uzavřené sklady s režimem pravidelného čištění a dezinfekce v určené frekvenci. Tímto bodem končí kontrola manipulace s prádlem v nemocnici nebo v ústavu sociální péče. Pokud je prádelna nedílnou součástí provozu zařízení, může externí audit dále pokračovat v prádelně, ovšem podrobněji již podle kritérií daných podnikovými normami PNJ 579-80-99 a PNJ 593-80-2001, které definují přísné požadavky na praní.

Akreditace nemocnic a prádelen

Akreditace nemocnic, certifikace a akreditace prádelen na sebe nenavazují. Certifikované prádelny nabízejí své služby, řada nemocnic je již akreditovaná, ale prádlo pere v necertifikovaných prádelnách. Jak tuto situaci změnit? Oboustrannou informovaností a přísnějším uplatňováním zásad plynoucích z akreditačních standardů nemocnic.
Je třeba zdůraznit, že některé prádelny, schopné pokrývat požadavky akreditovaných nemocnic, dosáhly akreditace podle ISO 9001 a ISO 14001. V současné době se začínají sjednocovat používané materiály podle normy ISO 15797 tak, aby splňovaly požadavky systému RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy EN 14065 Textilie- Postupy praní textilií -Kontrolní systém biokontaminace. A nutno dodat, že některé prádelny již tento systém, podobný systému HACCP v potravinářství, zavedly nebo se chystají zavést.

Přenos virů a bakterií

Výskyt kmenů MRSA (Methicillin rezistentní Staphylococcus aureus), Clostridium difficile, ale i krví a stolicí přenášených virů (původců rotavirových a norovirových infekcí, hepatitíd aj.) by nás měl vést k hledání souvislostí a hodnocení podílu prádla jako rezervoáru a vehikula infekčních agens. Údaje o přežívání bakterií na textilu uvádějí, že použité prádlo kontaminované biologickým materiálem (zejména prádlo od inkontinentních osob) obsahuje v 1 g stolice je 105- 109 (sto tisíc až jednu miliardu gramnegativních tyčinek). Na spodním prádle se přenese 0,1 g stolice, tj. 104- 108 CFU (kolonie tvořící jednotky). Počet CFU v přepočtu na 1 g prádla před praním je až 3 x 104 a počet CFU přenesených manipulací na ruce je i po umytí až 5,7 x 102.
Takové kontaminace na manipulačních plochách a na předmětech potřebných k denní hygieně pacientů (podložní mísy, močové láhve) se na lůžkovém oddělení nekompromisně řeší v provozním řádu a podrobném dezinfekčním plánu: používáním osobních ochranných pracovních prostředků, řádnou dezinfekcí správně zvolenými a dostatečně účinnými dezinfekčními prostředky, střídáním prostředků k předcházení selekce kmenů apod.

Prádlo pacientů jako by se těmto zásadám vymykalo

Postup manipulace s prádlem se na zdravotnickém pracovišti spíše blíží odstraňování odpadu: vloží se do označených pytlů a odveze. Prádlo se ovšem svým způsobem použití podobá zdravotnickým prostředkům pro opakované používání. Rozhodujícím znakem je jeho cirkulace. Původně kontaminované prádlo, silně znečištěné organickými látkami, se musí z prádelny vrátit plně funkční, tzn. nepoškozené, čisté a dezinfikované.
Dobrým příkladem může posloužit srovnání manipulace s podložními mísami a močovými láhvemi na lůžkovém pracovišti a manipulace s použitým prádlem na nečisté straně prádelny.
Úkol odstranit nečistoty a zajistit třemi dezinfekčními postupy zničení patogenních a podmíněně patogenních zárodků vyžaduje dokonalou techniku, technologické postupy a zcela nepochybně důslednou kontrolu kvality.
Teplotou 90 °C při praní a dalšími dvěma termickými postupy dezinfekce při teplotách 140 °C a 150 °C (sušení, žehlení) se původní kontaminace vegetativními formami mikroorganismů snižuje na minimum. Totéž platí při chemotermickém postupu praní při 60 °C. Problémem mohou být na prádle spory bakterií, např. Clostridium perfringens, C.
difficile a další, které při krátkých expozicích dezinfekční postupy neusmrtí.

Co je však správně?

Odborníci v prádelenských technologiích hledají co nejbezpečnější postupy, jak zajistit dostatečnou kvalitu prádla v podmínkách výskytu závažných původců infekcí na použitém prádle. Přibližme si tyto způsoby práce. Jde o aplikaci systému RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy ČSN EN 14065 Textilie - Postupy praní textilií - Kontrolní systém biokontaminace.
Norma v 7 principech ukládá, jak docílit kontrolu nad biologickou kontaminací zdravotnického prádla.
Prvním principem je popsat všechna biologická rizika plynoucí z možné kontaminace, způsob jejich měření a vyhodnocení.
Podle nařízení vlády, vycházejícího z požadavků EU, kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci (NVč. 361/2007 Sb.), byly zařazeny všechny známé biologické činitele do skupin podle možného infekčního rizika. Když se nebudeme zabývat vysoce nakažlivými původci zařazenými do skupiny 3 a 4, ale zmíníme se pouze o skupině 2, zjistíme, že jde o běžná agens, s nimiž se můžeme v našich zařízeních setkat. Druhy rodů: Actinomyces, Bacteroides, Campylobacter, Clostridium, Enterobacter, Escherichia, Haemophilus, Klebsiella, Legionella, Listeria, Morganella, Mycobacterium, Pasteurella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Streptococcus, Yersinia, adenoviry, viry hepatitíd, herpesviry, chřipkové viry, parvoviry, rotaviry a další infekčních agens jsou významnými původci nozokomiálních nákaz.

Jaké jsou společné požadavky?

Na zdravotnických pracovištích, kde se s výše uvedenými činiteli pracuje, se požaduje: omezení přístupu na pracoviště, specifické dezinfekční postupy, kontrola vektorů (hmyzu a hlodavců), snadno omyvatelné povrchy nepropouštějící vodu, odpovídající zacházení s odpadem, vyčleněný pracovní oděv, dostatečné větrání, aby byla kontaminace vzduchu snížena na minimum.
I když se citované nařízení vlády na provozy prádelen nevztahuje, cítíme, že protiepidemické zásady při výskytu infekčních původců skupiny 2 a jejich multirezistentních kmenů dodržovat musíme na kterémkoliv pracovišti.

Biofilmy

Velmi významnejšou nové poznatky o biofilmech.
Vedle známých legionel, které tvoří biofilmy v potrubních systémech a v klimatizacích, musíme počítat s tím, že řada bakteriálních druhů a kvasinek žije jak v planktonické podobě, tak především ve formě biofilmů.
Biofilmy lze srovnat jejich přirozenou odolností s odolností mykobakterií. Povědomí o biofilmů proniká do odborné veřejnosti jen velmi pomalu. Mikrobiální buňky rostoucí v biofilmů se svými vlastnostmi zásadně liší od buněk planktonických. Běžná dávka dezinfekčního prostředku zničí 99% bakterií v biofilmů, zbytek vytváří subpopulaci buněk k toxické látce méně citlivých. Bakterie v biofilmů jsou vždy odolnější než planktonické formy, někdy až o tři logaritmické řády (1000 krát).
Snížená citlivost mikroorganismů ve spojení se vznikem biofilmů může vést k vývoji rezistence mikroorganismů k dezinfekčním prostředkům. V současné době můžeme biofilmů předcházet dokonalým mechanickým čištěním a dezinfekcí. Biocidy podle účinku na bakterie v biofilmů můžeme seřadit od nejúčinnějšího k nejméně účinnému takto: kyselina peroxooctová, jodofory, biguanidin, chlor, amfotenzidy. Nejhorší výsledky vykazují kvartérní amoniové sloučeniny. Perspektivní je použití chelatonů s obsahem zinečnatých iontů, které zabrání adhezi a vzniku biofilmů např. u Methicillin rezistentních Staphylococcus aureus i S. epidermidis.
Nelze podceňovat tvorbu biofilmů v prostředí, na plochách a površích, ve vrapových přípojkách praček apod.

Určení kontrolních bodů

Druhým principem je určení kontrolních bodů v procesu praní. Kontrolními body mohou být: 1. prací postupy, 2. textil, 3. voda, 4. technické vybavení, 5. skladová a transportní zařízení, 6. hygiena rukou. V prádelnách najdeme i další kritická místa, která budou vyžadovat kontrolu.
Prací procesy musí zaručit dezinfekční účinek. Dezinfekční účinek pracího procesu pro nemocniční prádlo se testuje pomocí dvou standardních bioindikátorů: Enterococcus faecium ATCC 6057 a Staphylococcus aureus ATCC 6538. Cílem je zničení bakterií na nosičích bioindikátorů v denzitě 105. Kultivace probíhá po 48 hodin při 37 °C. V živném médiu nesmí bakterie po pracím procesu vykazovat růst (srovnání s kontrolními neexponovanými testy).
Pro mikrobiologickou kontrolu bodů 2,4,5, 6 může sloužit tabulka „Přípustných hodnot kontrolních bodů podle RABC pro zdravotnický textil".
Nesmí být přítomny bakterie, které mají schopnost růstu ve formě biofilmu. Příkladem jsou Pseudomonas sp., Legionella sp. Připouští se výskyt mezofilních a psychrofilních bakterií. Nálezy koaguláza negativních Staphylococcus sp., Micrococcus sp. a Corynebacterium sp. svědčí o neprofesionálni manipulaci s vypraným prádlem. Enterococcus sp. je indikátorem fekální kontaminace prádla po vyprání během jeho dalšího zpracování. Nálezy Bacillus sp., saprofytických gramnegativních tyčinek a nefermentujících gramnegativních tyčinek jsou dokladem neúčinné dezinfekce při praní nebo dezinfekce přepravních a dalších zařízení.
Mikrobiologický rozbor prací lázně musí prokázat, že v 500 ml poslední prací lázně nepřežívají žádné patogenní nebo podmíněně patogenní mikroby.
Veškeré dezinfikovatelné povrchy strojního zařízení a manipulační plochy mohou mít přijatelnou kontaminaci < 100 CFU/100 cm2.

***

Monitorování prostředí a vedení dokumentace

Velmi důležité je zavedení průběžného monitorování prostředí prádelny v kontrolních bodech a pravidelné provádění interních auditů pověřenými vyškolenými pracovníky prádelny.
Není třeba zdůrazňovat princip č. 7 - vedení dokumentace. To je princip platný v každém systému řízení jakosti.

Přípustné hodnoty kontrolních bodů podle RABC pro zdravotnický textil

Kontrolní (kritické) body
Vyžehlené a složené prádlo
Prací proces
Vlhký textil
Odstředěná prací voda, změkčená voda, máchací
voda
Technické vybavení (pračky, třídicí a přepravní
pásy)
Skladové/transportní police (plochy kovových
polic, skládací prádelenské regály, boční vnitřní
stěny transportních vozíků)
Ruce (pracovník při třídění a u přepravního pásu,
pracovních ploch žehlících a skládacích zařízení)

RABC
9 z 10 otisků nesmí obsahovat patogenní a podmíněně
patogenní mikroorganismy a více než20CFU/100cm2
nepatogenních
Bakterie v bioindikátorech nesmí po procesu praní v
kultivační půdě při 37 °C vykazovat růst
<30CFU7100cm2
<100CFU/ml
<100CFU/100cm2
<100CFU7100cm!
<100CFU/100cmi

Požadavky na praní

Požadavky na prostory, tj. striktní oddělení špinavé a čisté části prádelny dělicí stěnou, přechod vozíků ze špinavé do čisté části prádelny jen přes dezinfekční komoru, pro přecházení pracovníků mezi oběma částmi prádelny vybavená personální propust, omyvatelné podlahy a stěny provozních prostor, zázemí pro personál s WC na čisté i nečisté straně prádelny, oddělené šatny. Nečistá strana prádelny vybavená osobními ochrannými pracovními prostředky, barevně odlišené ochranné pracovní oblečení, prací stroje s funkčním řídicím, regulačním a kontrolním vybavením. Čistá strana prádelny - všechny regulační a kontrolní přístroje na strojích musí být funkční, musí být uplatněn jednosměrný technologický tok prádla, sleduje se teplota lázně, doba expozice, koncentrace pracích prostředků v jednotlivých krocích zpracování prádla, čisté a vyžehlené prádlo musí být v expedici uloženo přehledně a chráněno před sekundární kontaminací. Technologie - voda použitá k praní musí svou kvalitou odpovídat vodě pitné a musí plnit limity obsahů ostatních látek, prací stroje musí mít vkládací otvor v nečisté a vykládací otvor na čisté straně prádelny, používají se výhradně fyzikální nebo fyzikálně-chemické dezinfekční prací postupy, vlhké prádlo se suší bezprostředně po jeho odvodnění, kvalitu praní dokumentuje prádelna nejméně 2x ročně praním zkušebních klůcků, které nechá vyhodnotit u autorizovaného Textilního a zkušebního ústavu v Brně. Hygienický plán - plnění se pravidelně kontroluje interními audity, pověřená osoba odpovídá za jeho plnění, mytí a dezinfekce rukou musí být umožněna v čisté i nečisté části, na WC, v umývárnách a šatnách. V nečisté části je zakázáno jíst, pít a kouřit mimo vyhrazené prostory, v čisté části je povoleno pití pro dodržení pitného režimu. Kritérium kvality expedovaného prádla: na zdravotnickém prádle a prádle z ústavů sociální péče se připouští výskyt pouze 2 CFU (kolonie tvořící jednotky) nepatogenní mikroflóry na 10 cm2 plochy prádla na 9 z 10 přímých otisků textilu na živné médium. Prádelna musí mít připravený návrh dohody se zdravotnickým zařízením o způsobu třídění a předávání použitého prádla, který respektuje požadavky přílohy č. 4 vyhlášky č. 195/2005 Sb.

Foto popis|

O autorovi| Text: RNDr. Erich Pazdziora, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě