Nozokomiální infekce v kontextu bezpečné chirurgie

07.12.2009

Hlavním tématem jednodenního sympozia s názvem „Prevence infekce v místě operační rány“, pořádaného Chirurgickou klinikou 2. LF UK a ÚVN Praha, Českou společností hepato-pankreato-biliární chirurgie a Českou chirurgickou společností ČLS JEP, bylo komplexní zhodnocení rizik souvisejících s chirurgickým výkonem.

Sympozium, jež se konalo v Ústřední vojenské nemocnici a bylo určeno především lékařům z chirurgických oborů a sálovým staničním sestrám, zahájil přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN a předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Jak uvedl, ambicí této vzdělávací akce by nemělo být pouze posouzení možností „technického řešení lokální prevence“, ale především celkové hodnocení kvality péče o chirurgického pacienta.

Kritické momenty výkonu a pravděpodobnost infekce

Doc. MUDr. František Bělina, CSc., v úvodu svého vystoupení upřesnil terminologii dané problematiky, pro kterou dále navrhl používat místo „infekce v místě operační rány“ širší označení: surgical site infection (SSI). Tato oblast tvoří převážnou část velké kapitoly nozokomiálních infekcí. Ze statistik vyplývá, že až 38 % úmrtí chirurgických nemocných je v nějakém vztahu k SSI.
Nejčastěji je vznik infekce spojen se zaváděním katétrů do močového systému, s intravaskulární invazí, kde představuje největší riziko bakteriemie, a s umělou plicní ventilací, při níž může dojít k respirační infekci. Klasifikace infekcí operační rány přijatá v roce 1992 uvádí jako nejméně závažnou superficiální infekci (v kůži a podkoží), následuje těžší forma infekce zasahující fasciální a svalové vrstvy a nejrizikovější je hluboká infekce, která se naštěstí vyskytuje nejméně.
Jak uvedl docent Bělina, z hlediska možných rizikových faktorů a etiologie nejsou nozokomiální infekce pouze chirurgickým problémem, roli hrají i některé lokální faktory. Na rozvoj infekce má vliv především druh vyvolávajícího patogenu a jeho virulence a také stupeň kontaminace operačního pole. Patogeny jsou většinou endogenní, tj. z kožní flóry (zde převažuje stafylokok) nebo z gastrointestinálního traktu (převahu mají gramnegativní bakterie); exogenní patogeny, které pocházejí z kontaminovaného materiálu, jsou méně časté.
Z hlediska míry znečištění operačního pole záleží na tom, zda se jedná o ránu čistou (např. kardiovaskulární nebo cévní operace, kýla), čistě kontaminovanou (např. GIT, urogenitální trakt), kontaminovanou (akutní výkon na GIT) nebo kontaminovanou špinavou (otevřené poranění).
Chirurgické faktory související s vývojem pooperační komplikace jsou dobře známy, ale pro klinickou aplikaci zatím neexistuje jednoduchý skórovací systém, který by vyjádřil míru rizika pro vznik nozokomiálních infekcí. Podle sdělení docenta Běliny je v současné praxi možné respektovat alespoň doporučení pro prevenci ISS na podkladě medicíny založené na důkazech, která navíc zpřesňují jednotlivé kroky dle stupně závažnosti v perioperační, peroperační i pooperační fázi.
Patří sem například eradikace infekčních ložisek. Běžně prováděna je intranazální aplikace mupirocinu u nosičů zlatého stafylokoka, i když závěry z četných prací nejsou jednoznačné. V klinické praxi je snaha o eradikaci této infekce u plánovaných operací. Závažné je to zejména v kardiochirurgické operativě, kde i nosičství nerezistentního kmene je velmi rizikové pro možnou pooperační komplikaci, především rozvoj mediastinitidy.

Další možnosti prevence

Dále jsou v doporučení rozvedeny kroky jako příprava operačního pole (raději neholit, a pokud je to nutné, použít elektrický strojek), provedení perioperační kontroly glykemie, dohled nad dodržováním zákazu kouření u pacienta, kontrola krevního obrazu před výkonem, osprchování s antiseptickým přípravkem, nasazení antibiotické profylaxe, v průběhu operačního výkonu udržování normotermie (pokud klesne během operačního výkonu u nemocného teplota, dochází k vazokonstrikci a hypoxii v místě rány) a dostatečné oxygenace (u perioperační oxygenace zatím situace není tak jasná ve vztahu k riziku vzniku infekce, čeká se na dostatečně dlouhou randomizovanou prospektivní studii).
Doporučuje se také využívání metody primární sutury, šetrné zacházení s tkáněmi a vyvarování se mrtvých prostorů, nedoporučuje se rutinní používání pojistných drénů (pokud ano, pak upřednostnit uzavřený systém drenování).
Operační sál by měl být po dobu výkonu klimatizován a mělo by být zajištěno lineární proudění vzduchu. Po primární sutuře by měla být rána uzavřena po dobu 24 až 48 hodin, a pokud bude prováděn převaz, je třeba zachovat aseptické podmínky. Ve studiích, které stále probíhají, jsou také uváděny rizikové faktory ze strany nemocného, což souvisí s kategorizací pacientů před chirurgickým výkonem (ASA skóre) – věk, BMI, diabetes, kortikoterapie, malnutrice aj. To vše se může, spolu s délkou operačního výkonu a stupněm kontaminace rány, projevit na pooperačním hojení a na rozvoji infekce v místě rány.

Vyhodnocení epidemiologických rizik pracoviště

MUDr. Dana Hedlová, která v ÚVN pracuje jako ústavní epidemioložka, a věnuje se tedy také surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu v návaznosti na epidemiologická opatření, upozornila, že závažné je především nepodání antibiotické profylaxe, pokud je indikována. Každé pracoviště by si rovněž mělo na základě vyhodnocení vlastní epidemiologické situace nastavit svoje postupy a ty dodržovat. Velmi důležitá je aktivní surveillance se zpětnou vazbou k chirurgům.
V ÚVN probíhá sběr dat tak, že každý týden jsou na jednotlivých stanicích signalizovány komplikace, které jsou poté zpracovány do tabulek a u jednotlivých případů jsou pak výsledky podrobeny kultivačnímu a mikrobiologickému přešetření, přičemž je třeba zaměřit se i na původce infekce, protože endogenní flóra pacienta hraje v procesu nákazy největší roli.
Ve spolupráci s klinikem je nakonec stanovena diagnóza – je to tedy činnost multidisciplinární. Jinak podle MUDr. Hedlové nelze získat kvalitní data, která jsou následně dohledána ke konkrétnímu operačnímu výkonu, u kterého byla zjištěna komplikace. Co se týče prevence a kontroly SSI, je podle ní třeba začít u klasifikace operační rány, protože všichni zúčastnění musí „mluvit stejnou řečí“. Základ vidí v guidelines CDC (Centers for Disease Control and Prevention) z roku 1999 – nic komplexnějšího podle ní zatím nevyšlo.
Dále doktorka Hedlová upozornila na výzvu Světové zdravotnické organizace (WHO) z 5. května 2009 „Chraňme životy čistýma rukama“, což je materiál opakovaně vyzdvihující hygienu rukou při operačním výkonu a následné péči o ránu. Další celosvětová výzva, kterou připomněla, je zaměřena na bezpečné provádění chirurgie. Byla formulována v rámci chirurgického bezpečnostního checklistu (surgical sSafety checklist) a jsou v ní akcentovány dvě zásadní otázky. První je určena lékařům a zní: „Byla podána antibiotická léčba?“ Ta druhá je pro sesterský tým: „Je provedena sterilizace instrumentaria, včetně patřičné dokumentace?“

Antimikrobiální šicí materiál

V rámci semináře vystoupili také zástupci firem, které se podílejí na materiálovém zázemí chirurgických oborů.
Široký sortiment monofilních vstřebatelných syntetických šicích materiálů představila Pavlína Kadlecová z firmy Johnson & Johnson. Ve svém vystoupení připomněla, že i každý chirurgický šicí materiál je vlastně implantát, který funguje v procesu kolonizace bakteriemi jako „magnet“ (v přítomnosti implantátu stačí tisíckrát méně bakterií k tomu, aby vznikla infekce). Dochází zde k vytvoření biofilmu, který tyto bakterie ochraňuje, a k jejich likvidaci mnohdy nestačí ani antibiotická prevence.
Jedním z profylaktických kroků, který se dal ještě donedávna špatně ovlivnit, byla ochrana pacienta přímo po operaci (kritická doba pro vznik infekční pooperační komplikace je 24 až 96 hodin po výkonu). Jak vyplynulo z diskuse mezi lékaři, současný koncept ochrany pomocí antiseptického chirurgického šicího materiálu (Vicryl, Monocryl a PDS) se v ochraně pacienta před infekcí osvědčil. Základem těchto materiálů je antiseptikum triclosan, které se začalo používat v dentální a osobní hygieně už před třiceti lety, a je tedy považováno za bezpečné.

Bariérová opatření

Ing. Blanka Bobčíková z firmy Mölnlycke se věnovala problematice clean air suits (čisté prostory), kam patří používání jednorázových pomůcek, jako jsou zejména operační roušky a pláště.
Zmínila například riziko uvolňování kožních částeček, které se v případě bavlněných oděvů dostávají do vzduchu. Protože u mužů je tato produkce vyšší a protože v našich podmínkách stále ještě nejsou upřednostňovány jednorázové operační oděvy, uvedla jako „ideálního operatéra“ nahou ženu kolem 30 let, která si před operací dala sprchu...
Oděvy i roušky by tedy měly být nepropustné, laminované, s adhezivním okrajem. Jedná se totiž nikoli o prádlo, ale zdravotnické prostředky definované vyhláškou (ČSN EN 13795). Tradiční bavlněné materiály požadovanou normu nesplňují – je u nich oslabena odolnost vůči mikrobiálnímu průniku za vlhka a čistota od hmotných částic a roli hraje i jejich možná třepivost. Už od ledna 2007 by se tak na evropském trhu měly vyskytovat pouze roušky a pláště, které jsou v souladu s uvedenou normou. To ovšem v řadě českých nemocnic ještě naplněno není.
Žhavým tématem byly i resterilizace a reprocessing – postupy, které jsou v chirurgii stále častěji kritizovány a je zde zjevná tendence k jejich opuštění. Nikoli nepodstatnou překážkou je současná ekonomická situace...

Prevence infekcí z hlediska akreditačních standardů

MUDr. David Marx, Ph. D., z Kliniky dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, který vykonává funkce ředitele Spojené akreditační komise a konzultanta Joint Commission International (organizace provádějící mezinárodní hodnocení kvality zdravotnických zařízení), si zvolil jako téma své přednášky tlak ze strany akreditačních standardů na zavádění procesů ve zdravotnických zařízeních, jež mají eradikovat výskyt těchto nákaz. Upozornil, že 9. června 2009 Rada Evropské unie schválila poměrně striktní doporučení členským státům k zajištění bezpečí pacientů a prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Toto doporučení vychází z reality. Odhady totiž říkají, že přes 4 miliony pacientů z EU každý rok trpí nozokomiálními nákazami, což samozřejmě vede k obrovskému nárůstu nákladů na zdravotní péči (900 milionů eur ročně činí pouze samotná úhrada léčby, bez dalších výdajů ze sociálních rozpočtů).
Doporučení ve vztahu ke zdravotnickým zařízením hovoří o tom, že zdravotnická zařízení zajistí kvalitu zdravotnické dokumentace, zejména mikrobiologické, ve smyslu vazby mezi osobou odpovědnou za péči o pacienta a pracovištěm, které vyhodnocuje mikrobiologické nálezy. Povinně je třeba zavést cílený dozor zaměřený na incidenci vybraných infekcí, přičemž tímto cíleným dozorem se myslí především kvantifikace jejich výskytu a následná změna procesů v závislosti na výsledcích sledování indikátorů. Pravidelná školení mají absolvovat nejen zdravotničtí, ale i vedoucí pracovníci všech stupňů a speciální školení pak ti pracovníci, kteří se protiepidemickými aktivitami v rámci zdravotnických zařízení zabývají.
Přestože se jedná „pouze“ o doporučení, rada uložila členským státům, aby po dvou letech vyhodnotily a po třech letech předložily výsledky realizace tohoto opatření v každé z členských zemí.

Mezinárodní bezpečnostní cíle

Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice zahrnuly jedno z preventivních opatření do šesti mezinárodních bezpečnostních cílů. Mezinárodní bezpečnostní cíle jsou domény, které musí každé akreditované zařízení naplnit, a pokud nesplní byť jediný ze standardů, přestože ostatní odvede „na jedničku“, nemůže být v žádném případě akreditováno.
Tento bezpečnostní cíl, jehož oficiální označení zní „Snížení rizika nozokomiálních infekcí“, hovoří především o tom, aby zdravotnické zařízení mělo zaveden jednotný protokol hygieny rukou (aplikace doporučení WHO/CDC) a také kvantifikovatelně kontrolovaný program hygieny rukou. Další opatření zahrnují nutnost zajištění komplexního dohledu nad všemi prostorami nemocnice (včetně různých prodejen a provozoven typu kadeřnictví) až po kontrolu stavu inženýrských sítí... V EU je zatím celkem 96 akreditovaných zdravotnických zařízení (u nás tuto mezinárodní akreditaci získala jako první ÚVN) a ve všech představuje shodně největší problém používání bariérových technik (rukavice, roušky, brýle, mýdla, dezinfekce apod). Více než tři případy výskytu nedodržení toho vnitřního předpisu se považují za nedosažený standard a za nenaplnění mezinárodního bezpečnostního cíle. Proto jej MUDr. Marx označil z hlediska významu jako „červený“. Je to důkaz toho, jak velký důraz se klade na hygienu rukou a používání bariérových opatření.

Foto popis| * Podle údajů WHO je na světě každoročně provedeno zhruba 234 milionů operačních výkonů, přičemž 7 milionů z nich je provázeno pooperačními komplikacemi a 1 milion pacientů v jejich důsledku zemře.
Foto autor| Ilustrační foto: medscape.com

Foto popis| * Ideálním operatérem je z hlediska prevence infekcí nahá žena kolem 30 let, která se před výkonem osprchovala vodou s antimikrobiálním přípravkem.
Foto autor| Ilustrační foto: uab.edu
Foto autor| Ilustrační foto: wikimedia.org