Poskytujeme bezpečnou péči? Jak kdo a jak kdy!

11.02.2008

České nemocnice nejsou bezpečné, stejně jako nejsou bezpečné nemocnice nikde na světě. Chyby při podávání léků, pády, nosokomiální infekce, záměny pacientů, nic z toho nelze zcela eliminovat. Zdravotníci mohou tato rizika pouze snižovat. Výměna zkušeností užitečných pro efektivní postup v této oblasti byla cílem konference s názvem „Poskytujeme bezpečnou péči“, která se poslední lednový den konala v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Začátek roku již posedmé patřil v Ústřední vojenské nemocnici telekonferenci nelékařských zdravotnických pracovníků. Se zdejším kongresovým sálem byli prostřednictvím sdělovací techniky ve spojení i posluchači ve FN Motol, Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a FN Ostrava. Tématem společné diskuse bylo, jak zajistit, aby nemocnice byly maximálně bezpečné pro pacienty i zaměstnance.
Setkání zahájil MUDr. David Marx, předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. „Klíčové je přesvědčit o nutnosti uceleného postupu v této oblasti management zdravotnického zařízení dříve, než dojde ke katastrofě. Zdaleka však nejde jen o vedení. Každý frekventant kursu pro sanitáře si musí uvědomit, jak moc rizikové zdravotnické prostředí je. Tak jako jinde, i zde platí, že nové kousky se nejlépe učí mladí psi. Je proto nezbytné tuto problematiku inkorporovat do studijních programů všech zdravotnických oborů,“ uvedl D. Marx.

Já jsem se spletla, dělejme s tím něco

Ke kolika chybám při podávání léků v českých nemocnicích dochází, nikdo neví. Jisté je jen to, že jako nežádoucí událost je nahlášen jen zlomek z nich. Přitom otevřená komunikace je základní podmínkou toho, aby byl dopad těchto pochybení co nejmenší. „Uvnitř nemocnice je nutné vytvořit takovou kulturu, ve které je možné přiznat chybu. Pak sestra může říci: ,Holky, já jsem asi spletla léky, musíme s tím rychle něco udělat.‘ Pokud bude vědět, že to znamená automaticky ztrátu zaměstnání, je mnohem pravděpodobnější, že bude mlčet a doufat, že se na chybu nepřijde,“ upozornil D. Marx.
„Přiznání vlastního pochybení je známkou vysoké zodpovědnosti,“ řekla v této souvislosti Zdeňka Dlouhá, vrchní sestra Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. „Po bitvě je každý generálem. Při zpětném hodnocení takové události musíme brát v úvahu, jak velký vliv na naše posuzování má fakt, že víme, jak situace dopadla. Říkat, že sestra měla něco předpokládat, je většinou kontraproduktivní,“ uvedla.
Riziko, že dojde k medikační chybě, výrazně redukují programy pro elektronickou preskripci, které samy upozorní na neobvyklou dávku léku nebo hrozící interakci. „Takový software zatím u nás není obvyklý. Ti, kteří začali pracovat s podobným programem u totální parenterální výživy, viděli, jak je najednou vše jednodušší a bezpečnější,“ řekl David Marx.
Kritickým bodem pro vznik chyby je podle něj jakékoli přepisování údajů. A nejde jen o ordinace léků. „Pokud na oddělení přicházejí laboratorní výsledky na papíře a sestra do chorobopisu hodnoty přepisuje, je téměř jisté, že dříve nebo později posune desetinnou čárku nebo použije špatný řádek,“ upozornil MUDr. Marx.
Podle Mgr. Jiřiny Tučkové, asistentky náměstkyně pro ošetřovatelskou péči ve FN Motol, jsou velmi matoucí situace, kdy na JIP nebo ARO lékař použije formulaci, na niž je sice zvyklý, jež ale může mít různý výklad. „Tyto pokyny řečené na půl úst zná každá sestra. Jde o věty typu ,Dáme dvacítku‘ nebo ,Dáme půlku‘. A sestra podle zvyku usuzuje, zda má dát dvacet mililitrů nebo dvacet miligramů, půlku ampule nebo půlku stříkačky,“ řekla J. Tučková.
Samostatnou kapitolu pak představuje zacházení s obzvlášť rizikovými léky, jako je heparin, inzulin nebo koncentrované KCl. „Pro tyto přípravky by každé zařízení mělo mít vypracovaný zvláštní standard,“ řekl David Marx.
Pokud je například láhev s KCl na tácu s pomůckami pro přípravu infuzních roztoků hned vedle láhve s fyziologickým roztokem určeným k ředění, stačí jeden chybný pohyb a pacient je ohrožen na životě. „Proto zacházení s koncentrovanými roztoky věnuje proces vedoucí k mezinárodní akreditaci zvláštní pozornost,“ řekla hlavní sestra Ústřední vojenské nemocnice Bc. Lenka Gutová, MBA. „Tyto roztoky nyní skladujeme odděleně v uzamčených, zřetelně označených skříních, a to mimo místnost určenou k přípravě léčiv před podáním pacientovi. Když je sestra potřebuje, musí pro ně dojít. Zajímavé je, že od doby, co se s těmito přípravky takto zachází, na řadě standardních pracovišť se téměř přestaly používat,“ uvedla L. Gutová.
I když pojmy akreditace a bezpečnost spolu souvisejí, neznamená to, že bezpečná nemocnice může být jen akreditovaná. „Někdy i jeden dílčí bezpečnostní proces spustí celou lavinu pozitivních změn,“ řekl MUDr. Marx.
Jako příklad relativně nenáročného nástroje, který může mít ale zřetelný význam, uvedl bezpečnostní vizitu. „Tu si můžeme představit jako procházku po nemocnici s otevřenýma a nezaujatýma očima. Můžeme během ní zkontrolovat, zda jsou přístupné únikové cesty, vyzkoušíme klíč, který má do příslušných dveří pasovat. Podíváme se, zda nejsou volně dostupné pro kohokoli centrální vypínače elektrické energie, nebo se zajímáme o to, kdo se dostane ke kohoutům regulujícím průtok medicinálních plynů. Často bývá vedlejším přínosem, že se management dostane v nemocnici do míst, kde nikdy nebyl.“

Kde je prostor na kompromisy

Některá opatření na zvýšení bezpečnosti vyžadují pouze organizační změny, jindy je zapotřebí relativně nákladná investice. Nabízí se pak otázka, kdy je cena za kompromis příliš vysoká. „Jestliže na chodbě u lékařských pokojů trčí ze zdi drát, o kterém nikdo neví, kam vede, dá se řešení odložit. Pokud je ale ve třetím patře umístěno oddělení následné péče s třiceti převážně nehybnými pacienty a vede tam jeden dřevěný výtah, který nelze považovat za evakuační, tak se to prostě změnit musí. Nejsme rozvojová země, v našem zdravotnictví je peněz dost na to, abychom bezpečí nepovažovali za luxus,“ uvedl D. Marx.
Zneužívání pacientů není zrovna častým tématem diskusí uvnitř odborné zdravotnické veřejnosti. Mgr. Iva Jahodová z Vysoké školy zdravotnické hovořila o tom, jak otevřeně se k tomuto problému staví britské zdravotnictví. Definice zneužívání je zde poměrně široká. Patří do ní například nepodání medikace, násilné krmení, cévkování pro pohodlí personálu, nedobrovolná izolace, ale i zanedbání péče.
„Každý zaměstnavatel musí zneužívání hlásit. Vzniká tak centrální registr osob nevhodných k péči o ohrožené dospělé. Každý uchazeč o zaměstnání v této oblasti se musí prokázat výpisem z tohoto rejstříku, což platí i pro dobrovolníky,“ řekla Mgr. Jahodová.
V tomto směru bylo komplementární vystoupení Mgr. Renaty Vytejčkové z Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK. Prezentovala zde výsledky výzkumu, které napovídají, že pacientů, u kterých je zanedbávána základní ošetřovatelská péče, je mnohem více, než si jsou sestry ochotné připustit. Autorka na osmi různých odděleních u celkem 65 pacientů se sníženou soběstačností (měřeno Barthelovým skóre) sledovala, jak a zda vůbec u nich probíhá péče o dutinu ústní.
V den sledování nemělo zuby vyčištěné 29 % nemocných, 18 % nemělo příležitost si je vyčistit dokonce od začátku hospitalizace. Pouze jedno z pracovišť nabízelo pomoc při hygieně dutiny ústní dvakrát denně. Na žádném z oddělení nebyl k dispozici kartáček na zuby pro ty nemocné, kteří si jej z jakéhokoli důvodu nepřinesli z domova. „Přitom všechna sledovaná pracoviště měla vypracován standard, ve kterém byla péče o dutinu ústní alespoň zmíněna,“ uvedla R. Vytejčková.
V bezpečné nemocnici se cítí bezpečně nejen nemocní, ale i zaměstnanci. Velmi praktické sdělení o komunikaci s agresivním pacientem přednesla Zuzana Fišarová, vrchní sestra Psychiatrické kliniky pražské VFN. Za jejím příspěvkem byla znát dlouholetá přímá zkušenost. Častým rizikovým místem pro vznik agresivity je neútulná čekárna, kde nikdo pacientovi nevěnuje pozornost. „Zkušená sestra dokáže rozvíjející se agresivitu poznat. Vidíme příznaky souvisejí s činností vegetativního nervového systému, jako je zrudnutí a pocení. Věnujeme pozornost verbálním signálům -naprostá většina pacientů nejprve říká, co cítí, než začne útočit. Všímáme si sevřených pěstí, zaťatých zubů, nervózního přecházení,“ popsala Zuzana Fišarová.
V devadesáti procentech případů je podle ní účinná klidná, řízená komunikace. Pokud tento postup není úspěšný, je na řadě demonstrace převahy síly. „Jednoduše řečeno, pacient musí vidět, že je nás tolik, že nás nepřepere.“ Vlastní fyzický zásah proti pacientovi je teprve poslední možností. „Nejčastější chybou je zjevný spěch. Ten jen napětí eskaluje. Psychiatrie je prostě pomalý obor,“ řekla Zuzana Fišarová.