PRÁDELENSKÉ SYSTÉMY a ústavy sociální péče

27.03.2008

Starost o prádlo v zařízeních, která mají ve svém poslání péči o člověka, by měla stát na předním místě zájmu personálu - ať již se jedná o jedince zdravého, který navštívil zařízení poskytující péči o tělo, stravovací zařízení, hotelové či jiné ubytovací zařízení, tak zejména péči o člověka nemocného s akutním nebo chronickým postižením a upoutaného na lůžko v nemocnici nebo dlouhodobě žijícího v ústavu sociální péče. Na prádlo můžeme klást obecné požadavky z pohledu čistoty a užitné hodnoty, ale také z hlediska hygienického a epidemiologického.

Úvod naznačuje, jak rozsáhlá problematika se před námi otevírá. Bude naší snahou v několika příspěvcích na stránkách časopisu Sociální péče poodhalit souvislosti, které při současné atomizaci činností ve zdravotnictví, v ústavech sociální péče i v dalších uvedených oblastech unikají naší pozornosti. Cílem je otevřít diskusi, přispět ke vzájemné informovanosti v otázkách prádla a systémů praní, objasnit z pohledu odborníků současné trendy v oboru prádelenství a upozornit na úlohy a cesty, které sleduje Asociace prádelen a čistíren ČR ke zkvalitnění práce s textiliemi a jejich používáním, a to v rozsahu, kam sahá její působnost.
Málokdo ví, že v loňském roce uplynulo čtyřicet let od vzniku tohoto odborného sdružení podniků, zabývajícího se zlepšováním vlastních služeb pro zákazníky, poradenstvím i mezinárodní spoluprací. V úzké součinnosti s Textilním zkušebním ústavem v Brně (TZÚ) se podílí na kontrole kvality a na certifikaci provozu prádelen.
Považujeme za nutné zdůraznit, že předmětem zájmu Asociace je průmyslové praní prádla z nemocnic, ústavů sociální péče, z hotelů, potravinářských provozů, praní pracovních oděvů a dalších textilních materiálů a výrobků z nich.
Dnešní průmyslová prádelna je vybavena automatickými linkami pro praní, sušení, žehlení a skládání prádla, s úpravnou vody a s přesným dávkováním pracích prostředků, které jsou pod trvalou kontrolou dodavatelů. Stejně tak se průběžně monitoruje dodržování fyzikálních parametrů při praní a při dalším tepelném zpracování prádla. Nároky na personál se používáním nové techniky a technologie zvyšují.

Kvalita textilií versus cena

Výsledná kvalita praní je významně ovlivněna samotnými textilními výrobky, jejich vlastnostmi, které uživatel často posuzuje pouze subjektivně. Z publikovaných zkušeností TZÚ můžeme uvést, že prakticky v polovině oslovených zdravotnických zařízení se kvalitou nakupovaných textilií nikdo nezabývá. Rozhodující pro nákup je jen cena.
Vyhodnotit vhodnost daného textilního materiálu bez měření parametrů zaručujících požadované vlastnosti nelze.
Osvědčenou metodou je např. zhodnocení vzhledu a změn vlastností po padesátinásobném praní v prádelně, která bude o nové prádlo pečovat. Možnost: pronajímání

V nabídce výrobců textilu pro pracovní oděvy se však objevují nové směsové materiály s příměsí strečových vláken, polyesterové tkaniny s antibakteriální úpravou na principu oligodynamického působení stříbra, ale i kvarterních amoniových sloučen, s antistatickými vlastnostmi, s vodivými vlákny, v ložním prádle se uplatňují mikrovlákna, aromatextilie.
Prádelny, které o kvalitu své práce dbají, si složitost této situace uvědomují a stále více se začínají zabývat pronajímáním prádla a pracovních oděvů. Prádelna prádlo zakoupí podle předem daných kvalitativních kritérií a stará se o jeho kompletní údržbu až do amortizace. Půjčování pracovních oděvů je v EU zavedenou službou pro zdravotnictví (lékařské a sesterské oblečení, lůžkoviny, podložky, textilie pro inkontinentní osoby, textilie pro operační sály, mopy), pro hotely a restaurace (lůžkoviny, osušky, záclony, závěsy, ubrusy, utěrky, vstupní rohože), pro průmysl (pracovní oblečení, ochranné protipožární oděvy apod.), pro administrativu (úklidové pomůcky, společenské oděvy).
Nejdále se dostalo pronajímání prádla pro zdravotnictví. Vedle prádla jsou prádelny schopny poskytovat i textilní zdravotnické prostředky, jako jsou operační textilie z mikrovláken, trilaminátů, antimikrobiálně upravených a dalších moderních nebavlněných materiálů.
V současné době se v EU začínají sjednocovat používané materiály podle normy ISO 15797 tak, aby v budoucnu splňovaly požadavky systému RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy EN 14065 Textilie - Postupy praní textilií - Kontrolní systém biokontaminace.

Akreditace a kvalita vstupních materiálů

V posledních deseti letech se v ČR objevuje snaha nemocnic o uznání kvality poskytovaných služeb nezávislou stranou, tedy snaha o akreditaci nemocnic.
Spojená akreditační komise (SAK) nebo zahraniční akreditační instituce nabízejí objektivní posuzování kvality na všech úsecích práce. Kvalitativní kritéria SAK jsou obsažena ve standardu č. 49, v němž se zdůrazňuje, že nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí (NI) pacientů i profesionálních nákaz personálu (PN), monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik NI a PN. V Příručce jakosti se pak toto téma objevuje ve dvou kapitolách: Nemocniční hygiena a Podpůrné služby.
Nemocnice nebo v budoucnu i ústavy sociální péče, které získaly akreditaci nebo certifikaci, trvají na tom, aby také všechny vstupní materiály pocházely od schválených výrobců a dodavatelů.
V případě prádla je to nutnost. Můžeme konstatovat, že prádelny sdružené v Asociaci prádelen a čistíren jsou v tomto směru připraveny poskytovat služby na odpovídající úrovni. Několik z nich již splnilo podnikovou normu PNJ 579-80-99 z června 2004 Principles of sanitary inspection of handling and washing textiles zpracovanou Textilním zkušebním ústavem v Brně a Společností pro nemocniční hygienu v Praze. Asociace má schválené i další Zásady pro zpracování potravinářského prádla a Zásady pro odborné ošetření hotelového prádla. Zavedení uvedené normy a Zásad jsou podmínkou udělení certifikátu Textilního zkušebního ústavu. Pro zavedení a udržování systému managementu kvality mohou prádelny použít ISO 9001:2000 a ISO 14001:2005.
Citované normy jsou podmínkou k zavedení náročného systému RABC, který chrání konečného spotřebitele - v našem případě pacienty, zdravotníky, hotelové hosty, strávníky, tzn. ty, kteří vyprané prádlo používají. Systém důsledně monitoruje proces praní od příjmu přes termické nebo chemotermické zpracování až po expedici a dodání. Výstupem je mikrobiologicky naprosto čisté prádlo dodané až k uživateli. Držitelem certifikátu podle systému RABC je zatím jedna prádelna v ČR.
Každý zákazník prádelny má právo požadovat doklady o kvalitě svého vypraného prádla. V uvedeném modelu vidíme budoucnost spolupráce zdravotníků s prádelnami.
Zacházení s prádlem a praní prádla ze zdravotnictví a z ústavů sociální péče upravuje Příloha č. 4 k vyhlášce č. 195/ 2005 Sb.

Jak posuzovat situaci v USP

Když se nad tímto výčtem zamyslíme, zjistíme, že v ústavech sociální péče chybí podle zdravotního rizika pouze prádlo operační a s většinou prádla se nakládá stejně jako s prádlem zdravotnickým podle bodu c). Málo se myslí na to, že se běžně vyskytuje i prádlo infekční - t j . prádlo kontaminované biologickým materiálem (zejména prádlo od inkontinentních osob). Na tento požadavek se zapomíná nejčastěji a je příčinou častých nedorozumění.
Je známo, že počet CFU (kolonie tvořící jednotky) v 1 g stolice je 105 - 109 (sto tisíc až jedna miliarda).
Na spodním prádle se přenese 0,1 g stolice, t j . 104-108 CFU. Počet CFU v přepočtu na 1 g prádla před praním je až 3 x 104 a počet CFU přenesených manipulací na ruce je i po umytí je až 5,7 x 102.
Teplotou 90 °C při praní a dalšími dvěma termickými postupy dezinfekce při teplotách 140 °C a 1 50 °C (sušení, žehlení) se původní kontaminace vegetativními formami mikroorganismů snižuje na minimum.
Problémem mohou být na prádle spory bakterií, např. Clostridium perfringens, které při krátkých expozicích termické dezinfekční postupy neusmrtí.
Na prádlo z ústavů sociální péče je třeba pohlížet jako na zdravotnický materiál určený pro opakované používání. Musí se dostat k dalšímu uživateli ve stejné kvalitě, jako byl materiál před použitím.
Prádlo se při používání stává vehikulem mikroorganismů a významným faktorem cest přenosu v procesu šíření nákaz. Z výsledků vlastních prověrek můžeme uvést, že použité prádlo je v našich podmínkách významným nositelem mikroorganismů.
Nálezy patogenů a podmíněně patogenní mikroflóry na použitém prádle před praním jsou velmi pestré: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Próteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes xylosoxidans, Acinetobacter Iwoffii, Aspergillus fumigatus, Mucor mucedo jsou jen ukázkou kontaminace použitého prádla ze zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Velmi podstatné je i přežívání bakteriálních druhů na textilu. Z literatury i z našich pokusů plynou tato zjištění: Staphylococcus aureus přežívá 52 a více dnů, Staphylococcus aureus Methicillin rezistentní 79 dní, Enterococcus faecalis 52 a více dní, termorezistentní Enterococcus faecium 7 dní, Acinetobacter baumannii 14 dní. O přetrvávání virů v biologickém materiálu na textilu nejsou validní údaje. O přežívání zákožky svrabové na prádle je dokladů dostatek a o svědčí o tom i skutečnost, že svrab se stal u nás nejčastější chorobou z povolání zdravotníků.

Cílem je ochrana uživatelů

Veškerá opatření při zacházení s prádlem a při praní prádla musí proto směřovat k ochraně uživatelů sociálních služeb a dalších svěřených osob, k ochraně personálu pracujícíních ho v zařízeních sociální péče, pracovníků přepravujících použité prádlo a zaměstnanců prádelen.
Nařízením vlády č. 495/2001 Sb. byl stanoven v souladu s právem v EU rozsah a podmínky pro poskytování osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP), povinnosti zaměstnavatele i zaměstnanců. Zaměstnavatel vybavuje zaměstnance na základě vyhledání a zhodnocení možných infekčních a dalších rizik.
V lůžkových i ambulantních zařízením jde zejména o riziko biologické. OOPP jsou majetkem zaměstnavatele a ten také zajišťuje jejich čištění, dezinfekci a opravy. Osobními ochrannými pracovními prostředky jsou při výkonu lékařské profese bílý plášť, kalhoty, košile, ponožky, zdravotní lehká obuv a ručníky. Obdobně to platí pro výkon profese zdravotní sestry.
Požadavek vyhlášky prát prádlo používané při práci v ordinaci nebo u lůžka pacienta či klienta výhradně v prádelnách, které jsou patřičně vybavené a provozované tak, aby zabezpečily požadovanou kvalitu, je zcela oprávněný.
Trend zvyšujících se nároků na prádlo ve zdravotnictví se projevuje především u operačního prádla.
Vyžadují to stále složitější zákroky a operace, jejichž kvalitní provedení je podmíněno dodržováním přísných aseptických podmínek na operač
sále a kontrolovaným výskytem prachových částic a mikrobiálních agens v prostředí operačních sálů.
Byla přijata norma ČSN EN 13795, která se týká chirurgických roušek na pacienty a přístroje, operačních plášťů a oděvů do čistých prostor. Tyto textilie jsou definovány jako zdravotnické prostředky, ať již se používají jako jednorázové, nebo jsou určeny pro opakované používání.
Na ně se vztahuje zákon o zdravotnických prostředcích 123/2000 Sb. ve znění zákona 1 30/2003 Sb. v úplném znění zákona 346/2003 Sb. se všemi povinnosti, které zdravotnickým zařízením z uvedených zákonů plynou.
Tradiční výrobky z bavlny nesplňují funkční vlastnosti. Nesmí se uvádět na trh jako zdravotnické prostředky.
O jaké vlastnosti jde? Sleduje se zejména odolnost vůči mikrobiální penetraci, mikrobiální čistota, nepřítomnost částic a úlomků vláken, třepivost, odolnost vůči průniku tekutin, proti protržení, pevnost v tahu a u krycích roušek adheze k docílení fixace a izolace rány. V současné době splňují takové vlastnosti materiály na jedno použití a syntetické nebo směsové materiály pro opakované používání.
Příloha k vyhlášce 195/2005 Sb. na tyto změny pamatuje ustanovením, že materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, nesmí být klasifikovány jako prádlo. Jsou zdravotnickými prostředky. Platí to i pro břišní operační roušky. Musí se prát odděleně, ve zvláštním technologickém režimu. Nesmí obsahovat zbytky pracích prostředků, bělidel, dezinfekčních prostředků, endotoxiny, jiné pyrogeny a úlomky textilních vláken.

Řešení: zavedení dodavatelského servisu

Prádelny musí být připraveny na praní těchto zdravotnických prostředků.
 

Perou se v nízkoteplotním režimu, t j . chemotermicky při 60 °C s použitím dezinfekčních prostředků s oxidačním účinkem. Zpracovávají se odděleně od ostatního prádla, aby nedošlo k přenosu a fixaci bavlněných vláken z klasického prádla.
Tyto textilie se po vysušení nežehlí.
Používání nových materiálů pro operační textilie má řadu výhod i ve srovnání s jednorázovými operačními rouškami a plášti. Používají se v setech, ale i individuálně, zajišťují vysoký komfort pro operační tým i pro pacienta, nepropustnost pro tekutiny, sací schopnost, pevnost, netřepivost a bezprašnost, možnost oprav lepením, jsou šetrné k životnímu prostředí nižší energetickou náročností při výrobě, výrazně snižují objem odpadu z operačních sálů a podle našich i zahraničních studií jsou celkově finančně méně nákladné nežli jednorázové operační sety. Praní uvedených materiálů vyžaduje ovšem změnu používané technologie termického postupu založeného na teplotě vody 90 °C. Ne každá prádelna má technické vybavení pro chemotermické procesy. Řešením je zavedení dodavatelského servisu operačního prádla z jednoho většího centra, tzn. dobře vybavené cerfikované prádelny, která se na moderní textilní materiály zaměří. Předpokladem je větší spádové území takové prádelny.

Ekologické postupy praní

Velké úsilí se vynakládá na ekologicky úsporné postupy při praní. Vedle optimalizace dávkování klasických pracích prostředků se'objevují zcela nové principy praní. V našem Zdravotním ústavu jsme testovali prací účinnost ozonu vyráběného generátorem a vpravovaného do přiváděné vody. Kontrolní textilní klůcky vycházely v testech negativní i při pokojové teplotě.
Uplynuly tři roky od vydání vyhlášky, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízeni a ústavů sociální péče (vyhl. č.
195/2005 Sb.). Ve své příloze č. 4 stanoví zásady k zacházení s prádlem a k praní prádla ze zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
 

Zdálo by se, že bylo dost času k seznámení se s vyhláškou, k pochopení jejího obsahu a k realizaci požadavků, které z ní vyplývají. Stále se však setkáváme se stejnými dotazy a námitkami.
Je škoda, že nové poznatky nepronikají výrazně rychleji do širší veřejnosti pracující v sociální péči. Obvykle až praktická zkušenost s řešením endemického nebo dokonce epidemického výskytu například methicillin rezistentních stafylokoků (MRSA) na lůžkovém oddělení nebo jednotce intenzivní péče nemocnice poskytne obraz o skutečné pracovní i epidemiologické provázanosti nemocnic s ústavy sociální péče, ambulantní složkou, se zařízeními následné péče i s rodinami postižených pacientů.
V situaci, kdy je pacient infikovaný nebo kolonizovaný MRSA překládán z jednoho zařízení do druhého, si ošetřující personál začne uvědomovat vlastní riziko i pro svou rodinu.
Tehdy přijde ke slovu i celotělová dezinfekce a důsledné vyžadování dezinfekčního praní použitého prádla.
Podobná situace nastává při výskytu tělních parazitů (např. zákožky svrabové) vyžadující důslednou dezinsekci s dobou působení 24 hodin před odvozem prádla do prádelny.
V prádelnách určených pro praní zdravotnického prádla a prádla z ústavů sociální péče musí být personál na tyto situace připraven, a to nejen svými znalostmi, ale především technickým a technologickým vybavením.
Je obtížné si představit bezchybné a nerizikové praní takto kontaminovaného prádla v prádelně, v níž není čistá od nečisté strany prádelny oddělena. Tento požadavek vyhlášky si někde vysvětlují tak, že bude vyčleněna místnost pro příjem prádla a místnost pro expedici čistého prádla, zatímco vlastní praní bude probíhat v samostatné místnosti v běžných jednostranně (čelně) otevíratelných pračkách. To ovšem znamená, že vkládání použitého kontaminovaného prádla do praček se děje v tomtéž prostoru jako vyjímání mokrého vypraného prádla. Není třeba zdůrazňovat, že tímto způsobem není čistá a nečistá strana prádelny prostorově oddělena. Na vlhkých nedezinfikovaných plochách se vyskytuje 10 000 CFU/cm2. V takovém prostředí dochází k nahromadění a k selekci bakteriálních kmenů, která vede ke zvýšení odolnosti k antibiotikům i k dezinfekčním prostředkům. Požadavek vyhlášky je splnitelný pouze umístěním prokládací pračky do dělicí stěny oddělující nečistou stranu s použitým prádlem od čisté strany se sušičkou, žehlícím strojem a dalšími zařízeními pro zpracování vypraného prádla. Na trhu je dostatečný výběr hygienických bariérových praček vhodných pro uvedené umístění.
Sami jsme se mohli experimentálně přesvědčit, jak je důležité oddělení nečisté a čisté strany prádelny.
Ve společné studii s belgickými a francouzskými kolegy při dodržení stejných metod jsme prokázali, že ruce personálu, pracovní plochy a transportní vozíky, jsou významnými faktory rekontaminace mokrého prádla, pokud se s prádlem manipuluje v prostoru, v němž se nachází použité prádlo připravené k praní.
Pracovníci krajských hygienických stanic se při svých prověrkách věnují především zajištění ochrany pracovníků prádelny z hlediska hygieny práce a neposkytují výklad samotné vyhlášky.
Je povinností provozovatele řídit se zákonem o technických požadavcích na výrobky č. 22/1997 Sb. v platném znění a není-li si provozovatel prádelny jist, měl by nahlédnout do příslušných technických norem (PNJ 579-80-99, PNJ 593-80-2001 a ČSN EN 14065), které definují požadavky na praní.
Při výběrových řízeních se stále častěji objevují oprávněné požadavky na dokládání kvality praní. Málo se ví, že kontrola výskytu mikroorganismů na vypraném a expedovaném prádle má být součástí hygienicko-protiepidemického provozního řádu prádelen a je standardizována. Na vypraném zdravotnickém prádle a prádle z ústavů sociální péče se připouští výskyt pouze 2 CFU nepatogenní mikroflóry na 10 cm2 na 9 z 10 přímých otisků textilu na živné médium, na potravinářském prádle 5 CFU na stejně velké ploše.
Na základě externích nezávislých kontrol můžeme potvrdit, že prádelny s certifikátem nebo s akreditací prokazatelně a trvale splňují technické a technologické požadavky vyhlášky 195/2005 Sb. na vybavení a provoz prádelny. Rozvoj v průmyslových prádelnách jednoznačně směřuje k zavedení evropské normy RABC s cílem snížit riziko biokontaminace.

***

Z hlediska zdravotního rizika rozděluje prádlo do tří skupin: a) infekční, tzn. prádlo kontaminované biologickým materiálem, a prádlo používané na infekčních odděleních, odděleních TBC a ve všech laboratořích. b) operační, tj. používané na operačních a porodních sálech, novorozeneckých odděleních a na všech jednotkách intenzivní péče. c) prádlo ostatní, tj. neuvedené v bodech a) a b).