PRÁDLO A TEXTILNÍ ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY

10.04.2008

V různých anketách hodnotících spokojenost pacientů organizovaných nemocnicí se otázky týkající se prádla objevovaly pravidelně. Méně často vedení nemocnice sledovalo, v jakých oděvech zdravotničtí pracovníci pracují, zda si uvědomují, že jde o osobní ochranné pracovní prostředky určené pro konkrétní pracoviště a pracovní výkony.

Pohyb pracovníků operačních oborů po areálu nemocnice v zeleném oblečení a s použitou ústní rouškou zavěšenou na krku byl v každé nemocnici docela běžný a do očí bijící. K porušování základních zásad bariérového systému však docházelo na každém oddělení nebo klinice. Chybělo jen to barevné odlišení.
I ti, kteří patřili mezi zmíněné hříšníky, byli velmi kritičtí ke kvalitě praní, k čistotě prádla a k jeho kompletnosti. Zaprané skvrny po biologickém materiálu, ale i po propisovacích tužkách zapomenutých v prádle, byly důvodem k reklamacím v prádelně při každé výměně prádla. Většinou se vše odehrávalo ústně, někdy se zápisem do sešitu -vždy se ovšem na poradě vrchních sester téma prádla pravidelně objevilo. Řešily se i ztráty prádla, zvláště nově zakoupeného. Evergreenem bylo třídění kontaminovaného prádla a vymýšlení způsobu, jak tento požadavek vyřešit nebo jak ho obejít.
Tímto textem psaným v čase minulém nechci naznačit, že nešvary pominuly a vše běží bez problémů. Chci jen zdůraznit, že by starost o prádlo mohla být všude na vyšší úrovni, než tomu bylo v minulosti, v dobách, kdy každá nemocnice měla pod svou střechou prádelnu, personál prádelny byl svázán osobními vazbami se staničními sestrami klinických oborů a dovedl do značné míry chápat problémy zdravotníků i provozu zdravotnických pracovišť. Vzájemná solidárnost se projevovala např. při nedostatku prádla, v situaci, kdy bylo třeba některý druh prádla urgentně vyprat.
Dnes jsme někde jinde. Nelze donekonečna improvizovat, ale je nutné vytvořit systém.
V devadesátých letech nastala složitá situace trvající dodnes. Některé nemocnice vlastní prádelny zachovaly, v mezích svých možností zmodernizovaly, skutečné náklady spojené s praním prádla rozpustily do ostatních provozních nákladů, takže cenu praní neznají nebo nechtějí znát.
Jiné svěřily praní zdravotnického prádla soukromým subjektům sídlícím často mimo areály nemocnic. Podle vyhlášky č. 195/2005 Sb. musí všechny zdravotnické prádelny splňovat požadavky uvedené v příloze č. 4. Když se ovšem na vlastní požadavky vyhlášky podíváme, týkají se podrobněji manipulace s prádlem ve zdravotnickém zařízení, nikoli v prádelně. To podstatné pro prádelny je obsaženo ve třech větách: 1. Prádelna, ve které se pere prádlo, je umístěna, vybavena a provozována tak, aby zabezpečila požadovanou kvalitu prádla. 2. Čistá a nečistá strana prádelny se prostorově odděluje. 3.
Při manipulaci s prádlem v prádelně se dopravní a manipulační cesty čistého a použitého prádla nesmí křížit.
Vše by bylo v pořádku, pokud budeme text vykládat stejně. Jaké jsou znaky kvality prádla? Když je nečistá strana prádelny oddělena od čisté - kde jsou umístěny pračky a jakého jsou typu? Jak zajistit nekřížení cest v původních halových prostorách prádelen?
Málokdo ví, že v loňském roce uplynulo 40 let od vzniku Asociace prádelen a čistíren ČR (tehdy s názvem Sdružení...), tj. sdružení podniků, zabývajícího se zlepšováním vlastních služeb pro zákazníky, poradenstvím i mezinárodní spoluprací. V úzké součinnosti s Textilním zkušebním ústavem v Brně (TZÚ) se podílí na kontrole kvality a na certifikaci provozu prádelen. Považujeme za nutné zdůraznit, že předmětem zájmu asociace je průmyslové praní prádla z nemocnic, ústavů sociální péče, z hotelů, potravinářských provozů, praní pracovních oděvů a dalších textilních materiálů a výrobků z nich.

Prádlo versus prádelny Na prádlo můžeme klást obecné požadavky z pohledu čistoty a užitné hodnoty, ale také z hlediska hygienického a epidemiologického.
Dnešní průmyslová prádelna, která pere zdravotnické prádlo, je vybavena automatickými linkami pro praní, sušení, žehlení a skládání prádla, s úpravnou vody a s přesným dávkováním pracích prostředků, které jsou pod trvalou kontrolou dodavatelů. Stejně tak se průběžně monitoruje dodržování fyzikálních parametrů při praní a při dalším tepelném zpracování prádla. Nároky na personál se používáním nové techniky a technologie zvyšují.
Výsledná kvalita praní je významně ovlivněna samotnými textilními výrobky, jejich vlastnostmi, které uživatel často posuzuje jen subjektivně. Z publikovaných zkušeností TZÚ Brno můžeme uvést, že v polovině oslovených zdravotnických zařízení se kvalitou nakupovaných textilií nikdo nezabývá.

Rozhodující pro nákup je jen cena.
 

Vyhodnotit vhodnost daného textilního materiálu bez měření parametrů zaručujících požadované vlastnosti nelze. Osvědčenou metodou je např. zhodnocení vzhledu a změn vlastností po padesátinásobném praní v prádelně, která bude o nové prádlo pečovat.
V nabídce výrobců textilu pro pracovní oděvy ve zdravotnictví se objevují nové směsové materiály s příměsí strečových vláken, polyesterové tkaniny s antibakteriální úpravou na principu oligodynamického působení stříbra, ale i kvartérních amoniových sloučenin, s antistatickými vlastnostmi, s vodivými vlákny, v ložním prádle se uplatňují mikrovlákna, aromatextilie. Prádelny, které o kvalitu své práce dbají, si složitost této situace uvědomují a stále více se začínají zabývat pronajímáním prádla a pracovních oděvů. Prádelna prádlo zakoupí podle předem daných kvalitativních kritérií a stará se o jeho kompletní údržbu až do amortizace. Půjčování pracovních oděvů je v EU zavedenou službou pro zdravotnictví (lékařské a sesterské oblečení, lůžkoviny, podložky, textilie pro inkontinentní osoby, textilie pro operační sály, mopy), pro hotely a restaurace (lůžkoviny, osušky, záclony, závěsy, ubrusy, utěrky, vstupní rohože), pro průmysl (pracovní oblečení, ochranné protipožární oděvy apod.), pro administrativu (úklidové pomůcky, společenské oděvy).
Nejdále se v EU dostalo pronajímání prádla. Vedle prádla dokáží prádelny poskytovat i textilní zdravotnické prostředky, jako jsou operační textilie z mikrovláken, trilaminátů, antimikrobiálně upravených a dalších moderních nebavlněných materiálů.

Legislativní rámec V současné době se začínají sjednocovat používané materiály podle normy ISO 15797 tak, aby v budoucnu splňovaly požadavky systému RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) podle normy EN 14065 Textilie -Postupy praní textilií - Kontrolní systém biokontaminace.
V posledních deseti letech se v ČR objevuje snaha nemocnic o uznání kvality poskytovaných služeb nezávislou stranou, tedy snaha o akreditaci nemocnic. Spojená akreditační komise (SAK) nebo zahraniční akreditační instituce nabízejí objektivní posuzování kvality ve všech úsecích práce.
Kvalitativní kritéria SAK jsou obsažena ve standardu č. 49, v němž se zdůrazňuje, že nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí (NI) pacientů i profesionálních nákaz personálu (PN), monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik NI a PN. V Příručce jakosti se toto téma objevuje ve dvou kapitolách: Nemocniční hygiena a Podpůrné služby.
Nemocnice, které získaly akreditaci nebo certifikaci, oprávněně trvají na tom, aby také všechny vstupní materiály pocházely od schválených výrobců a dodavatelů. V případě prádla je to nutnost. Můžeme konstatovat, že prádelny sdružené v Asociaci prádelen a čistíren jsou v tomto směru připraveny poskytovat služby na odpovídající úrovni. Několik z nich již splnilo podnikovou normu PNJ 579-80-99 z června 2004 Principles of sanitary inspection of handling and washing textiles zpracovanou Textilním zkušebním ústavem v Brně a Společností pro nemocniční hygienu v Praze. Asociace má schválené i další Zásady pro zpracování potravinářského prádla a Zásady pro odborné ošetření hotelového prádla. Zavedení uvedené normy a Zásad jsou podmínkou udělení certifikátu Textilního zkušebního ústavu. Pro zavedení a udržování systému managementu kvality mohou prádelny použít ISO 9001:2000 a ISO 14001:2005.
Citované normy jsou podmínkou k realizaci náročného systému RABC, který chrání pacienty, zdravotníky, strávníky, tzn. ty, kteří vyprané prádlo používají. Systém důsledně monitoruje proces praní od příjmu přes termické nebo chemotermické zpracování až po expedici a dodání. Výstupem je mikrobiologicky naprosto čisté prádlo dodané až k uživateli. Držitelem certifikátu podle systému RABC je zatím jedna prádelna v ČR.
Každý zákazník prádelny má právo požadovat doklady o kvalitě svého vypraného prádla. V uvedeném modelu vidíme budoucnost spolupráce zdravotníků s prádelnami.
Z hlediska zdravotního rizika rozděluje příloha č. 4 k vyhlášce č. 195/2005 Sb. prádlo do tří skupin: infekční, tzn. prádlo kontaminované biologickým materiálem a prádlo používané na infekčních odděleních, odděleních TBC a ve všech laboratořích, operační, tj. používané na operačních a porodních sálech, novorozeneckých odděleních a na všech jednotkách intenzivní péče, prádlo ostatní, tj. neuvedené v obou předchozích bodech.

Nositel mikroorganismů

Málo se myslí na to, že každé použité prádlo je prádlem infekčním - tj. prádlem kontaminovaným biologickým materiálem (zejména prádlo od inkontinentních osob). Je známo, že počet CFU (kolonie tvořící jednotky) v 1 g stolice je 105-109 (sto tisíc až jedna miliarda). Na spodním prádle se přenese 0,1 g stolice, tj. 104-108 CFU. Počet CFU v přepočtu na 1 g prádla před praním je až 3 x 104 a počet CFU přenesených manipulací na ruce je i po umytí je až 5,7 x 102.
Teplotou 90 °C při praní a dalšími dvěma termickými postupy dezinfekce při teplotách 140 °C a 150 °C (sušení, žehlení) se původní kontaminace vegetativními formami mikroorganismů snižuje na minimum. Problémem mohou být na prádle spory bakterií, např. Clostridium perfringens, C. difficile a dalších, které při krátkých expozicích termické dezinfekční postupy neusmrtí.
Prádlo se při používání stává vehikulem mikroorganismů a významným faktorem cest přenosu v procesu šíření nákaz. Z výsledků vlastních prověrek můžeme uvést, že použité prádlo je v našich podmínkách významným nositelem mikroorganismů. Nálezy patogenů a podmíněně patogenní mikroflóry na použitém prádle před praním jsou velmi pestré: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes xylosoxidans, Acinetobacter lwoffii, Aspergillus fumigatus, Mucor mucedo jsou jen ukázkou kontaminace použitého prádla ze zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Podstatné je i přežívání bakteriálních druhů na textilu. Z literatury i z našich pokusů plynou tato zjištění: Staphylococcus aureus přežívá 52 a více dní, Staphylococcus aureus methicillin je rezistentní 79 dní, Enterococcus faecalis 52 a více dní, termorezistentní Enterococcus faecium sedm dní, Acinetobacter baumannii čtrnáct dní. O přetrvávání virů v biologickém materiálu na textilu nejsou validní údaje. O přežívání zákožky svrabové na prádle je dokladů dostatek a svědčí o tom i skutečnost, že svrab se stal u nás nejčastější chorobou z povolání zdravotníků.
Na prádlo ze zdravotnictví a ústavů sociální péče je třeba pohlížet jako na zdravotnický materiál určený pro opakované používání. Musí se dostat k dalšímu uživateli ve stejné kvalitě, jako byl materiál před použitím. Veškerá opatření při zacházení s prádlem a při praní prádla musí proto směřovat k ochraně uživatelů a dalších pověřených osob, k ochraně personálu pracujícího ve zdravotnictví i v zařízeních sociální péče, pracovníků přepravujících použité prádlo a zaměstnanců prádelen.
Trend zvyšujících se nároků na prádlo ve zdravotnictví se projevuje především u operačního prádla. Vyžadují to stále složitější zákroky a operace, jejichž kvalitní provedení je podmíněno dodržováním přísných aseptických podmínek na operačním sále a kontrolovaným výskytem prachových částic a mikrobiálních agens v prostředí operačních sálů. Byla přijata norma ČSN EN 13795, která se týká chirurgických roušek na pacienty a přístroje, operačních plášťů a oděvů do čistých prostor.
Tyto textilie jsou definovány jako zdravotnické prostředky, ať již se používají jednorázově, či jsou určeny pro opakované používání. Na ně se vztahuje zákon o zdravotnických prostředcích č. 123/2000 Sb., ve znění zákona č. 130/2003 Sb., v úplném znění zákona č. 346/2003 Sb. se všemi povinnostmi, které zdravotnickým zařízením z uvedených zákonů plynou.
Tradiční výrobky z bavlny nesplňují funkční vlastnosti. Nesmějí se uvádět na trh jako zdravotnické prostředky. O jaké vlastnosti jde? Sleduje se zejména odolnost vůči mikrobiální penetraci, mikrobiální čistota, nepřítomnost částic a úlomků vláken, třepivost, odolnost vůči průniku tekutin, proti protržení, pevnost v tahu a u krycích roušek adheze k docílení fixace a izolace rány. Nyní splňují tyto vlastnosti materiály na jedno použití a syntetické nebo směsové materiály pro opakované používání. Příloha k vyhlášce č. 195/2005 Sb. na tyto změny pamatuje ustanovením, že materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, nesmí být klasifikovány jako prádlo. Jsou zdravotnickými prostředky. Platí to i pro břišní operační roušky. Musí se prát odděleně, ve zvláštním technologickém režimu. Nesmí obsahovat zbytky pracích prostředků, bělidel, dezinfekčních prostředků, endotoxiny, jiné pyrogeny a úlomky textilních vláken.
Prádelny musí být připraveny na praní těchto zdravotnických prostředků. Perou se v nízkoteplotním režimu, tj. chemotermicky při 60 °C s použitím dezinfekčních prostředků s oxidačním účinkem. Zpracovávají se odděleně od ostatního prádla, aby nedošlo k přenosu a fixaci bavlněných vláken z klasického prádla. Tyto textilie se po vysušení nežehlí. Používání nových materiálů pro operační textilie má řadu výhod i ve srovnání s jednorázovými operačními rouškami a plášti. Používají se v setech, ale i individuálně, zajišťují vysoký komfort pro operační tým i pro pacienta, nepropustnost pro tekutiny, sací schopnost, pevnost, netřepivost a bezprašnost, možnost oprav lepením, jsou šetrné k životnímu prostředí nižší energetickou náročností při výrobě, výrazně snižují objem odpadu z operačních sálů a podle našich i zahraničních studií jsou celkově finančně méně nákladné nežli jednorázové operační sety.
Praní uvedených materiálů ovšem vyžaduje změnu používané technologie termického postupu založeného na teplotě vody 90 °C. Ne každá prádelna má technické vybavení pro chemotermické procesy. Řešením je dodavatelský servis operačního prádla z jednoho většího centra (dobře vybavené certifikované prádelny, která se na moderní textilní materiály zaměří). Předpokladem je větší spádové území prádelny.
Velké úsilí se vynakládá na ekologicky úsporné postupy při praní. Vedle optimalizace dávkování klasických pracích prostředků se objevují zcela nové principy praní. V našem Zdravotním ústavu jsme testovali prací účinnost ozonu vyráběného generátorem a vpravovaného do přiváděné vody. Kontrolní textilní klůcky vycházely v testech negativní i v prací vodě pokojové teploty.

Vyhláška v praxi

Uplynuly tři roky od vydání vyhlášky, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (vyhl. č. 195/2005 Sb.). Zdálo by se, že bylo dost času k seznámení se s vyhláškou, k pochopení jejího obsahu a k realizaci požadavků, které z ní vyplývají. Stále se však setkáváme se stejnými dotazy a námitkami.
Je škoda, že nové poznatky nepronikají výrazně rychleji do širší veřejnosti pracující v sociální péči. Obvykle až praktická zkušenost s řešením endemického nebo dokonce epidemického výskytu například methicillin rezistentních stafylokoků (MRSA) na lůžkovém oddělení nebo jednotce intenzivní péče nemocnice poskytne obraz o skutečné pracovní i epidemiologické provázanosti nemocnic s ústavy sociální péče, ambulantní složkou, se zařízeními následné péče i s rodinami postižených pacientů. V situaci, kdy je pacient infikovaný nebo kolonizovaný MRSA překládán z jednoho zařízení do druhého, si ošetřující personál začne uvědomovat vlastní riziko i pro svou rodinu. Tehdy přijde ke slovu i celotělová dezinfekce a důsledné vyžadování dezinfekčního praní použitého prádla.
Podobná situace nastává při výskytu tělních parazitů (např. zákožky svrabové). Vyžaduje důslednou dezinsekci s dobou působení 24 hodin před odvozem prádla do prádelny.
V prádelnách určených pro praní zdravotnického prádla a prádla z ústavů sociální péče musí být personál na tyto situace připraven, a to nejen svými znalostmi, ale především technickým a technologickým vybavením.
Je obtížné představit si bezchybné a nerizikové praní takto kontaminovaného prádla v prádelně, v níž není čistá od nečisté strany prádelny oddělena. Tento požadavek vyhlášky si někde vysvětlují tak, že bude vyčleněna místnost pro příjem prádla a místnost pro expedici čistého prádla, zatímco vlastní praní bude probíhat v samostatné místnosti v běžných, jednostranně (čelně) otevíratelných pračkách. To ovšem znamená, že vkládání použitého kontaminovaného prádla do praček se děje v tomtéž prostoru jako vyjímání mokrého vypraného prádla. Netřeba zdůrazňovat, že čistá a nečistá strana prádelny prostorově nejsou odděleny. Na vlhkých nedezinfikovaných plochách se vyskytuje 10 000 CFU/cm2. Dochází zde k hromadění a selekci bakteriálních kmenů, čož zvyšuje odolnost vůči ATB i dezinfekčním prostředkům.
Požadavek vyhlášky je splnitelný pouze umístěním prokládací pračky do dělicí stěny oddělující nečistou stranu od čisté se sušičkou, žehlicím strojem a dalšími zařízeními na zpracování vypraného prádla. Na trhu je dostatečný výběr hygienických bariérových praček vhodných pro uvedené umístění.
Sami jsme se mohli experimentálně přesvědčit, jak je důležité oddělení nečisté a čisté strany prádelny. Ve společné studii s belgickými a francouzskými kolegy jsme prokázali, že ruce, pracovní plochy a transportní vozíky, jsou významnými faktory rekontaminace mokrého prádla, pokud se s prádlem manipuluje v prostoru, v němž se nachází použité prádlo připravené k praní.
Pracovníci krajských hygienických stanic se při prověrkách věnují především zajištění ochrany pracovníků prádelny z hlediska hygieny práce, a neposkytují výklad samotné vyhlášky.
Je povinností provozovatele řídit se zákonem o technických požadavcích na výrobky č. 22/1997 Sb., v platném znění, a není-li si provozovatel prádelny jist, měl by nahlédnout do příslušných technických norem (PNJ 579-80-99, PNJ 593-80-2001 a ČSN EN 14065), které definují požadavky na praní.
Při výběrových řízeních se stále častěji objevují oprávněné požadavky na dokládání kvality praní. V samotné prádelně zdravotnického prádla je mnoho mikrobiologických kritických bodů: voda, voda po změkčování, tunelová nebo prokládací pračka (vrapové spojky, nesnadno čistitelná místa na okraji bubnu), lis a recyklovaná voda z lisu, dopravníky a transportní vozíky, chyby personálu za sušičem a žehličem, při expedici a transportu. Není všeobecně známo, že kontrola výskytu mikroorganismů na vypraném a expedovaném prádle má být součástí hygienicko-protiepidemického provozního řádu prádelen a že je standardizována. Na vypraném zdravotnickém prádle a prádle z ústavů sociální péče se připouští výskyt pouze 2 CFU nepatogenní mikroflóry na 10 cm2 plochy prádla na 9 z 10 přímých otisků textilu na živné médium, na potravinářském prádle 5 CFU na stejně velké ploše (týká se i zdravotnických stravovacích zařízení).
Na základě externích nezávislých kontrol lze potvrdit, že prádelny s certifikátem nebo s akreditací prokazatelně a trvale splňují technické a technologické požadavky vyhlášky č. 195/2005 Sb. na vybavení a provoz prádelny. Jsou důvěryhodnými partnery nemocnic, které usilují o ověření a potvrzení kvality práce.

SOUHRN

Manipulace s prádlem patří ke každodennímu rituálu při péči o pacienty i při ochraně personálu. Zdravotničtí pracovníci si vždy uvědomovali, že vedle vlídného slova a chutné stravy je prádlo dalším viditelným a každému pacientovi srozumitelným znakem vypovídajícím o kvalitě péče o něj. Neupravená sestra a špinavý plášť lékaře nebo nedostatečně častá výměna ložního prádla nikomu na náladě nepřidá.

SUMMARY

Handling linens and other material such as uniforms is a daily task that is included in patient care and protection of the staff. Healthcare workers have always felt that besides nice word and tasteful food the laundry care is another signal of quality care. Untidy nurse, dirty coat of a doctor, or unchanged linen will not make patients happy.

O autorovi| RNDr. Erich Pazdziora, CSc. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě předseda Certifikační komise Asociace prádelen a čistíren ČR (erich.pazdziora@seznam.cz)