Kvalita v ordinaci praktického lékaře

24.11.2008

Začátek listopadu bývá v kalendáři odborných akcí Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP tradičně rezervován výroční konferenci. Nejinak tomu bylo i letos. Na XXVII. výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se praktici tentokrát 12. až 15. listopadu sjeli do karlovarského hotelu Thermal.

Při přípravě odborného programu se organizátoři letos zaměřili na problematiku astmatu, anxiety, diabetu mellitu, dyslipidémií, chronické obstrukční plicní nemoci, obezity, paliativní léčby a prevence kardiovaskulárních onemocnění. Výběr tématu tradičního předkongresového symposia Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP zdůvodnil její vědecký sekretář MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D., slovy: „Kvalita nabývá na významu u nás i v Evropě. Do popředí se dostává hodnocení systému poskytování zdravotní péče samotným pacientem z pohledu jeho bezpečí a spokojenosti - a ani ordinace praktických lékařů nezůstanou stranou tohoto trendu.“ Úvod symposia patřil zástupci ředitele Spojené akreditační komise ČR (SAK) MUDr. Františku Vlčkovi. Své sdělení charakterizoval jako „vyvracení obecně rozšířených mýtů o systémech sledování kvality a o jejich akreditování ve zdravotnictví“. O tom, že akreditace kvality nejsou dnes už jen záležitostí lůžkových zdravotnických zařízení, podle něj svědčí například fakt, že mezinárodní akreditační autorita Joint Commission International (JCI), která již vydala mezinárodně platné standardy pro nemocnice i zařízení následné a sociální péče, připravuje obdobné normy pro segment primární péče.
„O standardizaci kvality můžeme hovořit na třech úrovních - úrovni hodnocení vstupů, procesů a výstupů,“ připomněl dr. F. Vlček. „Čím výše se v této hierarchii pohybujeme, tím více je třeba přemýšlet o tom, zda sledovaná kritéria skutečně prospívají zvyšování kvality, či zda jde jen o prázdné gesto. Čas od času se objeví např. pokusy hodnotit nemocnice podle počtu počítačových tomografů či magnetických rezonancí, popřípadě podle počtu zaměstnávaných profesorů a docentů - aniž by to vypovídalo cokoli o tom, v jakém zdravotním stavu ze zdravotnického zařízení odcházejí pacienti a nakolik jsou spokojeni. Žebříčky hodnocení lůžkových zdravotnických zařízení např. podle mortality tak, jak je sestavilo předchozí vedení ministerstva zdravotnictví, lze z tohoto pohledu označit za krok správným směrem, ale způsob výběru kritérií bohužel znamenal pro celý systém hodnocení kvality krok zpět, a to o celé měsíce,“ dodal dr. F. Vlček.
Ačkoli je hodnocení kvality na úrovni výstupů nejobtížnější, je zároveň nejdůležitější. „Již proto, že zdravotní pojištění je postaveno na solidárním principu, tudíž by pro všechny, kdo do systému finančně přispívají povinně ze zákona, měla být všude k dispozici zdravotní péče v co možná nejmenším rozptylu kvality,“ řekl v Karlových Varech dr. F. Vlček.

K čemu vlastně je dobrá akreditace?

Čím vlastně motivovat zdravotnická zařízení, včetně ordinací praktických lékařů, aby se o akreditaci kvality - věc, která je náročná nejen organizačně, ale také finančně - vůbec zajímala? „Prvním argumentem je zisk výhody v prostředí konkurenčního tlaku,“ vypočítal dr. F. Vlček. „Není jistě náhodou, že proces akreditací se naplno rozeběhl až tehdy, když do zdravotnictví vstoupil soukromý kapitál. Druhým argumentem je zisk lepší pozice pro vyjednávání se zdravotními pojišťovnami. Ty sice dosud akreditovaná zdravotnická zařízení v úhradách nijak nezvýhodňovaly, ale návrh zákona o zdravotních službách se zohledněním akreditovaných zařízení počítá,“ připomněl dr. F. Vlček. „Tou největší motivací by však měla být snaha provozovatele zdravotnického zařízení udělat si pořádek a získat odpověď na otázku, co má udělat pro to, aby byl opravdu dobrým manažerem.“ Mimochodem, náklady na akreditaci by se neměly podle dr. F. Vlčka přeceňovat, je prý již prokázáno, že poskytování zdravotní péče v akreditovaných zdravotnických zařízeních je efektivnější, a tudíž i levnější. Vynaložená investice se tedy vrátí.

Samostatná praxe je svoboda i riziko

Vědecký sekretář SVL ČLS JEP MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D., uvedl své vystoupení provokativně promítnutím fotografie doktora Harolda Shipmana, rodinného lékaře z britského městečka Hyde poblíž Manchesteru, který byl v roce 2000 soudem uznán vinným z vraždy 15 svých pacientů. „Od té doby jsou tzv. single-praxe, tedy model jeden lékař a jedna sestra v jedné ordinaci, v Evropě považovány za rizikové. Zatímco v Dánsku představují dnes už jen 40 % všech ordinací praktických lékařů, v ČR je to stále asi 80 procent,“ připomněl dr. B. Seifert. Přirozená kontrola kolegou či kolegy v jedné praxi by přitom byla bezpochyby dobrou pojistkou i motivem ke zlepšování služeb. „Neexistují totiž důkazy o tom, že systémy s přísnou externí kontrolou - např. státními úřady či akreditačními autoritami - skutečně vykazují vyšší kvalitu,“ dodal dr. B. Seifert. Připomněl také, že praktičtí lékaři odvádějí velký objem práce, byť o její kvalitě neexistují jednotné informace. Denně připadá na praktické lékaře více než 300 000 kontaktů, to je až 50 % všech kontaktů pacientů s lékaři v ČR. „Není přitom pravda, že pacienti našimi ordinacemi jen procházejí předtím, než je odešleme ke specialistům,“ ohradil se dr. B. Seifert proti jednomu z mýtů. „Data ukazují, že 80 až 90 procent zdravotních potíží svých pacientů řeší praktičtí lékaři sami, pouze zbytek, tedy maximálně 20 %, odesílají k řešení dále.“

Lékaři, najděte si svého lékaře

Poté, co připomněl řadu oblastí, ve kterých se mohou ve vztahu k naplňování indikátorů kvality - i vzhledem ke specifickému, v celé medicíně ojedinělému blízkému vztahu mezi pacientem a jeho praktickým lékařem - skrývat rizika, zdůraznil dr. B. Seifert téma, o kterém se i podle jeho názoru hovoří nejméně. Je jím otázka samotného lékaře, resp. sestry, jako rizika pro pacienty.
„Praktický lékař čelí opakovanému stresu, pochybám a nejistotám při stanovování diagnózy a stanovování léčebného plánu -a to samostatně, na vlastní odpovědnost, bez širokého zázemí kliniky. Unavený, vyhořelý a přepracovaný lékař je náchylnější k chybám. Krajní situaci představuje zdravotník omezený nemocí, závislostí nebo osobnostní poruchou,“ zdůraznil dr. B. Seifert. Tendenci lékařů, nejen těch praktických, podceňovat své zdravotní problémy a spoléhat se na problematickou sebepéči, doložil několika statistickými daty:

27 % všech konzultací lékařů s kolegou je pro psychiatrická onemocnění (Ramirez, 2000);

28 % všech konzultací lékařů s kolegou je pro stresem vyvolané obtíže (Firth, 2000; Cohens 2003);

48 % lékařů zaznamená příznaky syndromu vyhoření (CMA);

risk ratio suicidia činí 3,0 u lékařů -mužů, a dokonce 5,7 u lékařek - žen (Lindemann, 1997).
Kromě toho 19 % irských praktických lékařů při anonymním průzkumu uvedlo, že jejich zdravotní stav nepříznivě ovlivňuje jejich klinickou kompetenci (Rochefort, 2008). Na otázku, zda by šli do práce s nemocí, pro kterou by jinému vystavili neschopenku, odpovědělo 80 % praktických lékařů v Norsku, že ano (Roswold, 2001).
K dalším zajímavostem z XXVII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se vrátíme v některém z dalších čísel MT.

Foto popis| Nad kvalitou v primární péči se na předkongresovém symposiu zamýšlí vědecký sekretář SVL ČLS JEP MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D., naslouchá MUDr. František Vlček, zástupce ředitele SAK ČR.
Foto autor| Foto MT