Hlavně pacientům neublížit

12.02.2007

BEZPEČÍ PACIENTŮ

Sledování mimořádných událostí ve zdravotnických zařízeních a snahu o snižování rizik provází po celém světě nejednotnost systémů a postupů. Tu se snaží setřít Světová aliance pro bezpečí pacientů.

To, že nemocnice není pro člověka bezpečné místo, je alespoň mezi zdravotníky známá věc. Mezi významná rizika pro pacienty patří nozokomiální nákazy. Uvádí se, že každý desátý pacient získá v nemocnici infekci. Podle některých studií je při hospitalizaci poškozeno až 16 % pacientů. „Polovina všech léků je předepsána neadekvátně,“ doplňuje ve své přednášce vedoucí kanceláře WHO ČR Alena Šteflová. Jistě jsou česká zdravotnická zařízení považována za bezpečnější než nemocnice v rozvojových zemích, přesto máme i my v bohatých zemích ve snižování rizik rezervy. Většina chyb se přitom nemusí stát. Jen zlomek z nich je pochybením jednotlivce, většinu má na svědomí chybný systém, který je možné změnit.
Význam problému pochybení a nehod při poskytování zdravotní péče si před několika lety uvědomila Světová zdravotnická organizace (WHO). Vznikla tak Světová aliance pro bezpečí pacientů (World Alliance for Patient Safety). „Bezpečná péče není jedna z možností. Je to právo každého pacienta, který se svěří do péče našich zdravotních systémů,“ uvádí v jedné z publikací aliance její předseda Liam Donaldson.

Potřeba validních dat

Není náhodou, že alianci řídí vedoucí lékař Velké Británie ani že její sídlo je v této zemi, která její činnost také finančně podporuje. Velká Británie totiž spolu s Dánskem hraje v rámci Evropy vedoucí úlohu v oblasti snižování rizik ve zdravotní péči. Předcházení rizikovým situacím je nemyslitelné bez jejich rozpoznání. Hovoří se o mimořádných událostech a Britové a Dánové mají výjimečné systémy národní evidence mimořádných událostí při poskytování péče. Zatímco v České republice i v některých jiných státech se postupně zavádí systémy sledování mimořádných událostí v jednotlivých zdravotnických zařízeních s různými metodikami a definicemi těchto událostí, v Británii a Dánsku mají možnost analyzovat jednotnou databázi porovnatelných údajů.
V Česku se obvykle mimořádnou událostí myslí poškození pacienta nebo riziko jeho poškození. Čím dál více českých nemocnic (všechny akreditované, ale i řada dalších) sleduje mimořádné události na svých pracovištích. To, že data nejsou jednotná (a i kdyby je nemocnice byly ochotny vydat, nejsou srovnatelná), znamená, že některé méně časté preventabilní chyby mohou zůstat neodhaleny. Čím více dat je k dispozici, tím je jejich analýza přínosnější pro zlepšování postupů.
Jednou z aktivit Světové aliance pro bezpečí pacientů je snaha vytvořit mezinárodní definice pro mimořádné události a pochybení. „I přes nezanedbatelné úspěchy jsou naše systémy zaznamenávající rizika a problémy s bezpečím pacientů stále primitivní.
Neadekvátní systémy vyhledávání problémů způsobují, že naše porozumění důvodům problémů s bezpečím pacientů není kompletní,“ připouští Světová aliance pro bezpečí pacientů. Jednou z jejích hlavních priorit je proto vytvoření celosvětových standardů a směrnic pro způsoby vyhledávání a analyzování problémů s bezpečností pacientů. Má vzniknout mezinárodní klasifikační systém bezpečnosti pacientů. „Zvyšování bezpečí pacientů vyžaduje lepší sdílení informací o počtu, typech, příčinách a souvislostech chyb a mimořádných událostí.
V současnosti neexistuje shoda na klasifikačním systému dat o bezpečnosti pacientů a rozmanité přístupy, které byly vyvinuty, vedou k odlišným cílům,“ uvádí aliance jako omezující faktor mezinárodního poznání.

Akce čisté ruce

Každé dva roky věnuje světová aliance jednomu konkrétnímu tématu souvisejícímu se zvyšováním bezpečí pacientů v rámci programu Celosvětová výzva pro bezpečí pacientů (Global Pacient Safety Challenge). V letech 2005-2006 bylo hlavní téma programu vyjádřeno heslem „Čistá péče je bezpečnější péče“, pro roky 2007-2008 zní téma „Bezpečná chirurgie zachraňuje životy“. V rámci předchozího programu zaměřeného na infekce spojené se zdravotní péčí byly mimo jiné vytvořeny směrnice pro mytí rukou. „Odhaduje se, že v každém okamžiku trpí na světě 1,4 milionu lidí infekcemi získanými ve zdravotnickém zařízení. Riziko získání infekce spojené se zdravotní péčí je v rozvojových zemích 2x až 20x vyšší než v zemích rozvinutých,“ uvádí Světová aliance pro bezpečí pacientů.
„Méně než 20 procent lékařů si myje ruce mezi vyšetřením různých pacientů, čímž zásadním způsobem zhoršují výskyt nozokomiálních nákaz,“ tvrdí David Marx o českých zdravotnících.
Kromě mytí rukou se zaměřil program pro čistou zdravotní péči také na bezpečí injekcí, krve, ale i na čistotu vody.

Bezpečí na sále

Letos se aliance zaměřila na bezpečí pacientů, kteří podstupují chirurgické zákroky. Chirurgie je celosvětově stále významnější součástí medicíny. „Odhadem 63 milionů lidí ročně nyní podstupuje chirurgické zákroky kvůli zranění, 31 milionů kvůli maligním nádorům, 10 milionů pro porodnické komplikace,“ vypočítává aliance.
Ačkoli aliance upozorňuje, že v rozvojových zemích není dostatečná kvalita vybavení ani dovedností, problém bezpečí pacientů při operacích je aktuální i v rozvinutých zemích. „Kvalita a bezpečnost chirurgické péče je v různých částech světa děsivě odlišná. Kampaň ,Bezpečná chirurgie zachraňuje životy‘ se to snaží změnit šířením standardů, jež mohou přijmout všichni,“ říká vedoucí programu „Bezpečná chirurgie zachraňuje životy“ Atul Gawande v publikaci světové aliance.
Jednou z oblastí zvyšování bezpečnosti pacientů při operacích i v rozvinutých zemích je předcházení stranové záměně. Ta je podle některých studií jednou z nejrozšířenějších závažných mimořádných situací ve zdravotní péči. David Marx ze Spojené akreditační komise ČR, který se zvyšováním kvality a bezpečí zdravotní péče dlouhodobě zabývá, uvádí výsledky výzkumu JCAHO. Podle nich byla stranová záměna mezi závažnými mimořádnými událostmi ve Spojených státech v letech 1995-2005 druhá nejčetnější. Kvůli četnosti těchto chyb byly vypracovány postupy, které riziko stranové záměny významně snižují. „Doporučení prevence stranové záměny, jež formulovala britská asociace, obsahují jednoduchá opatření.
Mezi nimi je označovat přímo na pacientech, kde se bude operovat,“ popisuje Marx.

Kdo je na tahu?

Podle Světové aliance pro bezpečí pacientů je tato problematika výzvou pro všechny účastníky zdravotní péče od politiků přes zdravotníky až po pacienty.
Zpráva Světové aliance pro bezpečí pacientů pro léta 2006 a 2007 konstatuje, že je nutné přesvědčit politiky, že jde o závažný problém, protože změny je třeba udělat i na úrovni zdravotnických systémů. Současné vedení českého ministerstva zdravotnictví ukazuje, že před problémem bezpečí pacientů nezavírá oči. „Už když nastoupil do funkce, zdůrazňoval ministr zdravotnictví Tomáš Julínek, že nepovažuje české nemocnice za dostatečně bezpečné pro pacienty. Vyzývá nemocnice, aby bezpečnost zvyšovaly,“ řekl mluvčí ministra Tomáš Cikrt s tím, že jednou z cest je akreditace. Julínek již zrušil nařízení svého předchůdce Davida Ratha, který zakázal přímo řízeným organizacím akreditace nezávislých agentur s tím, že se vypracuje systém státní akreditace. Takový přístup odborníci kritizovali a podle Cikrtových slov se ani na vytvoření státního systému na ministerstvu nepracovalo. Přímo řízeným nemocnicím současný ministr doporučuje na akreditaci pracovat, nařizovat jim to ovšem nehodlá. „Ředitelé s akreditacemi souhlasí, spíše jde o to, jak to organizačně zvládnout,“ poznamenal Cikrt. V lednu proběhl na půdě ministerstva seminář pro vedoucí pracovníky nemocnic na téma bezpečí pacientů. Přednášeli na něm kromě vedoucí české pobočky WHO Aleny Šteflové a zástupců Spojené akreditační komise ČR Davida Marxe a Ivana Staňka především lidé z vedení jednotlivých nemocnic, které se samy ze své vůle snaží aplikovat některé zásady bezpečné péče.
Důležité je podle Světové aliance pro bezpečí pacientů také prosadit ve zdravotnictví otevřený vztah s pacienty. Dosud není dostatečně využíváno, co sami pacienti zjistí o rizicích zdravotní péče. Světová aliance pro bezpečí pacientů si proto dala za cíl vtáhnout pacienty přímo do středu světového hnutí za bezpečnou péči. S cílem zapojit pacientské organizace vznikl v rámci aliance projekt „Pacienti pro bezpečí pacientů“.
Podle Marxe se toto zatím v České republice nedaří. Zdejší pacientská sdružení jsou často úzce specializována na jednotlivé diagnózy a problémy lidí, kteří je mají. Tato sdružení jsou často úspěšná, některá z nich mají dlouhou historii a obzvláště chroničtí pacienti je vyhledávají. Dále jsou v České republice sdružení, která se specializují na práva pacientů obecně, dostupnost léků a péče.
Podle veřejných výstupů pacientských sdružení se zdá, že je dosud v Českém zdravotnictví příliš akutních problémů ekonomického charakteru, než aby si některé sdružení vzalo za svůj právě problém bezpečnosti zdravotní péče.

Nejen akreditace zvyšuje bezpečí

V České republice zatím vychází aktivity směřující ke zvyšování bezpečí pacientů převážně ze strany vedení jednotlivých nemocnic. Řada z nich zavádí systém hlášení mimořádných událostí, některé se snaží získat národní nebo mezinárodní akreditaci kvality, případně ji již získaly. Před časem byla provedena anketa mezi nemocnicemi zaměřená na systémy sledování mimořádných událostí. Provedli ji David Marx a Ivan Gladkij v Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci. Ze 201 obeslaných nemocnic odpovědělo 57 (tedy 28,4 %), jejich lůžková kapacita tvořila téměř polovinu všech obeslaných. Z tohoto vzorku podle výsledků studie v téměř 70 % existuje vnitřní předpis, který upravuje způsob hlášení mimořádných událostí, jejich definice a typy. 65,5 % nemocnic, které dotazník vyplnily, mají vlastní definice mimořádných událostí, ostatní je nedefinují buď vůbec, nebo velmi obecně. „Jednotlivá zařízení zavádějí v závislosti na vlastní aktivitě různé formy sledování mimořádných událostí a vypracovávají jejich vlastní definice. I když je takový postup obecně pozitivní, brání nesoulad mezi definicemi a mezi jednotlivými kategoriemi mimořádných událostí srovnávání,“ konstatují autoři studie.
Také akreditace probíhá v Česku na zcela dobrovolném základě, akreditované nemocnice nejsou plátci péče nijak zvýhodněny.
Spojenou akreditační komisi ČR (SAK) založily v roce 1998 dvě největší asociace nemocnic. Komise dosud udělila akreditaci jedenácti nemocnicím, provedla také již jednu reakreditaci a jeden pokus o splnění 50 standardů kvality nebyl úspěšný. Letos SAK vydala novou publikaci pro zájemce o akreditaci, ve které popisuje její průběh a požadavky na zdravotnické zařízení. Vedení nemocnic považují akreditaci za možnost zvýšení prestiže i kvality nemocnice. „Povinností akreditované nemocnice je, aby sledovala mimořádné události, prováděla jejich analýzy a dokumentovala intervence,“ podotýká Marx.
Kvůli akreditačnímu šetření se musí nemocnice vypořádat s některými dlouhodobými problémy v řízení i poskytování péče. Podle předsedy představenstva SAK Ivana Staňka mají zařízení při akreditaci největší potíže mimo jiné s monitoringem indikátorů kvality, s dodržováním soukromí pacientů, ale i s vedením zdravotnické dokumentace a zacházením s ní. Zájem o kvalitu se zatím v českém prostředí zdá být stále malý. Podle Staňka je na vině nízká úroveň individuální spoluodpovědnosti a nedostatek porovnatelných informací. Především pak chybí správná motivace.

O Světové alianci pro bezpečí pacientů

Světová aliance pro bezpečí pacientů (World Alliance for Patient Safety) byla založena v říjnu 2004. Jejím předsedou je sir Liam Donaldson. Cílem aliance je co možná nejbezpečnější a nejvčasnější zdravotní péče. Zaměřuje se na hledání nástrojů snižujících výskyt mimořádných událostí při poskytování péče, rozpoznávání těchto událostí a zmírňování jejich následků pro pacienty i zdravotníky. Světová aliance pro bezpečí pacientů podporuje výzkum problematiky bezpečnosti pacientů, vytváří celosvětové standardy bezpečné péče, pracuje na vytvoření klasifikace problémů s bezpečností pacientů a chyb v péči, vede kampaň za bezpečnější zdravotní péči. Na hledání konkrétních řešení vyplývajících z poznatků z výzkumu spolupracují s aliancí mimo jiné Joint commission on accreditation of Healthcare organizations (JCAHO) a Joint commission international (JCI). „Zvyšování bezpečí pacientů vyžaduje pečlivě vytvořené systémy zdravotní péče, které snižují rizika pro pacienty. Změna je nutná jak na úrovni jednotlivých zdravotníků a jejich týmů, tak i zdravotnických zařízení a celých zdravotnických systémů,“ konstatuje ve svých materiálech Světová aliance pro bezpečí pacientů.

Nejčastější problémy českých nemocnic při akreditaci * zdravotnická dokumentace * informovaný souhlas * klinická vyšetření * soukromí pacientů * edukace pacientů * léčiva * náplně práce, kompetence * školení personálu * absence vnitřních norem - dokumentace - mezioborová spolupráce - mimořádné události * monitoring indikátorů kvality * protipožární praxe * nozokomiální nákazy

Zdroj: přednáška Ivana Staňka, SAK ČR

Foto autor| Ilustrační foto: archiv