Odpovědnost a kvalita ve zdravotnictví (1. část)

19.02.2007

Situace, kdy se oblíbený zaměstnanec nemocnice stane náhle vraždícím maniakem, jak se stalo v loňském roce v Nemocnici Havlíčkův Brod, jsou mimořádně vzácné. Bez ohledu na to však obecné přesvědčení, že zdravotnická zařízení jsou velmi bezpečná místa, není v souladu s realitou.
Statistiky prokázaly, že tři procenta až jedenáct procent hospitalizovaných pacientů je nevratně poškozeno z důvodu chyby při poskytování zdravotní péče, nikoli následkem onemocnění (viz David Marx, V nemocnicích není bezpečno, MF Dnes 6. 12. 2006). Pouze zhruba pět procent z těchto poškození má charakter selhání jednotlivce, obvykle v důsledku psychické poruchy nebo kriminálního chování. Většinou se jedná o opomenutí nemocnice, když podcení nutnost jasně popsat prováděné činnosti a pravidelně je kontrolovat, včetně sledování výskytu komplikací (viz David Marx, tamtéž). Možnost, že při poskytování péče dojde k chybě a poškození pacienta, nelze ani s vynaložením sebevětšího úsilí zcela vyloučit. Důraz na kvalitu při řízení nemocnice a investice do zvyšování bezpečí pacientů však mohou četnost chyb podstatně snížit.
Zdravotnické právo může hrát důležitou roli ve zvyšování bezpečí pacientů tím, že poskytne nemocnicím vhodné pobídky pro zvyšování kvality péče a prevenci rizik. Účelem systému právní odpovědnosti je plnit dvě zásadní společenské role: přispívat ke kompenzaci pacientů, kteří utrpěli cizí vinou škodu na zdraví, a zároveň motivovat poskytovatele péče k předcházení vzniku škod. Kvalitu systému právní odpovědnosti lze hodnotit podle toho, jak je v těchto dvou kategoriích úspěšný. Kompenzační funkce je plněna tehdy, pokud se poškozený může prostřednictvím systému rychle a efektivně domoci spravedlivé náhrady odpovídající rozsahu způsobené škody. Preventivní, respektive deterenční funkci plní systém tehdy, je-li špatná kvalita nabízených zdravotnických služeb následována nutností vyplácet kompenzace, takže poskytovatelé jsou ekonomicky motivováni k tomu, aby i přes nutnost určitých investic usilovali o co nejvyšší možné bezpečí pacientů.

Fenomén defenzivní medicíny

Častou výtkou slýchanou na medicínských právních fórech z úst zdravotníků a zástupců jejich profesních sdružení je, že soudní spory vedené pacienty proti lékařům či nemocnicím obrovsky zdražují zdravotnictví a vedou k tzv. defenzivní medicíně. Právní zástupci pacientů jsou tak nepřímo obviňováni, že kvůli nim unikají ze systému prostředky, které pak chybějí při léčbě pacientů.
V reakci na toto tvrzení je především nutno vzít na vědomí, že ztráta na celkovém bohatství společnosti nevzniká ve chvíli, kdy soud odsoudí zdravotnické zařízení k vyplacení kompenzace poškozenému pacientovi. Tato ztráta vzniká již ve chvíli, kdy při poskytování zdravotní péče dojde k nežádoucí události, jejímž následkem je škoda na zdraví (viz schéma). Od tohoto momentu se již pouze rozhoduje o tom, kdo tuto ztrátu ponese. Pokud by neexistovala žádná možnost požadovat náhradu škody, ztrátu by nesl postižený sám, blízké osoby z jeho okolí, které o něj pečují, případně systém sociálního zabezpečení. Naopak v ideálně fungujícím systému odpovědnosti by byla každá způsobená škoda v plné výši kompenzována, ztrátu by tedy neslo zdravotnické zařízení, které by ji též v rámci tržních vztahů mohlo zahrnout do ceny svých služeb. Jakékoli omezení práva na kompenzaci (stropy celkového odškodnění, nepřiměřeně nízko stanovené částky bolestného a náhrady ztížení společenského uplatnění, ale též procesní limity typu zkrácení promlčecích lhůt) tedy nečiní společnost bohatší, pouze přenášejí náklady nekvality zdravotnického systému na bedra poškozených.

Soudní spory zdravotnictví v USA neruinují

Spojené státy jsou mnohdy označovány za Mekku sporů mezi lékaři a pacienty, citovány jsou často milionové částky odškodného. Situace v USA je uváděna jako odstrašující příklad toho, co se stane se zdravotnictvím, když se protrhne hráz s pacientskými žalobami.
Empirické důkazy však o zničujícím dopadu žalob o náhradu škody nesvědčí. Studie rozpočtového úřadu Kongresu Spojených států z roku 2004 zjistila, že celkové náklady vyvolané pacientskými spory netvoří ani 2 % celkových výdajů na zdravotnický systém (pozn. aut.: toto je vysoký odhad, jiné odhady uváděly pouze půlprocentní podíl). Vzhledem k tomu, že celkový zdravotnický rozpočet USA podle téhož zdroje převyšuje 1 500 miliard USD, i tento podíl je miliardovým číslem. Kongres však ve své studii uvádí, že ani rozsáhlé limity v systému odpovědnosti by „pravděpodobně nesnížily náklady zdravotního systému o více než 0,4 až 0,5 procenta“. Na druhé straně studie Institute of Medicine To Err is Human; Building a Safer Health System z roku 1994 uvádí, že „nepříznivé události v nemocnicích USA vedou ročně k 44 000 až 98 000 úmrtí“, přičemž zvýšené náklady jen na nemocniční péči vyvolané chybami studie odhaduje na 17 až 29 miliard USD. Náklady na odpovědnostní systém tedy patrně nelze označit za nepřiměřené, ani je-li brán v potaz pouze ekonomický dopad chyb, ke kterým dochází při péči.

Z obavy před právníky, nebo pro finanční zisk?

Defenzivní medicínou je nazýváno obvykle ordinování zákroků jinak neindikovaných „pro jistotu“, čistě z důvodu obavy z právní odpovědnosti - typicky opakovaná vyšetření pomocí magnetické rezonance či CT (pozn. aut.: někdy bývá též defenzivní medicínou označováno odmítání rizikových pacientů). Defenzivní medicína je často citována jako nákladný důsledek přílišného množství pacientských žalob a jako příčina nízké výkonnosti zdravotnictví USA. Dostupné statistiky však existenci fenoménu defenzivní medicíny neprokázaly. V závěrech rozsáhlé studie Office of Technology Assessment (Defensive Medicine and Medical Malpractice, Washington: U. S. Congress, 1994) se lze dočíst: „mnozí lékaři ordinují agresivní diagnostické zákroky i tam, kde odborné panely uznávají konzervativní přístup jako dostatečný. Většina těchto lékařů takto jedná, protože primárně věří, že tyto postupy jsou medicínsky indikované, ne kvůli obavě z právní odpovědnosti.“
V kontextu plánovaných reforem financování českého zdravotnictví je podnětný též následující závěr téže studie: „Systém úhrady za výkon dává lékařům podněty i možnost provozovat velmi ,rizikově citlivou‘ medicínu; reforma zdravotnictví může změnit finanční podněty směrem k provádění spíše menšího než většího počtu zákroků“. Zjednodušeně řečeno, v prostředí úhrady za výkon se lékaři vyplatí přesvědčit pacienta o potřebě provést i relativně zbytečná vyšetření, neboť více zákroků přinese lékaři větší zisk. Obrazu lékařské profese navenek však zjevně svědčí spíše pozice, že lékaři tyto zákroky zbytečně zatěžující systém indikují kvůli obavě z právníků, nikoliv z důvodu vlastního zisku. Konečně, pokud by zvýšený strach z právní odpovědnosti opravdu vedl lékaře k ordinování nepotřebných zákroků, musela by být úroveň defenzivní medicíny vyšší v těch státech USA, kde je odpovědnost lékaře rozsáhlá, než ve státech, kde je právo pacienta na plné odškodnění omezeno. Mezi různými státy USA však žádný statisticky významný rozdíl v chování lékařů shledán nebyl, s výjimkou indikací porodů císařským řezem.

Pokračování v některém z příštích čísel MT.

***

Redakčně upraveno. Původní text článku vznikl v rámci výzkumného pobytu autora na Center for Health Law Studies, St. Louis University v USA, financovaného Fulbrightovou komisí v ČR. Česká advokátní komora jej ocenila první cenou v soutěži Právník roku 2007, kategorii Talent roku, v plném znění vyjde v Bulletinu advokacie 3/2006.

Obrázek

Právní odpovědnost a mimořádné události

Prostředí složité moderní zdravotní péče vytváří nesčetné možnosti organizačních selhání s následkem újmy na zdraví pacienta. Některým chybám při péči se podaří na poslední chvíli předejít (zdravotník si všimne záměny léků, pacient před operací spontánně upozorní na alergii na anestetikum apod.). Část nepříznivých událostí, které již nastaly a způsobily škodu, nelze přičíst ničímu zavinění, jedná se o zásahy vyšší moci. U zaviněných nepříznivých událostí vzniká právo poškozeného na odškodnění, to však nebývá vždy požadováno, často proto, že se poškozený nikdy nedozví, že újma na zdraví vznikla zaviněně; místo toho se žaloby objevují často v případech, kde zavinění chybí. Z oprávněných žalob zdaleka ne každá uspěje, zejména z důvodů důkazních. Avšak ani v případě úspěchu nebývá odškodnění vždy v dostatečné výši, a pokud ano, je od něj často třeba odečíst podstatné administrativní náklady vynaložené na uplatnění nároku.

Foto popis|

O autorovi| JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M. in Health Law, Centrum pro zdravotnické právo 3. LF UK