Standardy kvality v praxi

16.07.2007

V pražské Ústřední vojenské nemocnici se 25. června uskutečnila konference Spojené akreditační komise čr (SaK). Jejím hlavním cílem bylo informovat o novinkách v oblasti akreditace českých zdravotnických zařízení.
 

Jedním ze stěžejních témat konference byla novelizace vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, platná od 1. dubna letošního roku, a její aplikace na standardy SAK ČR. Vyhláška stanoví podmínky vedení, zpracování a zacházení se zdravotnickou dokumentací, dále náležitosti a obsah zdravotnické dokumentace a obsahuje například i skartační řád.
Jak uvedl JUDr. Petr Šustek z Právnické fakulty Univerzity Karlovy, jedná se o velmi problematickou regulaci zdravotnické dokumentace a s ní spojenou ochranu pacientských dat. Podle něj existují čtyři „bolestivé“ body vyhlášky – písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu, prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu, záznam o použití omezujících prostředků a o ohlášení této skutečnosti soudu a záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, s uvedením kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo.
 

Dokončení na str. B6

Dokončení ze strany B1
 

„Písemná forma souhlasu pacienta s poskytnutím zdravotního výkonu není – až na výjimky, jako jsou například transplantace – v českém právním řádu nikde obecně stanovena,“ upozornil JUDr. Šustek. „Primárním stále zůstává informovaný souhlas pacienta. Pokud pacienta poučíte tak, jak žádá vyhláška, a nepořídíte si o tom záznam, neznamená to, že jste udělali chybu. V případě soudního sporu byste možná obtížněji prokazovali, že tomu tak bylo. Nicméně pro dokazování pravdy můžete pozvat jiné pacienty nebo zdravotnický personál, který potvrdí, že lékaři na vašem pracovišti pacienta vždy poučují.“
V případě, že se zdravotnické zařízení rozhodne písemný souhlas udělat, musí mít podle vyhlášky následující náležitosti: u údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu; u poučení o tom, zda má plánovaný zdravotní výkon určitou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují; u údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, pokud lze takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti; u údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, dále informace o provedení kontrolních zdravotních výkonů; u zápis vyjádření pacienta, že mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny údaje a poučení, že jim porozuměl a měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny; u datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; pokud se nemůže pacient podepsat, opatří se záznam jménem, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále jakým způsobem pacient svou vůli projevil.

negativní revers je důležitější

Podle JUDr. Šustka je však mnohem zásadnějším dokumentem prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu, tedy informovaný nesouhlas. „Odmítání zdravotní péče nesměřuje k uzdravení nemocného, ale k neposkytnutí zdravotní péče. Důsledkem bývá velmi často těžká újma na zdraví, popřípadě i smrt. A zde nastává velký problém, proto je třeba od pacienta získat písemný záznam – negativní revers. Všechny podmínky, které velmi striktně a jasně stanoví vyhláška, musejí být splněny,“ uvedl P. Šustek a pokračoval: „Je třeba pacienta informovat o jeho diagnóze a důsledcích, které vyplývají z odmítání zdravotního výkonu. Dále zajistit jeho samostatné prohlášení potvrzující, že si je vědom možných následků, včetně smrti. Takový záznam je pro zdravotnické zařízení jediným důkazem, že pacient nebyl léčen na základě svého vlastního rozhodnutí, na které má právo. Negativní revers je tedy pro nemocnici podstatnější než písemná forma informovaného souhlasu pacienta.“

oprávněné omezení

Další velmi problematickou oblastí vyhlášky je používání omezovacích prostředků. „Je třeba si uvědomit, že o použití omezovacího prostředku zásadně rozhoduje pouze lékař a mohou ho používat výhradně zdravotničtí pracovníci,“ uvedl JUDr. Šustek. „Vyhláška stanoví, že zdravotnická dokumentace obsahuje záznam o použití omezovacího prostředku a o ohlášení této skutečnosti soudu. Na první pohled by z jejího výkladu vyplývalo, že jakékoli použití omezovacího prostředku je třeba ohlásit soudu. Vyhlášku je však nutno vykládat v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Použití omezovacího prostředku je třeba vždy zaznamenat do zdravotnické dokumentace, nikoli však ohlásit soudu. To pouze v případě, že jeho použití trvá déle než 24 hodin.“
Tato lhůta se však netýká pouze mechanických omezovacích prostředků, ale také farmakologického zklidnění. Nicméně jak dodal MUDr. David Marx, Ph. D., předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, podle evropských statistik je úmrtí pacientů v omezovacích prostředcích sedmou nejčastější komplikací pobytu v nemocnici na světě. O to důležitější je tedy řádná evidence použití omezovacích prostředků a průběžných kontrol.

nahlížení do dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje také záznamy o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace – s uvedením kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo. To neplatí v případě, že jde o poskytování zdravotní péče. „Pacientská data jsou podle zákona o ochraně osobních údajů takzvanými citlivými údaji a neoprávněné zacházení s nimi je považováno za trestný čin. Pacient má tedy právo určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu a které mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat z ní výpisy, opisy a kopie. Vždy však v přítomnosti zdravotnického personálu. O takovém nahlédnutí musí být samozřejmě vytvořen odpovídající záznam,“ konstatoval P. Šustek.
Otázkou zůstává, zda mohou do dokumentace pacienta oprávněně nahlížet všichni zdravotničtí pracovníci. „Zdravotnická zařízení mají poměrně často mylnou představu, že lékaři nebo zdravotní sestry mají automaticky právo na přístup k informacím. Bohužel to není pravda. Právo nahlížet do dokumentace nemocného mají pouze díky tomu, že jsou zaměstnanci daného zdravotnického zařízení,“ upozornil MUDr. Marx. „Například učitelky středních zdravotnických škol nebo stážisté nemají právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pokud nejsou v pracovněprávním vztahu k danému zdravotnickému zařízení. Mnohem podstatnější je však jejich samostatná práce na oddělení. Bez dohledu zaměstnance nesmějí rozdávat léky nebo dokonce provádět některé výkony, protože v případě jakékoli komplikace se na takové osoby nevztahuje pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou při výkonu povolání.“

Foto popis| JUDr. Petr Šustek seznámil účastníky konference s dopady novelizované vyhlášky o zdravotnické dokumentaci na standardy SAK ČR.