Bezpečná nemocnice? Neexistuje

13.10.2007

S doktorem Davidem Marxem o bezpečích a rizicích v nemocnicích, vztahu lékaře a pacienta – a o třebíčských miminech
 

Davida Marxe pozval kraj Vysočina, aby v třebíčské nemocnici, kde zaměnili dvě miminka, udělal audit. „Kdybych byl primářem toho oddělení, sám bych odstoupil,“ říká Marx. Tento lékař je mimo jiné předsedou České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví a dalších institucí, které se zajímají v podstatě o jedno: jak zajistit v nemocnicích prostředí, kde se bude nejen léčit, ale léčit bezpečně. A pro pacienta – nakolik je to vůbec možné – i příjemně.

* Zkuste spekulovat: v nemocnici s akreditací čili s certifikátem bezpečnosti by k záměně miminek došlo, nebo nedošlo?

Akreditace není nikdy stoprocentní zárukou, že v nemocnici bude vše v pořádku a nestanou se chyby. Ve všech oblastech, kde pracují lidé, spadá více než 80 procent podílu na velkých neštěstích – a teď mluvím třeba o jaderných elektrárnách nebo o řízení letového provozu – na vrub selhání lidí. I v nejbezpečnější nemocnici kdekoli na světě by se tedy podobný případ teoreticky mohl stát. Zcela bezpečná je jen ta nemocnice, kterou ještě nepostavili.

* Třebíčský případ jako pediatr určitě sledujete. Odborníci říkají, že chystaná výměna bude víc traumatizující pro rodiče než pro ty dvě holčičky. Nicméně, mohl byste popsat laikovi, co asi takové desetiměsíční miminko bude cítit?

Tak to je otázka spíš pro dětského psychologa. Podle klasiků vývojové psychologie je první rok, respektive první tři roky nejvýznamnější pro formování osobnosti. Veronika a Nikolka dosud jistě vyrůstaly v milujícím prostředí a v milujícím prostředí budou nepochybně i po výměně. Ztráta jistoty, kterou cítily ve svých dosavadních rodičích, může být do určité míry zmírněna postupným předáváním. Ale pochopitelně je čeká změna zásadní. Musíme si uvědomit, že děti mají velmi malý „životní prostor“, který tvoří právě rodina. Je jejich životem a teď se jim najednou vymění. Dětem hrozí například úzkostné projevy. Ale to jsou všechno spekulace, případ je naprosto jedinečný. Nenašel jsem v odborné literatuře žádnou podobnou důkladně popsanou výměnu tak „starých“ dětí. Nedá se ani porovnat s případy, kdy dětem v deseti měsících rodiče tragicky zemřou nebo jsou v tomto věku adoptovány.

* Četla jsem o dvou čínských dětech, na jejichž záměnu v porodnici se přišlo až po patnácti letech!

Ale v patnácti letech je už člověk do jisté míry rozumově vyzrálý a má obranné mechanismy, které mu pomohou šok z takové informace vstřebat. Podobný zažívají třeba děti, dozvědíli se, že táta není skutečný táta, nebo že ho rodiče adoptovali. Ale znovu říkám, třebíčský případ je výjimečný. I pro dětské psychology je novinkou. Zdárný vývoj obou holčiček záleží hodně na tom, jakou psychosociální podporu rodiny budou mít.

* Jak dlouho ji budou potřebovat? Měsíce? Roky?

Zřejmě dlouho, spíš roky než měsíce. Možná ve zmírňující se intenzitě, ale dlouho. Mluvíme však o čemsi úplně novém a třeba nás ta situace všechny příjemně překvapí.

* Zabýváte se i etikou a chováním lékařů k pacientům. Jak byste hodnotil dosavadní chování třebíčské nemocnice?

Mám informace pouze z médií. Počáteční jednání managementu nebylo zrovna nejšťastnější. Maximální otevřenost při selháních ve zdravotnickém zařízení je totiž vždy namístě.

* Primář oddělení, kde miminka vyměnili, byl odvolán. Na jeho místě byste odstoupil sám?

Ano, odstoupil bych.

* Ředitel nemocnice včera viníky potrestal. Dvě sestry byly propuštěny, primář oddělení také, další dva zaměstnanci budou přeřazeni na jiné místo a padly i tři písemné důtky. Jsou to odpovídající tresty?

Těžko říci. Pokud se nade vši pochybnost prokázalo konkrétní zavinění, je tvrdá reakce jistě namístě. Pokud by celá záležitost byla způsobena absencí kontrolních mechanismů či jejich nefunkčností, mohlo by být potrestání řadových pracovníků příliš tvrdé.

* Američané zjistili, že pravděpodobnost záměny dětí v porodnicích je jedna k tisíci. U nás se narodí ročně průměrně sto tisíc dětí, čili každé sté miminko mohlo být vyměněno?

Ne! Zmiňujete odhady, které vycházejí z takzvaných hlášení nežádoucích událostí ve zdravotnictví a zahrnují i nedokonaná pochybení. Uvedu příklad: sestřička třeba nese novorozence mamince a někdo řekne: „Hele, kam ho neseš, to je přece té paní ze čtyřky, a ne z dvojky.“ Nebo řekne maminka: „Počkejte, sestřičko, to není moje dítě.“ Naštěstí drtivá většina všech pochybení, včetně těch, která se týkají záměn novorozenců, se zastaví včas a chyba se nestane.

* Je tedy pravděpodobné, že někde u nás žijí rodiče s vyměněným dítětem a nevědí o tom?

Vyloučené to není. Novorozenci se však u nás vždy nějakým způsobem označovali. Já mám doma schované ještě číslo, které si moje matka odnesla z porodnice, jako suvenýr. Zdejší systém označování miminek je velmi dobrý.

* Setkal jste se ve své kariéře se záměnou novorozenců?

Setkal. Ale jen s takovou, kdy si třeba sestřička popletla pokoj a přišlo se na to ještě předtím, než mamince její dítě předala.

* Třebíčská záměna miminek nepřispěla k pocitu, že nemocnice jsou nejbezpečnějším místem pro život. Zlepšuje se podle vás situace, nebo by změny měly být rychlejší?

Měly by být rychlejší, ale zlepšení je patrné. Ještě před šesti sedmi lety se oficiálně vyjádřil náměstek ředitele jedné pražské fakultní nemocnice, že nepovolí sledování pádů pacientů ve své nemocnici, protože by to bylo nejlepší sousto pro advokáty. Dnes například už prakticky všechny nemocnice a léčebny systematicky sledují pády pacientů. Dobře vědí, že jsou jednou z nejčastějších a nejrizikovějších komplikací pobytu v nemocnicích, která může člověka zahubit.

* Chystáte Knihu bezpečí, která má být jakýmsi průvodcem pro pacienty českých nemocnic. Už je hotova?

Nebude to papírová kniha. Pacienti najdou na webových stránkách ministerstva zdravotnictví základní informace, na co si mají dávat v nemocnicích pozor, jakých zdánlivých banalit si mají všímat, nač se mají zdravotníků ptát. Třeba zda si lékař před vyšetřením umyl ruce, zda označí místo na pacientově těle, které se bude operovat...

* Pobyt v nemocnici prý mnohonásobně převyšuje rizika adrenalinových sportů. Zahraniční statistiky uvádějí, že deset procent lidí tam dostane nějakou infekci, každý sedmý až jedenáctý člověk je vystaven riziku lékařského omylu a dvě až tři procenta pacientů na omyly umírá nebo jsou

nenapravitelně poškozeni. Platí ta čísla i pro Česko?

Hrubým odhadem ano, my zatím nemáme data posbíraná.

* A sbírají se?

Snažíme se. Podstatné je něco jiného: aby se lidé přestali bát a informace o pochybeních nám předávali. Musí se narušit mýtus neomylných zdravotníků. Oni za něj nemohou. Ve škole je učili, že nesmějí udělat chybu, a oni se pak také tak cítí. Ze zkušenosti už víme, že první rok lidé hlásí jen technická pochybení, druhý rok, co udělal někdo špatně, a teprve třetí nebo čtvrtý rok začnou na sebe říkat „já jsem si spletla pacienta, ale opravila jsem to“. Snažíme se dnes vytvořit centralizaci systému hlášení.

* Vy sám jste ve své lékařské praxi udělal někdy chybu?

No jéje. Například jsem si spletl pacienty. Nebo jsem napsal pacientovi špatný lék, zapomněl jsem lék předepsat, zapomněl jsem nějaký výsledek vyšetření.

* A pacienti to přežili ve zdraví?

Naštěstí se nikdy nic nestalo! Ale třeba jsem se musel s rodiči dětského pacienta spojit a požádat je, aby přišli, že jsme zapomněli udělat jakési vyšetření, a omluvit se jim.

* Jste zástupcem mezinárodní akreditační komise. Z přibližně dvou stovek zdejších nemocnic ji mají jen dvě. To je málo, ne?

Ale podstatnější je národní akreditace. Tu má už dvacítka zdravotnických zařízení. Nyní o ni žádá dalších deset nemocnic a příští rok má schvalováním projít dalších přibližně dvacet až třicet zařízení včetně velkých typu fakultních nemocnic nebo krajských. Ale akreditace není všelék. Jakmile se pacient bude spoléhat na to, že akreditovaná nemocnice je bezpečná, a přestane dávat sám pozor, tak se dostane do rizika. Jdeteli do pětihvězdičkového hotelu, tak je velmi pravděpodobné, že vám v pokoji poteče teplá voda a nikdo vás nenapadne hned v recepci. Ale nemusí to tak být! Můžete se dostat do problémů i tam.

* Jaké jsou podle vás nejtypičtější selhání v českých nemocnicích?

Příčinou všech nedostatků je český systém jako takový, což je dáno čtyřiceti lety socialismu. Za hlavní problém považuju absenci systémového procesního řízení, čili laicky řečeno, hodně činností děláme pořád jen na základě tradice. Včetně tak rizikových činností, jako je třeba podávání léků. Nebezpečné je i takové to falešné spoléhání se na improvizaci zlatými českými ručičkami. Neexistuje třeba předpis, který by nařizoval, aby se nástroje na půlení léků po použití omyly. Asi před dvěma lety zemřel pacient v sousední zemi na těžkou alergickou reakci neomyté „gilotinky“ na léky.

* A další typy selhání?

Dám příklad. Ptám se svých studentů: Kdybyste dávali svou babičku na operaci, na co se zeptáte? Odpovědí, kolikrát ten pan primář operoval, ale nenapadne je zeptat se, jak často v oné nemocnici lidé padají, zda oddělení, kde jejich babička leží, lze evakuovat v případě požáru. V řadě našich nemocnic totiž nejsou evakuační výtahy. To je třeba jedna z povinností akreditace: jak dostat pacienty ven, kdyby začalo hořet. Nebo dnes často slýcháme: Ale ten lékař má přece v oboru atestaci! Jenže atestace nic neznamená. Ta je jen základ. Vždyť zmíněný lékař může třeba špatně vidět nebo pije alkohol. To jsou problémy, jimiž se dnes světová kvalita ve zdravotnictví řídí. Chce-li se nemocnice akreditovat, musí je řešit.

* Pacienti si často stěžují také na hrubost lékařů. To sice nejsou fatální pochybení, ale pacienta může hrubost vystrašit, nezeptá se lékaře na podstatnou věc a vážnější chyba zdravotníka je na světě...

Znova opakuji: chybí nám těch čtyřicet let. I v západní Evropě se práva pacientů začala výrazněji prosazovat až po druhé světové válce, ale my jsme ten čas dost promeškali. Socialismus neumožňoval nějak systematicky projevovat úctu k pacientovi jako jedinci. Jistě byly zářné výjimky, ale uvědomme si, že ve zdravotnictví pracuje 200 tisíc lidí.

* Znamená to, že se stále máme od západní Evropy co učit?

Samozřejmě. Ale když dnes vycestují naši studenti do západní Evropy, už je nepřekvapí, jaké tam mají mašinky a jak hezké si postavili nemocnice. My už tady moderní a rekonstruované nemocnice také máme, naše zdravotnická technologie a léky jsou hrdě srovnatelné se zahraničím, stejně jako odborné kompetence lékařů. Studenti jsou však u vytržení, jak se tam personál k pacientům chová. S úctou, důstojností a respektem ke každému pacientovi. To nám chybí a zmíněné nezdravé uctívání medicínské autority k tomu jenom přispívá.

* Kdo si na zdravotnický personál nejvíc stěžuje?

Nejvíc stížností je od lidí z velkých měst, v mladší kategorii 35 až 45 let. To je dobrý trend, je jasné, že mladší lidé se už nebojí. Osmdesát procent stížností není stimulováno tím, že by lékař pacientovi ublížil technicky a ten si na to stěžoval. Že by ten pacient napsal: Pane řediteli, všichni se ke mně perfektně v nemocnici chovali, byli na mě hodní, milí, jen mě špatně operovali. Většinou je to směs všeho. To, co jste popsali (MF DNES před časem testovala přístup lékařů k pacientovi a řada z nich se chovala neprofesionálně, pozn. red.), dokázalo, že pacient je někde stále vnímán jako obtížný hmyz, a ne jako klient, jemuž má zdravotnické zařízení sloužit.

* Zdravotníci si na oplátku zase někdy stěžují na pacienty. Jak by se měli chovat oni?

Je to těžké, ale pacienti by si měli uvědomit, že jsou v nemocnici a mají tam na starosti strašně důležitou věc: sebe sama a své zdraví. A v takovém případě není namístě nějaké ujímání. Lidé se nemají bát zeptat se sestřičky: Prosím vás, co mi to nesete za lék, já doma beru jiné. Proč mi nesete tu injekci, kdo mi ji předepsal a proč? Umyla jste si, sestřičko, ruce? Mají se ptát lékaře: Co mi budete dělat? A proč zrovna tohle? A nešlo by to nějak jinak? Snažíme se, aby naši lékaři a sestřičky poučovali pacienty, ale mnohdy od nich slýcháme: Vždyť to ti lidé nechtějí, říkají: Jen si klidně dělejte, co chcete, pane doktore, já vám to tady podepíšu. Ale to je takové dětské spoléhání se na dokonalost zařízení, které nikdy dokonalé nemůže být.

* Ale řada pacientů se stydí zeptat, zda si zdravotník umyl ruce, a radši mlčí, aby se jim to nevymstilo.

Chápu, je to na jednu stranu sice nepříjemné, ale rozhodně ne tak nepříjemné, jako když po relativně banální a bravurně zvládnuté operaci dostane zápal plic kvůli tomu, že si někdo ty ruce neumyl.

* Vy o chybách ve zdravotnictví často a veřejně mluvíte. Setkáváte se u kolegů s nevraživostí?

Určitě, říkají to však jinde, ne přímo mně. Ale dostávám třeba nesouhlasné e-maily a musím říci, že v řadě případů se z těch, kteří nesouhlasili, stali ti, kteří souhlasí. Díky desítkám a stovkám zdravotníků, kteří s námi začínali v oblasti akreditací a kvality, zdravotníků – oponentů ubývá. Na druhou stranu je spravedlivé říci, že se snažíme budovat funkční systém řízení kvality a prevence bezpečí na západoevropské úrovni, nicméně řada našich nemocnic nemá dost peněz, aby to na této úrovni zajistila.

* Budou někdy nemocnice naprosto bezpečné?

Podívejte, medicína byla naprosto bezpečná v časech, kdy jezdil Čapkův pan doktor na bryčce. To proto, že byla hodně bezmocná. Dnešní medicína je nesmírně mocná, dovede téměř zázraky, ale současně je riziková.

***

David Marx

Narozen 7. 11. 1960 v Praze 1978–84 studoval na FVL UK 1992 Roční studijní pobyt v Birminghamu. 1996 Studijní pobyt v Utrechtu Od roku 1998 členem dozorčí rady Spojené akreditační komise ČR a českým zástupcem americké společnosti udělující akreditace nemocnicím po celém světě Od roku 1990 odborným asistentem kliniky pediatrie. Od roku 2004 předsedou České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. Od roku 2000 vyučuje veřejné zdravotnictví na Centru preventivního lékařství 3. LF UK. Od roku 2002 vyučuje komunikační dovednosti pro lékaře na 3. LF UK. Od roku 2003 vyučuje sociální lékařství na LF UP v Olomouci.

Foto popis| Kde pracují lidé, spadá přes 80 procent podílu na neštěstích...
Foto popis| ... na vrub selhání lidí. I v nejbezpečnější nemocnici.
Foto popis| DAVID MARX. „Musí se narušit mýtus neomylných zdravotníků. Oni za něj nemohou. Ve škole je učili, že nesmějí udělat chybu, a oni se pak také tak cítí.“
Foto autor| FOTO: 3 x MAFA – MICHAL SVÁČEK