Záměna dětí je selháním systému i jednotlivce

18.10.2007

Vyhazov primáře třebíčské porodnice a jeho vrchní sestry kvůli kauze zaměněných novorozenců se nelíbí jejich kolegům. Ti hrozí protesty, pokud primář i sestra nezůstanou ve funkcích. Mohou ale na svých místech vůbec zůstat? Podle mého názoru nemohou. A důvod? Ze závěrů kontroly, kterou v nemocnici udělali odborníci, vyplývá, že za záměnou dětí není pouze selhání jednotlivce, jak senámto snaží namluvit ředitel Petr Mayer.
„Jde o selhání systému i jednotlivce,“ řekl Deníku již v úterý David Marx ze Spojené akreditační komise. Kde se tedy stala chyba, když opustíme fantazii, že sestry měly v úmyslu děti vyměnit?
Podle Marxe, byl největší problém v tom, že záznamy do zdravotní dokumentace vpisovaly samy sestry. Lékaři jim je pouze diktovali.
Kdyby totiž záznamy psali sami lékaři, nestalo by se, že pak sestry mohly záznamy přepisovat, a na záměnu by se přišlo včas. V každém případě jde v tomto případě o fatální selhání systému, který byl špatně nastaven.
Nebo byl nastaven dobře, a pak ho lékaři i sestry vědomě porušovali. Potom tedy nemohou ve funkci zůstat vůbec.
Podle kontroly nebyly některé údaje lékaři vůbec podepsány, chyběla u nich razítka, a některé nebyly vůbec čitelné. Prostě a jednoduše byl porušován zákon, který jasně říká, jak mají být záznamy lékařů v chorobopisech, v tomto případě porodopisech, vedeny. Sestry byly potrestány okamžitou výpovědí a právem.
Místo toho, aby na všechny nesrovnalosti upozornily nadřízené, tak se rozhodly, že raději přepíší dokumentaci.

Tikající hrozba

Jenže v případě systémového selhání by měly padat hlavy i v managementu nemocnice a na kraji. Možná by se tak urychlil proces, který má nedostatky ve zdravotních dokumentacích v nemocnicích vymýtit a který na Vysočině začal krátce po provalení kauzy heparin v havlíčkobrodské nemocnici.
Na co tedy volení politici kraje čekají? Možná si říkají třikrát a dost. No to se tedy máme na co těšit. Nedokážu si představit, jaký dalších průšvih v našich nemocnicích musí po heparinu a záměně dětí tikat.

roman.martinek@denik.cz

Foto popis|
 

Region| Vysočina
Publikováno| Havlíčkobrodský deník; Pelhřimovsko; 02
Publikováno| Jihlavský deník; Pelhřimovsko; 02
Publikováno| Třebíčský deník; Pelhřimovsko; 02
Publikováno| Žďárský deník; Pelhřimovsko; 02
Publikováno| Pelhřimovský deník; Pelhřimovsko; 02