Má ministerstvo akreditovat „své“ nemocnice?

22.05.2006

O tom, že kvalitu je ve zdravotnictví třeba kontinuálně sledovat a usilovat o její zvyšování, není sporu. Jako jeden z účinných nástrojů se osvědčil proces akreditací zdravotnických zařízení. Udělení akreditace není jen symbolickou „pečetí kvality“, ale v budoucnu by se mělo stát i jedním z důležitých argumentů zdravotnických zařízení při uzavírání smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Jak z tohoto pohledu hodnotíte rozhodnutí ministra zdravotnictví zahájit Národní akreditační program, kdy ministerstvo coby zřizovatel bude zároveň hodnotit a osvědčovat kvalitu svých přímo řízených zdravotnických zařízení (a také krajských či privátních, pokud o to požádají)? Je to projev příkladné snahy o to dát celému procesu jasný řád a zároveň zdravotnickým zařízením ušetřit peníze, protože „ministerské“ akreditace budou levnější než proces zajišťovaný nezávislou akreditační autoritou? Nebo se tím otevírá prostor pro určité zvýhodnění „státních“ nemocnic oproti ostatním poskytovatelům zdravotní péče?

Domnívám se, že zahájit Národní akreditační program je krok správným směrem, ale pouze tehdy, bude-li garantován nezávislou akreditační autoritou. Jsem přesvědčen, že pouze nezávislá akreditační autorita může dát celému procesu punc transparentnosti a kvality.

Bc. Vladimír Kothera, ředitel zdravotní pojišťovny Metal-Aliance

Na otázku, zda by mělo ministerstvo zdravotnictví hodnotit kvalitu péče ve svých fakultních nemocnicích, si ministerstvo odpovědělo samo zveřejněním dvou „žebříčků“ úspěšnosti přímo řízených nemocnic. Jejich věrohodnost čtenáři už jistě posoudili sami. Navíc dodávám, že ministerstvo hodnotilo své nemocnice dvakrát podle jedněch a těch samých dat za stejné období, pouze podle jiného klíče. Inu i ministr se učí.
Nelze ale srovnávat nesrovnatelné. Závěr je jednoznačný. Ať si ministerstvo hodnotí své nemocnice za účelem dobrého a kvalitního řízení organizace, ale akreditaci nemocnic zcela jistě dělat nemůže. Na tuto činnost existují jak české, tak mezinárodní postupy, některé nemocnice již tyto akreditace mají a kvalita zdravotní péče je v nich na vysoké úrovni.
Instituce provádějící akreditaci musejí být ze zásady nezávislé na zřizovatelích nebo majitelích hodnocených nemocnic, jinak to nejde.
Nikdy nezabráníme určitému stupni podjatosti či účelovosti. Již tak je zcela jednoznačně vidět, jak jsou přímo řízené nemocnice zvýhodňovány proti ostatním, jak jim ministerstvo přihrává další a další zdroje. Neexistuje žádný důvod pro to, aby se tak nechovalo i v případě akreditace. Zvlášť když ředitelem dané nemocnice je člen té správné strany. Stejně jako většina dění ve zdravotnictví je v posledních měsících stavěna na hlavu, je tomu tak i v případě hodnocení přímo řízených nemocnic ministerstvem zdravotnictví. Jsem tedy zásadně pro nezávislé akreditace podle akreditačních či certifikačních systémů, kdy nezávislá organizace na základě přesně stanovených standardů posoudí, jak kvalitně a bezpečně dané zdravotnické zařízení pracuje. Výsledkem je vydání nebo naopak nevydání časově omezené akreditace, která musí být po určitém čase obnovována. Cílem pak musí být neustálé zlepšování kvality, která drží krok s vývojem medicíny a zároveň zvyšuje bezpečnost pacientů. Ti budou mít právo výsledky vidět a sami rozhodnout o tom, která nemocnice je pro ně dobrá a která ne. Jiný model ve světě neexistuje. Až na ten, o jehož kvalitách jsme se přesvědčovali před rokem 1989 mnoho let. Nevracejme se tedy do minulosti. Máme možnost o tom začátkem června rozhodnout.
 

Ing. Jaromír Gajdáček, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Za panování ministra ratha se jasně osvědčilo, že politicky řízené ministerstvo není schopno vykonávat státní správu ve zdravotnictví, natož pak spravedlivě řešit problematiku kvality. Ostatně tato role ministerstvu ani není svěřena kompetenčním zákonem. Ministerstvo jako úřad státní správy by to ani nemělo umět. Co je levné, je často taky špatné. Akreditace musí jednoznačně provádět subjekt na politice a výkonu státní správy nezávislý, který bude pracovat pod dohledem těch, kteří mají na kvalitě zájem (tedy více partitním dozorovým orgánem). Protože zájem by měl mít i stát, mohou být i jeho zástupci členy takového orgánu. Pokud se rozhodne o pluralitě organizací akreditujících nemocnice, pak je třeba akreditační činnost licencovat.
 

RNDr. Jiří Schlanger, předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR

Návrh ministerstva zdravotnictví během krátké doby akreditovat přímo řízené nemocnice vlastními silami staví na hlavu dvě základní pravidla zlepšování kvality a tedy i smysluplné akreditace -dobrovolnost a nezávislé potvrzení výsledků. K čemu to povede?
Nemocnice se akreditují, protože chtějí - samy se rozhodnou, že změní a zlepší své vnitřní procesy týkající se bezpečnosti pacientů. Vnější nezávislou agenturou si potom nechají potvrdit, že opravdu dosáhly stanovené mety. Celý proces je dlouhodobý a vyžaduje změnu mnoha zažitých postupů. Jinými slovy, nejde o to zamést před kontrolou prohřešky pod koberec, ale opravdu změnit mnohdy hluboce zažité vzory chování. Právě proto se při porušení zásad dobrovolnosti a vnějšího nezávislého potvrzení akreditace velmi snadno změní ve frašku. Návrh nových postupů bude existovat jenom na papíře a v praxi se nezmění nic.
Vrcholem zpupnosti ministerstva je snaha přidělovat akreditace vlastním zařízením na základě vlastního rozhodnutí. Co byste si mysleli o výrobku, který vyhraje soutěž vyhlášenou a rozhodnutou jeho vlastním výrobcem? Jakou důvěru byste měli v kvalitu takového auta nebo třeba v nezávadnost potravin? Přesně totéž ale teď navrhuje ministerstvo zdravotnictví. Mimo to se přímo nabízí možnost zvýhodňovat vlastní nemocnice před ostatními.
Výsledky „originální zkratky“ ministerstva zdravotnictví už dnes vidíme v případě žebříčku nemocnic. Údaje o kvalitě péče se v normálních, tj. zahraničních podmínkách dlouho a pečlivě navrhují, testují a vyhodnocují. U vysoce statisticky i společensky citlivých údajů, jako je například úmrtnost, může tento proces trvat až roky. Ministerstvo zdravotnictví ovšem tuto složitou otázku „vyřešilo“ za pár týdnů. Výsledkem je matení veřejnosti, neoprávněné poškozování některých nemocnic nebo alespoň jejich částí a obecná ztráta důvěry v ukazatele kvality. Podobné zkušenosti nás čekají, pokud se uskuteční plán s ministerskými akreditacemi.
 

MUDr. Pavel Hroboň, M. S., Reforma zdravotnictví - forum.cz
 

Pokračování na str. 3

Dokončení ze str. 2
 

Nemocnice Sdružené do Asociace českých a moravských nemocnic a do Asociace nemocnic ČR se společně dohodly na tom, že zahájí proces řízení kvality. „Spojená akreditační komise ČR vznikla v roce 1998. Naším posláním je trvalé zvyšování kvality a bezpečí zdravotní péče v ČR pomocí akreditací zdravotnických zařízení, poradenské činnosti a publikačních aktivit.“ (Citace mise SAK ČR.) Vše je založeno na jasných pravidlech. Byly vydány akreditační standardy.
ISO certifikace, akreditace a další způsoby hodnocení systému řízení kvality ve firmách, podnicích a zdravotnických zařízeních mají svá specifika. Společným atributem jsou: exaktní pravidla, vysoká odbornost a nezávislost. Z toho vyplývá, že orgán, který se zabývá touto problematikou, nemůže být formálně propojen ani s majiteli (zřizovateli, zakladateli, jednateli), ani s vedením a zaměstnanci hodnoceného subjektu. A cena? Ta se odvíjí vždy od adekvátních nákladů a přiměřeného zisku. Argumentovat pro akreditace ministerstvem zdravotnictví úsporou peněz proti platbám JCI nebo SAK ČR je neprozíravé. Vždyť každý si dokáže spočítat, že někdo náklady s tím spojené zaplatí. Pokud odbornou činnost, cestovné, školení, vzdělávání, provoz administrativy a další náklady nebude hradit nemocnice, ale ministerstvo, pak se opět jedná o naše peníze. Pouze jdou ze státního rozpočtu. Pak lze jistě vyřešit, jak přispěje stát na tuto činnost, v zájmu zvyšování kvality péče občanům, nezávislým expertům, kteří provedou vysoce profesionální a objektivní hodnocení daného zdravotnického zařízení ve formě akreditačního šetření.
Z aktuálního hlediska však otázka nestojí tak, zda má ministerstvo zdravotnictví provádět akreditace. Otázka je, zda je vůbec provádět může.
Zatímco zdravotnickým zařízením jakožto subjektům soukromého práva je dovoleno vše, co není zákonem zakázáno, ministerstvo může činit pouze to, co mu zákon dovoluje.
Pochybné je, zda ministerstvo může akreditační proces provádět vůči jím zřízeným organizacím. Dle našeho názoru toto již přesahuje rámec zřizovatelských oprávnění, která jsou rovněž stanovena zákonem. Provádět toto pro širší okruh zdravotnických zařízení by bylo porušením ústavního pořádku, který státu zakazuje jednat bez zmocnění v zákoně.
 

JUDr. Jana Popovičová, MUDr. Martin Metelka, MBA, Quamatel, Dr. Stanislav Fiala, Asociace českých a moravských nemocnic

Výrazné rozšíření akreditačních aktivit v zemích západní Evropy především v devadesátých letech minulého století přineslo potřebu přesnější definice požadavků na organizace, které je zajišťují. Kromě odborně kvalitně zpracovaných standardů, metodiky akreditace a systému vzdělávání akreditačních inspektorů je to i požadavek na nezávislost akreditačního procesu a na nepodjatost osob, které jej zajišťují. Tento požadavek se pokládá za zásadní - jakmile by se totiž akreditační proces řídil jinými kritérii, než jsou ta předem specifikovaná jednotlivými standardy a jejich indikátory (například ekonomickou efektivitou poskytované péče, či „zbytností“ daného zařízení v regionu), přestal by být objektivním nástrojem procesu kontinuálního zvyšování kvality.
Orgány státní a veřejné správy v celém světě využívají výstupy akreditačního procesu při rozhodování v oblasti zdravotní politiky. Tak lze například podmínit přístup k veřejným prostředkům akreditací daného zdravotnického zařízení či bonifikovat akreditovaná zařízení vyšší úhradou péče v nich poskytnutých. Až na zanedbatelné výjimky však tyto orgány akreditaci samy neprovádějí - buď pověřují akreditací formou veřejné zakázky nezávislé organizace, nebo jejich rozhodnutí bez zvláštního pověření respektují.
Ministerstvo zdravotnictví jako „vlastník“ státních nemocnic má jistě právo kontrolovat kvalitu péče těmito zařízeními poskytované. Pokud však tuto aktivitu prezentuje jako Národní akreditační program, který nabízí i nestátním zdravotnickým zařízením, pokládám to za odborně nesprávné, eticky problematické a politicky zneužitelné. Ani při nejlepší vůli nelze totiž vyloučit podjatost vedenou snahou např. preferovat „vlastní“ nemocnice proti „cizím“, či dokonce snahu pod záminkou akreditačního řízení realizovat jinak pochybná personální opatření.
V ČR existuje funkční systém národní akreditace nemocnic, funguje zde systém externí kontroly kvality laboratoří a přesahuje sem mezinárodní akreditace JCI. V takovém prostředí se nelze ubránit dojmu, že prezentovaný plán MZ, kde se zatím žádná obdobná činnost neprováděla, má spíše charakter předvolebního populismu než snahy o dobrou věc. Rád bych se mýlil…
 

MUDr. David Marx, Joint Commission International

Pokud by byl na prvním místě pacient, pak by jistě dávno akreditace probíhaly. Víme, že akreditace jasně zlepšují péči o pacienta, zamezují chybám ošetřujícího personálu např. v oblasti podávání léků, včasném rozpoznání komplikací atd. Dokážou tedy šetřit výdaje ve zdravotnictví a zároveň zlepšovat péči.
Akreditace sama o sobě je tedy krok správným směrem, který se snažím prosazovat již dlouhou řadu let. Před deseti lety jsem v zákoně o síti zdravotnických zařízení navrhoval, aby akreditace byla podmínkou pro uzavření smlouvy s pojišťovnou. Když se mi podařilo prosadit do zákona alespoň myšlenku výběrových řízení, ukázalo se, že různá zdravotnická zařízení poskytují péči na velmi různé úrovni.
Bohužel hlavním problémem našeho zdravotnictví není prospěch pacienta, ale uspokojování ekonomických zájmů různých vlivových skupin. Na to samozřejmě doplácejí jak pacienti, tak oněch devadesát procent poctivých zdravotníků. To je důvodem, proč nebyla vytvořena jasná pravidla pro tvorbu sítě zdravotnických zařízení, proč nemáme standardy a proč dosud nejsou akreditace.
Druhým nebezpečím je, že správné myšlenky nebudou použity jako systémové nástroje ke zlepšení fungování celého systému, ale budou použity jako politické nástroje k upevňování pozic. To se to stalo např. s myšlenkou sítě zdravotnických zařízení, s myšlenkou neziskových právnických osob a dnes se dostáváme k myšlence zvláštního provádění akreditací.
Proces akreditací musí být transparentní. Nemusí se sice nutně jednat o akreditaci mezinárodní, ale i národní akreditace musí být věrohodná ve své objektivitě. Pokud bude pod politickým vlivem, bude její věrohodnost podstatně snížena. Národní akreditace by tedy měl provádět někdo nezávislý na výsledku akreditace. Ale to není zřizovatel zdravotnického zařízení, který by je zároveň akreditoval.
Vláda je vázána usnesením, které Poslanecká sněmovna na můj návrh přijala a které ji žádá, aby učinila všechny nezbytné kroky ke kontrole kvality poskytované zdravotní péče. Naplnění tohoto usnesení se však nemůže dít formálním způsobem. Víme totiž, že i v našich nemocnicích umírají pacienti díky chybám, které by bylo možno akreditačním řízením odstranit.
 

MUDr. Josef Janeček, poslanec Parlamentu ČR

Na otázku, zda má MZ akreditovat „své“ nemocnice, lze jednoduše odpovědět ne, nemá. Lze to i rozšířit a říci, že nemá vůbec akreditovat nemocnice (nejen tedy „své“), nebo ještě více zevšeobecnit, že nemá akreditovat zdravotnická zařízení. MZ by mělo spoluvytvářet prostředí pro to, aby se akreditace obecně rozšířila jako nástroj pro zvyšování kvality a bezpečí pacientů. Je tomu tak v jiných vyspělých zemích, tak není důvodu, proč by tomu tak nemělo být i u nás. Kontrolu v této oblasti by měl zásadně provádět nezávislý orgán. Kontrola prováděná (přímo či nepřímo) nadřízeným orgánem může svádět ke zneužití, k vyřizování si osobních účtů, k ovlivňování smluvní politiky atd., tedy obecně - k diskreditaci uznávaného procesu, a to by jistě byla škoda.
V jednom směru lze z tohoto pohledu MZ pochválit, a sice že touto svojí aktivitou (i když trochu nešťastnou) vlastně nepřímo „vyburcuje“ ostatní nemocnice k zamyšlení, zda by i u nich nestálo za to začít pracovat s akreditačními standardy a zavést tak pomocí nich proces kontinuálního zvyšování kvality. Akreditační standardy pro nemocnice spolu s jejich indikátory jsme v loňském roce publikovali a rozeslali všem nemocnicích v ČR. Navíc jsou volně dostupné na naší webové stránce (www.sakcr.cz), kde si je každý může stáhnout a pracovat s nimi. My ve Spojené akreditační komisi ČR jsme přesvědčeni o správnosti této cesty, několik let již provádíme řadu vzdělávacích akcí, kde jasně říkáme, že není nutné co nejrychleji podávat přihlášku k akreditačnímu šetření, ale že daleko důležitější je postupně zavádět „pořádek“ ve všech oblastech, které se přímo či nepřímo spolupodílejí při poskytování péče pacientům. Jde nejen o vlastní zdravotnické činnosti, jako jsou diagnostika a léčba či dodržování hygienických, technických norem platných pro zdravotnická zařízení, ale i o respektování práv pacientů, sledování jejich spokojenosti, zajištění bezpečného prostředí atd. Patří sem i široká oblast personální problematiky, přesné stanovení kompetencí, růst znalostí, ale i sledování spokojenosti zaměstnanců. Jde nám o skutečné naplnění všech indikátorů akreditačních standardů, nejsme pro formální „odškrtnutí“ si splněného úkolu. Správný přístup musí vycházet z vnitřního přesvědčení nejen managementu, ale i většiny personálu, že toto je ta správná cesta. Takže se jedná o proces dlouhodobý a nelze ho jednoduše žádným příkazem nařídit - takový přístup může naopak vyvolat negativní postoje.
V otázce finanční nevím, kolik mají stát akreditace prováděné ministerstvem, ale je jisté, že zadarmo není nic, protože i ministerští úředníci jistě berou nějaký plat. Ale to myslím není ten základní problém, protože daleko více finančních prostředků musejí nemocnice uvolnit k provedení nezbytných opatření pro nápravu nevyhovujícího stavu v různých oblastech - mnohdy je tento stav zjištěn při předakreditační konzultaci. Navíc se obvykle nejedná o nějaký „výmysl“ akreditace, ale o nedodržování platné legislativy ČR.
 

MUDr. Ivan Staněk, předseda Spojené akreditační komise ČR