Lékové chyby stojí životy pacientů

04.12.2006

Je to veřejné tabu, o kterém lékař velmi nerad mluví. Když nemusí, raději o něm nemluví vůbec. Řeč je o lékových chybách, které nejen mohou vést k nežádoucím účinkům, jež zbytečně zhoršují zdravotní stav pacienta, ale v některých případech mohou být i fatální. Tomuto ožehavému tématu se mimo jiné věnovali lékárníci na svém 10. kongresu nemocničních lékárníků v polovině listopadu v Hradci Králové.
Ze studií provedených v anglosaských zemích lze vyvozovat, že v České republice na lékové chyby umírá každoročně kolem tří tisíc lidí. „Vlastní průzkum se však u nás nedělal a tato čísla můžeme pouze odhadovat,“ upozornila jedna z přednášejících Mgr. Lucie Kotlářová, členka akreditační komise pro klinickou farmacii při ministerstvu zdravotnictví.
„Chyb je hodně. Administrativní pochybení však většinou nebývají příčinou závažných nežádoucích účinků, na rozdíl například od porušení kontraindikace,“ uvedl doc. RNDr. Jiří Vlček, CSc., z Farmaceutické fakulty v Hradci Králové, jenž je členem komise pro bezpečnou praxi používání léčiv (Expert Group on Safe Medication Practices při Evropském parlamentu ve Štrasburku). Podle doc. Vlčka více než dvě třetiny chyb mohou přímo ohrozit pacienta.

Nejčastější jsou administrativní chyby

Riziko záměn zvyšuje například nedostatečná regulace firemních názvů léčiv a nesnadno rozlišitelná jednotlivá balení léčiv. Chyby zdravotních sester, i když by jejich práce měla být kontrolována lékařem, nejsou vždy nalezeny a pacient je jimi také ohrožen. Při průzkumu ve Velké Británii se ukázalo, že zhruba každý desátý recept obsahuje nedostatky.
„Nemocnice je nejrizikovějším prostředím, protože se zde léčí závažná onemocnění, která často vyžadují intravenózní aplikaci léků. Podávají je obvykle pouze zdravotní sestry, ve většině nemocnic (i v EU) není ze strany managementu organizována kontrola kvality této činnosti a ani po nemocniční lékárně není požadováno, aby tuto kontrolu prováděla, např. nepřímo - organizací seminářů týkajících se farmakoterapie. Přitom zdravotní sestry nemají během své středoškolské a vysokoškolské přípravy zajištěno potřebné vzdělání pro farmakoterapii. K chybám paradoxně přispívá i nedokonalý počítačový software, ač byl původně zaveden proto, aby pomohl snížit počet chyb a usnadnil práci lékařům. Mnohdy je totiž velmi snadné při špatném umístění kurzoru na obrazovce počítače překliknout a zaměnit léčivo nebo jeho sílu.
Svým dílem k chybám přispívají i pacienti, kteří si nechávají ordinovat léky od různých lékařů nebo nevědí zcela přesně, jak mají léky užívat, i když tvrdí, že byli informováni.
Chyby ve farmakoterapii se dělí na ty, které mohou přímo ohrozit pacienta (například záměna léku či lékové formy, půlení retardovaných tablet, používání jiného dávkování, záměna síly léčiv, předepsání kontraindikovaného léku), a chyby administrativní (například absence velikosti balení léčiva, absence informace o způsobu úhrady léčiva či jinak neúplně vyplněný recept).

Lék „na prostatu“ předepsán pacientce

Některé zdokumentované a zachycené chyby uvedl ve své přednášce i Mgr. Jiří Jáchim z lékárny IKEM Praha. Například diuretikum a antihypertenzivum Apoamilzide bylo zaměněno za antiuratikum Apoallopurinol
nebo antidepresivum Prothiaden bylo nesprávně použito místo antihistaminika Prothazin. Na receptu se vyskytly i duplicity, například reologikum Pentomer retard bylo předepsáno spolu s reologikem Agapurin retard, přestože oba léky obsahují stejnou účinnou látku - pentoxifylin. Chybovalo se i v dávkování - byl například předepsán Flamexin 20 mg třikrát denně, přičemž výrobce doporučuje maximálně jednu tabletu za den. Nevhodně byl předepsán také ACC long dvakrát denně u dvouletého dítěte navzdory tomu, že není vhodný pro děti do 14 let. S podivem je také doporučení urologika Omnic u ženy, protože lék je registrován jen u hyperplazie prostaty.
Elektronická preskripce vedla k předepsání nesprávné síly léčiva, například byl doporučen Cefaclen susp. 250 mg/5 ml místo Cefaclenu 125 mg/5 ml pro dvouleté dítě nebo lékař předepsal 80leté ženě Egilok 50 mg místo běžně předepisovaného Egiloku 25 mg. Dvojnásobnou dávku účinné látky k léčbě vysokého krevního tlaku a poruch srdečního rytmu naštěstí odhalil lékárník srovnáním receptu s lékovým záznamem v jeho lékárenském systému. Lékař poté potvrdil správnost původní síly léčiva.

Chyby v komunikaci

Příkladem noncompliance pacienta může být užívání dvou léků s odlišnými názvy obsahujících simvastatin, jež byly předepsány jeden internistou a druhý praktickým lékařem. K chybám dochází i při komunikaci mezi zdravotníky, často tehdy, když sestra sama vyplňuje recepty a de facto předepisuje léky. Jindy sestra podává léky u lůžka pacienta v nevhodnou dobu nebo na jejich podání dokonce zapomene. Omyly se nevyhýbají ani lékárníkům, kteří se spletou například v síle léčiva, velikosti balení nebo správné interpretaci signatury.

Bezpečnost zvyšují akreditace nemocnic

Odhaduje se, že z chyb vzniklých při preskripci léčiv je až 80 procent preventabilních. Jednou z cest, jak jejich počet snížit, je akreditace nemocnic, jíž se zavádějí standardy kvality a bezpečnosti zdravotní péče. V neakreditovaných nemocnicích jsou totiž různá pochybení v bezpečnosti daleko častější.
„K nejrizikovějším patří podávání léků formou,potulné praxe‘, kdy léky podává učitelka ze střední zdravotnické školy, která ani nemá žádný pracovněprávní vztah k zdravotnickému zařízení,“ uvedl jeden z mnoha příkladů MUDr. David Marx, jenž je zástupcem správní rady Spojené akreditační komise ČR a správní rady Joint Commission International. Hovořil i o rizikovosti donesených léků, kdy pacient si přinese s sebou na lůžkové oddělení vlastní léky.
MUDr. Marx poukázal i na další nešvar, kdy i ve velké nemocnici zdravotnický personál nečistí po každém použití tzv. půličky používané k dělení léků, čímž dochází k příměsím nežádoucích účinných látek k danému léku. Přípravky se stejnou účinnou látkou, ale o různé síle by navíc neměly být skladovány vedle sebe, aby se vyloučilo riziko jejich záměny. „Je třeba tyto lékové chyby identifikovat, analyzovat a připravit doporučení ke způsobům dokumentace a hodnocení lékových chyb,“ vyjmenoval nejzákladnější cíle prevence Mgr. Josef Malý z Farmaceutické fakulty v Hradci Králové.

Obavy z kritiky i trestního postihu

Podle Mgr. Malého však při hlášení a monitorování lékových chyb mnohde narážejí na bariéru spočívající v obavách lékařů z kritiky i možného trestního postihu. Identifikace nějakého problému lékárníkem často vyvolává podrážděnou reakci ošetřujícího lékaře s tvrzením, že tak to mají vyzkoušené. Někteří lékárníci mají naopak strach, aby si lékaře nerozhněvali a ten nezačal posílat pacienty do jiných lékáren.
Obdobně jen málo zdravotních pojišťoven uvolní data k jejich farmakoepidemiologickému zhodnocení a k identifikaci signálů rizik. Důvody mohou být různé, ale fakticky je v pozadí obava, že zjištěné signály podráždí lékaře a tím by mohlo dojít i k odlivu pojištěnců. Management zdravotnických zařízení má zase strach ze zneužití informací médii. Nepřítelem může být také nedostatek času či nedodržení pravidel utajení a anonymity.

Posílení role klinického farmaceuta

Východiskem by mimo jiné mělo být posílení role nemocničního lékárníka, jenž by se více zapojil do kontroly užívání léčiv jako konsiliář. Podle Mgr. Malého je třeba zavést praxi kontroly uložení léčiv na oddělení a vytvořit úvazky pro klinického farmaceuta i mimo lékárnu. Studie prováděné v zahraničí posílení role lékárníka podporují.
Například u poloviny polymorbidních seniorů našli lékárníci nějaký problém a v jedné třetině případů byla lékárníkem navržena změna některého léku. Aby však tyto chyby identifikovali, bylo by pacientovi a jeho problému potřeba věnovat více času.
Také další publikace ukazují na profit z intervence lékárníka i s možností redukcí některých lékových chyb. Tyto chyby byly sledovány u pacientů trpících arteriální hypertenzí. Jednou z cest omezení lékových chyb v nemocnicích je používání jednodávkového systému a odstranění nedostatků ve vedení dokumentace tak, aby bylo například patrné, jaká rychlost dávkování infuze byla předepsána, nebo aby bylo možné identifikovat osobu, jež léčivo podala.
Z uvedených důvodů je nutné podpořit spolupráci mezi zdravotníky navzájem i mezi zdravotníky a pojišťovnami a zajistit adekvátní informovanost veřejnosti. Systém by měl vyžadovat kvalitní dokumentaci na všech úrovních zdravotní péče včetně péče lékárenské a přehodnotit honorování lékárníků na základě hodnoty poskytnuté péče. K omezení některých rizik může také přispět určitá povinná doba registrace pacientů v konkrétní lékárně u některých skupin pacientů (chronicky nemocní, malé děti apod.). Podobný model je zaveden ve Švýcarsku. Další možností je podpora lékových informačních center a podpora výzkumu, který bude analyzovat rizika farmakoterapie a vzniklé chyby.

Foto autor| Ilustrační foto archiv