Jsou nemocnice nebezpečnější než bungee-jumping?
02.09.2005
V předchozích 10 let vydal Americký institut medicíny (IOM) dva zásadní dokumenty, které spustily vlnu zájmu o iatrogenní poškození. Zmíněnými publikacemi byly To err is human (Chybovati je lidské) a Quality Chasm (Propast v kvalitě). Význam těchto publikací spočíval v tom, že otevřeně vyzýval zdravotníky, aby za svou nejvyšší prioritu považovaly bezpečnost pacientů.
Proč vůbec oslovovat odbornou veřejnost s něčím tak samozřejmým? Není snad morální zásadou, lékaři stvrzenou dokonce v přísaze, pacientovi prospívat a neškodit? Je potřeba vyvolávat paniku a shazovat důstojnost lékaře něčím, co je stejně mimo jeho kontrolu?
Iatrogenní poškození coby zvláštní paradox
Výraz iatrogenní je složen z řeckých slov iatros - lékař a genic - působit. Znamená poškození způsobené lékařem. V širším smyslu se však termín iatrogenní může vztahovat nejen na lékaře, ale i na všechny účastníky zdravotnického komplexu a výraz poškození na širokou oblast mimořádných událostí - nežádoucí účinky léků, poškození v důsledku špatné diagnózy či léčby, závady v přístrojích a vyšetřovací technice, poškození spojené s chirurgickými zásahy, nozokomiální infekce. Bezpečí pacienta se stalo celosvětově diskutovaným tématem. Zahraniční studie ukazují, že 3-4 % hospitalizovaných pacientů jsou postižena chybami a omyly léčebného týmu, ale celých 40 % pacientů má zkušenost s pochybením zdravotníků. Jak uvedl Americký institut medicíny v roce 1999, medicínská pochybení stojí Spojené státy ročně kolem 37,6 miliard dolarů. K chybám nedochází jen v nemocnicích, ale také na klinikách, v ambulancích, lékárnách a domácí péči. O těchto pochybeních však bohužel existuje jen velmi málo dat. PhDr. Petr Škrla v článku Bezpečná péče a organizační kultura vysvětluje, proč se ještě do nedávné doby v průmyslu věnovalo podstatně více pozornosti kvalitě a bezpečnosti práce než ve zdravotnictví. Zdravotnictví podle něj věří, že výkon zaměstnanců je v podstatě bezchybný a problémy vznikají jen ojedinělým selháním. Naproti tomu průmysl ví, že lidé chybují kvůli špatnému systému, a klade proto důraz zejména na spolehlivost systému. Lékaři se navíc cítí zranitelní a raději než pochybení zviditelňují své úspěchy. Z průzkumů vyplývá, že (na rozdíl od pouhých 24 % lékařů) 68 % veřejnosti vnímá pochybení v medicíně jako problém, který by se měl řešit. Podle průzkumů se 61 % Američanů obává, že dostane špatný lék, 58 % lidí se bojí interakcí dvou a více předepsaných léků a pro 56 % představují hrozbu komplikace léčebných procedur. V publikaci Především neublížit pak PhDr. Škrla popisuje tristní situaci u nás. Říká, že v České republice prakticky nefunguje systém hlášení mimořádných událostí, který by umožňoval sběr dat a jejich vyhodnocení - což koreluje s tím, že dosud u nás téměř neexistují studie, které by se touto problematikou zabývaly. Důvodů je prý více. Od obavy a strachu z potrestání po chybějící systém, který by definoval problematiku a terminologii kolem medicínského pochybení. A jak dále uvádí: "Zajímavé je, že zatímco v automobilové a letecké dopravě či v průmyslové oblasti jsme každodenně konfrontováni s dopadem tragických událostí, havárií a katastrof, o pochybeních v medicíně, které jsou svým rozsahem daleko širší, se taktně mlčí." Pro lepší představu uvádí příklad: "V porovnání s již zmíněnou leteckou dopravou by se situace v České republice dala popsat asi takto: Dosažení 90 % kvality (podle studií kvalita péče v globálním zdravotnictví) by v českém letectví znamenalo, že při současném provozu (150 startů a 150 přistání denně) by denně neodstartovalo 15 letadel a každý druhý den by se jedno zřítilo." A nabízí otázku, kolik lidí by asi potom leteckou dopravu využívalo (na rozdíl od zdravotní péče, kterou využívat musí).
O jaké typy pochybení se jedná?
V článku Gangsters in medicine od Th omase Smithe se dočteme: "Roku 2002 zveřejnil časopis JAMA, že ročně zemře jen v nemocnicích USA asi 105 000 pacientů na následky nežádoucích účinků předepsaných léčiv. National Council for Patient Information and Education dále uvedl, že dalších 125 000 jedinců zemře v důsledku nežádoucích účinků léků, které jim vůbec neměly být předepsány. Celkem se tedy jedná kolem 230 000 úmrtí ročně. Pro jasnější představu, je to asi tolik, kolik by zemřelo lidí, jestliže by se odehrával každý týden jeden útok na Světové obchodní centrum. Smrt v důsledku užívaných léků je třetí nejčastější příčinou smrti v USA. Tato příčina se procentuálně ocitá daleko před úrazy, automobilovými a leteckými haváriemi či domácím násilím."
Pochybení v medicíně můžeme zhruba rozdělit na:
chybnou diagnózu a nesprávnou léčbu 40 %
medikační chyby 28 %
chyby a omyly během zákroků 23 %
ostatní (nozokomiální infekce, malnutrice, dekubity apod.) 9 %
Zásadní přitom je, že se ve většině případů nejedná o selhání jednotlivce způsobené zanedbáním nebo špatnou péčí, jak se domnívá veřejnost, ale řetězec nebo komplex drobných pochybení, systémovou chybu, která v celku za určitých okolností může vést až ke katastrofě. V průmyslové oblasti může být příkladem třeba havárie jaderné elektrárny v Černobylu. V léčebné péči souhra chyb, nebo takzvaných téměř chyb, může končit smrtí pacienta (nebo i mnoha pacientů). Americké katastrofické filmy nám předkládají scénáře, ve kterých kvůli několika špatným rozhodnutím nebo podcenění situace může dojít k ohrožení obrovitých rozměrů a nedozírných následků. V ČR jsme se nedávno přesvědčili na příkladu povodní, k jak velkým ztrátám (nejen finančním) může dojít v důsledku podcenění aspektů kvality (zatopené metro je jen jedním z příkladů). Téměř typická je pro havárie a katastrofy (a to už nejsme v oblasti science-fiction) skutečnost, že problém neexistuje, dokud není. Jinými slovy, velká voda nás nevzrušuje, dokud jí nemáme plnou ložnici. Určité zájmy, například politické, jsou bohužel častým důvodem k tomu, aby se takzvaně zbytečně nedělala panika. V hollywoodských filmech obvykle vše končí happy endem, při kterém se maximálně obětuje hrdina, který zachránil svět. Realita bývá odlišná.
Systém akreditací jako prostředek pro zajišťování bezpečné nemocniční péče
Akreditace je nejznámější a nejdéle zavedená forma externího hodnocení kvality zdravotnických služeb. S cílem zajišťovat kvalitu ve zdravotnictví vznikla v USA již před 30 lety Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO), která je v současnosti největší akreditační organizací na území Spojených států. Součástí JCAHO je JCI (Joint Commission International), která má oprávnění udělovat mezinárodní osvědčení o akreditaci zdravotnických zařízení. Aby nemocnice tuto akreditaci získala, musí splňovat celkem 1032 ukazatelů, které mají vliv na bezpečnost pacienta a bezchybnost léčebných procesů. Tyto ukazatele jsou zahrnuty v přesně definovaných 368 akreditačních standardech.
JCAHO požaduje po nemocnicích mimo jiné přijetí těchto opatření:
* zajištění spolehlivosti identifikace pacientů
* zkvalitnění komunikace mezi poskytovateli péče
* zlepšení bezpečnosti rizikových medikací
* zabránění chybným chirurgických zákrokům (záměna končetiny, párového orgánu)
* zajištění bezpečnosti infuzních pump (průchodnost)
* omezení rizika nozokomiálních infekcí
Mezinárodní akreditaci má dosud jen několik desítek nemocnic na světě. U nás ji získala Ústřední vojenská nemocnice v Praze, před prázdninami proběhl akreditační audit také v Nemocnici Na Homolce.
Jak vypadá takový akreditační audit,
nám sdělila tisková mluvčí Nemocnice Na Homolce. "Během auditu, který po dobu jednoho týdnu probíhal minulý měsíc v nemocnici, se inspektoři snažili co nejpodrobněji obeznámit s chodem zařízení a jeho administrativním zázemím. Poté, co se seznámili s dokumentací, "vyrazili" zjišťovat, jak se teoretické požadavky realizují a dodržují v praxi. Každý z inspektorů měl samostatný program, který ale v průběhu týdne neustále měnil. Tak si mohli skutečně ověřit, že v pořádku je nejen to, co bylo oznámené předem. Auditoři navštívili desítky pracovišť a kontrolovali činnosti jako zacházení s nemocničním prádlem, odpadem, provoz úklidu, zdravotnickou techniku, vzduchotechniku, náhradní energetický zdroj aj. Na jednotlivých pracovištích si inspektoři všímali, jak je zajištěna bezpečnost pacientů, zda jsou zdravotníci dostatečně kvalifikovaní a průběžně edukováni, zda respektují pacientovo soukromí, jak se předepisuje a podává medikace, jak je vedena zdravotnická dokumentace či zda se dodržují hygienické předpisy a kontrolují infekce. Vyžádali si 13 chorobopisů propuštěných pacientů, které podrobně zkontrolovali. Všímali si například, jak je zaznamenána ošetřovatelská anamnéza, jak vypadá operační protokol, zda jsou vedeny záznamy fyzioterapeutů, psychologa apod., jak jsou vedeny záznamy o bolesti, o případných alergiích, o předepsaných lécích, zda jsou v chorobopisu informace o sociální situaci pacienta a potřebné následné péči včetně jejího zajištění či zda nikde nechybějí podpisy zodpovědných lékařů, sester a dalších zdravotníků včetně souhlasů pacientů s provedením daného výkonu. Komise pro kvalitu a bezpečnost představila inspektorům způsob, jak se monitorují a vyhodnocují jednotlivé indikátory kvality a bezpečnosti. Těmi byly např. spotřeba antibiotik v nemocnici, sledování chyb při podávání léčiv, sledování infekcí, výsledky kontrol úplnosti zdravotnické dokumentace, četnost pracovních úrazů, sledování spokojenosti pacientů či sledování závažných událostí, kdy došlo k ohrožení zdraví pacientů. Z celkových 1032 ukazatelů, nesplnila Nemocnice Na Homolce jeden (nesprávná velikost 30 požárních průduchů nad stropními podhledy z celkového počtu 180), 14 ukazatelů splnila částečně s doporučením na zlepšení a všechny ostatní byly splněny "na jedničku". Inspektoři chválili zejména přehlednou zdravotnickou dokumentaci pacientů, výborný stav a čistotu budovy, dobře zorganizovanou a čistou kuchyni, informační leták pro rodinné příslušníky hospitalizovaných pacientů, soft warový program pro kontrolu nákaz, program pro adaptaci nových zaměstnanců, pracoviště Leksellova gama nože a PET centrum." Výsledek?
Doporučení k udělení mezinárodní akreditace JCI.
Nemocnice mají možnost získat také národní akreditaci
Od roku 1994 probíhal ve střední Evropě pilotní projekt, který zajišťovala JCAHO a jehož cílem bylo zavést v postkomunistických zemích národní akreditační systémy. Jako výsledek tohoto projektu byly zveřejněny akreditační standardy a metodika. Roku 1998 vznikl v České republice (kromě ní také v Polsku) nezávislý národní orgán Spojená akreditační komise (SAK ČR), poskytující národní akreditace. Ty mají na rozdíl od mezinárodní pouze 50 standardů. MUDr. David Marx, člen dozorčí rady SAK ČR a správní rady JCI, nám řekl: "V posledních dvou letech zájem nemocnic v ČR o akreditace výrazně stoupá. Nedávno jsme prováděli studii, která zjišťovala, kolik nemocnic má zaveden nějaký systém hlášení mimořádných událostí, a zjistili jsme, že asi 70 %, což je dobrá známka připravenosti přejít na národní systém hlášení, který bude představovat centrální agendu. Centrální databáze takových zkušeností zde totiž chybí. Na rozdíl například od Británie, kde je databáze nejen vytvořena, ale i zveřejněna." Jako zdroj zkušeností mohou sloužit i stránky JCI (www.jcrinc.com), na nichž nalezneme elektronický časopis Sentinel Event Alert, prezentující mimo jiné kazuistiky z oblasti kvality péče, dále příklady dokumentů a doporučení správné praxe či stránky Patient Safety, věnované pacientům a jejich rodinám.
Propojenost systému a individuální odpovědnost
Ve zdravotnických zařízeních, která se pokládají za mnohem složitější systém než průmyslové organizace, je pro snížení počtu mimořádných událostí a prevenci vzniku "havárií" nezbytná nejen dokonalá organizace, ale také zainteresovanost každého "článku" systému - od ředitele přes vedoucího lékaře, sestru, pacienta a jeho rodinu až po uklízečku a vrátného. Přeneseně řečeno, může to být právě uklízečka, kdo bude posledním spouštěcím článkem vedoucím "k výbuchu atomové elektrárny". I v tomto případě se nebude nejspíš jednat o individuální chybu, ale o selhání komplexu ochranných opatření. K otázce, zda a jak se podílí na zvyšování kvality a bezpečnosti zdravotní péče ministerstvo zdravotnictví (které nemá zřízen příslušný odbor pro kvalitu a bezpečnou péči, ale pouze kontrolní oddělení zpracovávající stížnosti), se vyjádřil jeho mluvčí takto: "MZ se podílí na aktivitách SAK ČR a zástupce MZ je členem předsednictva SAK ČR s hlasem poradním. Kromě toho MZ koordinuje proces zvyšování kvality zdravotní péče prostřednictvím Národní Rady ČR pro jakost, Rady MZ pro kvalitu ve zdravotnictví a Rady MZ pro akreditaci zdravotnických zařízení. Neopominutelný je fakt, že od roku 2001 jsou MZ každoročně vypisována výběrová řízení k dotačnímu neinvestičnímu zdravotnickému programu - projekty podpory kvality zdravotní péče (dosud bylo pro každý daný rok uvolněno na realizaci těchto projektů vždy kolem 10 mil. Kč). V rámci ČR jsme zapojeni v projektu WHO Patient Safety. V současné době nevidíme institucionalizaci pracoviště, které by se zabývalo sledováním rizika zdravotní péče, jako účelné, i když tuto možnost do budoucna nevylučujeme. Podle ing. Václava Fišera z odboru krizového řízení MZ by měla odhalovat chyby v systému a navrhovat preventivní opatření k jejich odstranění oddělení krizového managementu jednotlivých nemocnic. Díky tomu by pak nemocnice měly být připraveny zvládat mimořádné situace s pomocí vlastních standardních postupů, bez nutnosti uplatnění postupů krizových (které jsou organizačně i finančně jistě nákladnější).
Příklady z praxe: ÚVN a Homolka
Zda to tak skutečně funguje v praxi, jsem se zeptala zástupců zmíněných dvou nemocnic, které již mají zkušenost s mezinárodním akreditačním procesem - ing. Rossi, vedoucí referátu řízení kvality Nemocnice Na Homolce, a MUDr. Františka Vlčka z oddělení řízení kvality zdravotní péče v ÚVN. Ing. Rossi poskytla následující odpověď: "Mezinárodní akreditační standardy kladou velký důraz nejenom na kvalitu péče, ale i na bezpečnost. K naplnění těchto standardů je v naší nemocnici zřízena Komise pro kvalitu a bezpečnost, která se schází jednou měsíčně a předkládá řediteli nemocnice návrhy a doporučení vedoucí ke zvyšování kvality služeb a bezpečnosti. Členové této komise jsou zčásti z řad zdravotnického personálu a dále z oblasti bezpečnosti práce (BOZP), požární ochrany, tísňového plánu, údržby, řízení kvality, vzdělávání zaměstnanců a ekonomie. K vyhledávání nedostatků využíváme mimo jiné nahlášené události od zaměstnanců. Jde o hlášení nežádoucích, závažných a mimořádných událostí, které byly vyhnutelné a které ohrozily bezpečnost pacientů, jejich blízkých a/nebo personálu." Podobně se vyjádřil i MUDr. Vlček: "Nemyslím, že tak záleží na tom, jak se dané oddělení jmenuje, ale co dělá. U nás původně pracovalo oddělení interního auditu, které vzniklo v souvislosti se žádostí o akreditaci JCI, později bylo přejmenováno. V současnosti je naší hlavní aktivitou sběr mimořádných událostí z nemocničních oddělení. Mezi ně se řadí například pády, přítomnost dekubitů, popáleniny, medikační komplikace, svévolný odchod pacienta apod. Při zpracování dat se řídíme jednak tzv. strategií oranžového drátu (je to přejatý terminus technicus, který znamená, že způsobí-li v systému havárii oranžový drát, zkontrolují se i ostatní oranžové dráty), dále pak provádíme kořenovou analýzu (jak k události došlo, jak se tomu dalo zabránit apod.). Tak získáváme klíčová data pro preventivní opatření. Přitom spolupracujeme s ošetřovatelským týmem, ústavním hygienikem i oddělením krizového řízení. MUDr. Vlček dále řekl: "Zásadou u nás je, že nahlásí-li zaměstnanec chybu, jsme ochotni mu poskytnout podporu a netrestáme ho za to. Naopak všemožně zaměstnance k tomuto hlášení motivujeme." Kvalitní management a jeho podpora jsou zárukou kvalitní péče. Předpokladem je vzájemná a otevřená komunikace všech zapojených účastníků, prostředí důvěry, kde hlášení chyb je vnímáno jako norma a je oceňováno, namísto aby bylo chápáno a trestáno jako selhání (hrubá nekompetentnost a nedbalost je samozřejmě netolerovatelná). Pro všechny zúčastněné ovšem znamená především změnu myšlení a nový přístup k léčebné péči.
Edukace, edukace, edukace
by dnes možná řekl Lenin. Asi je chybou, že se v pregraduální výuce na lékařských fakultách problematice kvality zdravotní péče dosud věnuje minimum pozornosti a tematika zůstává pouze standardní součástí výuky obecného managementu. Úctyhodné je zavedení stáží na 3. LF UK, během nichž se (v rámci oboru preventivní medicína) studenti seznamují s řízením kvality a rizik v ÚVN. "Tato skutečnost je naší národní chloubou," říká MUDr. Vlček. "Pro porovnání, podle průzkumu, který prováděla JCI, 96 % mediků v amerických školách o řízení kvality nikdy neslyšelo." Budoucí lékař, odkázán na svou morální čest a odpovědnost, musí doufat, že se mu podaří pracovat ve zdravotnickém zařízení, které má osvícené vedení. A co může dělat pacient? V Americe probíhala zdravotnická kampaň, v jejímž průběhu se objevovala na zdech měst dvě slova: Speak up! Tvůrci tím chtěli sdělit pacientům: Když se vám něco nelíbí, řekněte to! Smyslem bylo zbourat paradigma o tom, že nemocnice jsou bezpečné a nedotknutelné místo. K laické veřejnosti také pronikají letáčky, na nichž stojí: "Při řízení auta: Zapněte si bezpečnostní pás. Jezděte opatrně. Před řízením nepijte alkohol. Nezapomínejte na dobrou údržbu. Při užívání léků: Přečtěte si příbalový leták. Hovořte se svým lékařem a lékárníkem. Zaznamenávejte si vedlejší účinky a zvláštní pocity. Veďte si seznam užívaných léků a konzultujte možné interakce." Smith říká: "Důvěra pacienta v lékaře je tak zakořeněná, že mnohonásobně více pozornosti věnujeme koupi auta nebo domu než vstupu do lékařské ordinace a příjmu léčebných opatření. Přitom zdraví je naším nejcennějším majetkem, za který neseme veškerou odpovědnost. Tato odpovědnost by se měla projevovat mimo jiné tím, že nebudeme slepě přijímat vše nabízené, ale staneme se informovanými a aktivními partnery v léčebném procesu. Medicína, jako každá jiná oblast, je byznys. Lékař není všemocný kouzelník, je to placený konzultant, obdobně jako instalatér, kterého si můžeme vyhledat ve Zlatých stránkách." Kéž tedy máme štěstí na dobré instalatéry, než nás nečekaně překvapí povodeň...
Použitá literatura: Petr Škrla: Především neublížit, 2005 (Více o knize v Lékařských listech na straně 16.)
Foto autor| Ilustrační foto Isifa Image Service
