Kvalita ošetřovatelské péče a management rizik

15.04.2004

V systému kontinuálního zvyšování kvality a v hodnocení kvality existuje mnoho cest a mnoho různých filozofií, společný profit má nejen organizace, ale především pacient.

Systémy pro hodnoceni kvality ve zdravotnictví

JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) - Společná komise pro akreditaci zdravotnických zařízeních. Tato organizace hodnotí 15 000 zdravotnických zařízení v USA. Je to nezávislá nezisková organizace. Její standardy slouží jako zdroj pro přípravu některých českých nemocnic (UVN) ke vstupu do mezinárodních zdravotnických struktur. (wwwJCAHO. com)
 

ISQua (International Society for Quality in Health care). Standardy ALPHA byly touto organizací vyvinuty pro vedení akreditace. Zohledňují kvalitu ze všech hledisek a vyhovují také ISO (International Standards Organization), splňují také Balrigeova kritéria dokonalosti a kritéria organizační dokonalosti, (urww.isqua.org.au)
 

EFQM (European Foundation for Quality Management). Tento systém hodnocení kvality je uplatňován asi v 850 firmách v celé Evropě. Úspěšnost v něm je hodnocena Evropskou cenou za kvalitu EQA (European Quality Award) a je určena ke zvýšení konkurenceschopnosti evropských firem ve světě, (ttrww.efqm.com)
 

SAK (Spojená akreditační komise). Vznikla jako nezávislá organizace poskytovatelů zdravotní péče. Jejími zakladateli se staly Asociace nemocnic ČR a Asociace českých a moravských nemocnic. Právě z iniciativy SAK byla vydána vyhláška s 50 akreditačními standardy. (www.sak.cz)
 

SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv). Přímo řízená státní organizace, která dohlíží nad správností laboratorních postupů při výrobě, distribuci a skladování léčiv a provádí certifikace lékáren, (www.sukl.cz)
 

ISO (International Standards Organization). Mezinárodní organizace standardizující všechny organizační procesy systémem shody. Pro zdravotnictví jsou ISO normy v souvislosti se získáním oprávnění k činnosti, tzv. certifikace.

Certifikací procházejí některé zdravotnické provozy, např. lékárny, laboratoře, transfúzní stanice. ISO normám musí vyhovět také firmy pracující např. ve zdravotnickém stavebnictví. Certifikace je součástí celého akreditačního systému. (www.iso.com)
 

Ve zdravotnické veřejnosti jsou v tuto chvíli velmi živé diskuse o tom, který z principů akreditace přijmout. Problém je v nejasné terminologii, kdy nejsou jasné rozdíly např. mezi akreditací a certifikací. Vybrat jeden ze systémů není jednoduché. Evropské i americké akreditační procesy jsou velmi náročné.
V souvislosti s nezdravotnickými provozy bylo zmíněno ISO. Tento standardizační systém se dotýká všech technických, ale také administrativních procesů ve zdravotnickém zařízení. Základním předpokladem implementace preventivních opatření obsažených ve všech normách je jejich bezvýhradné plnění.

Management rizik ve zdravotnických zařízeních

Terminologie podle ALPHA (ISQua):
 

* Indikátor (indicator) - nástroj měření výkonnosti, prověřování nebo označování, který je používán jako vodítko pro monitorování, hodnocení a zlepšování jakosti služeb. Indikátory jsou vztaženy ke struktuře, procesu a výsledkům.
* Kritéria (criteria) - stanovené specifické kroky, které je potřeba přijmout, nebo činnosti, které je potřeba vykonat pro dosažení rozhodnutí nebo plnění standardů.
* Management rizik (risk management) - systematický proces identifikace, hodnocení a provádění činností k prevenci nebo k řízení klinických, administrativních, vlastnických a zaměstnaneckých bezpečnostních rizik v organizaci.
* Riziko (risk) - pravděpodobnost nebo možnost nebezpečí, ztráty nebo poškození. Toto lze vztáhnout na zdraví a pohodu zaměstnanců a veřejnosti, na majetek, pověst, prostředí, fungování organizace, finanční stabilitu, sdílení trhu a na další záležitosti a hodnoty. (www. isqua. org. au)
 

Z definice podle APLHA vyplývá, že riziko představuje pro organizaci vnitřní prostředí organizace, např. zaměstnanci a vnější prostředí (včetně mezinárodního) např. veřejnost.
Mimořádnou událostí máme v podmínkách zdravotnického zařízení na mysli událost, která je důsledkem selhání lidí nebo technologií a má za následek poškození zdraví nebo majetku. Riziko takových událostí snižuje individuální odpovědnost všech zaměstnanců za kvalitu léčebné i ošetřovatelské péče. Management rizik v tomto omezeném pojetí představuje proaktivní strategii, směřující k ochraně pacientů, návštěvníků i zaměstnanců před újmou na zdraví, k ochraně majetku, ale také k ochraně dobré pověsti zdravotnického zařízení a jeho jednotlivých oddělení.
Management rizik je jedním ze zásadních elementů moderního managementu i ve zdravotnictví. Na rozdíl od průmyslu nemá dlouhou tradici. Řízení rizik ve zdravotnictví je nástrojem kontroly kvality. Zabývá se neustálým zvažováním možností výskytu nežádoucích situací a jejich prevencí. V tomto smyslu považuje zdravotnické zařízení vše, co je zdrojem nejistoty, za riziko, které je třeba odstranit nebo alespoň omezit. Řízení rizik je jednou z důležitých součástí kontinuálního zvyšování kvality a v širším kontextu součást řízené péče.
Bezpečí pacienta i zaměstnance je aktuálním tématem všude ve světě. Výsledky prokazují, že chyby a omyly členů léčebného týmu postihují 2,9 až 3,7 % všech hospitalizovaných pacientů. Heinrichův HW Industrial Accident Prevention Institut vypočítal, že najedno závažné poškození pacienta dochází k 29 lehkým nežádoucím poškozením a 300 incidentům bez poškození. Studie provedené v Anglii mají podobné výsledky jako v USA. Je nepravděpodobné, že by u nás byly výsledky významně lepší.

Identifikace rizik

Systém sledování, následná analýza vlastních zkušeností, využití metody benchmarkingu a výsledky vědeckých studií jsou nejefektivnějšími metodami. Zvláštní pozornost je nutné věnovat situacím a procesům identifikovaným jako potenciálně rizikové. Situaci pro identifikaci si usnadníme operační analýzou, kdy rozdělíme celou organizaci na jednodušší prvky (celky), které podrobíme analýze.
Další, velmi častou možností, je metoda srovnávací. Jde o srovnávání se standardy, limity a normami, srovnávání údajů v plánu nebo v rozpočtu, výskytu jevů v čase. Mapuje výskyt určitých problémů na jednotlivých malých celcích, a tím identifikuje slabá místa. Je to metoda zkoumání vztahů mezi různými jevy, metoda syntézy nebo tvorby modelů a scénářů. Velmi účinným, avšak také pracným nástrojem identifikace rizik jsou procesní mapy.
Pokud se podíváme na identifikaci rizik pohledem "řízení procesu" podle ISO 9001/2, jde o řízení všech aktivit, které bezprostředně souvisejí s předmětem činnosti organizace. Ovlivňují jak kvalitu výstupů, tak spokojenost zákazníka. Norma vyžaduje plnění, identifikace a plánování zdravotnických procesů podle následujícího dělení.

Řízené podmínky pro zdravotnické procesy

Jedním z kritérií akreditačního procesu, ale také certifikací podle ISO, je dodržení kvalifikačních podmínek (personál), materiálních podmínek (léky a pomůcky) a technických podmínek (zdravotnické prostředky - přístroje). To představuje dokumentované postupy definující způsob provádění zdravotnických výkonů (procesů/činností) a také používání vhodného diagnostického, léčebného či rehabilitačního zařízení. Předpokládá soulad s příslušnými hygienickými a dalšími předpisy, údržbu zařízení a zajištění vhodných pracovních podmínek, sledování a řízení vhodných parametrů procesu a znaků služby a popř. určení kritéria provedení. Normy ISO 9001/2 kladou zvýšený důraz na údržbu, která se týká jak zdravotnických přístrojů, tak i technologického zařízení - prádelen, kuchyní, úklidu apod. Norma stanovuje dodržování příslušných záznamů.

Prevence rizik

V systému řízení rizik je na prvním místě dodržování všech platných norem, monitorování, vyhodnocování a systémová opatření v zamezení všech chyb a neshod. Mezi nejúčinnější preventivní opatření patří kvalifikovaný a vzdělaný personál. Mezi nejúčinnější preventivní opatření patří dodržování technických norem, metody dezinfekce a sterilizace, bezpečnosti práce, včetně ochrany pacientů a zaměstnanců před infekčními chorobami, atd. Formalizované činnosti k zajištění péče mohou být vydávány v podobě vnitroorganizační normy a jejich součástí jsou zpravidla také kritéria pro hodnocení plnění standardu-vnitroorganizační audit. Patří sem procesuální i strukturální standardy. Dalším nástrojem prevence rizik či neshod jsou certifikace a recertifikace (pověření) jednotlivých provozů či činností

Vyhodnocení programu managementu rizik

K tomu, abychom mohli hodnotit, jak úspěšní jsme v prevenci a následných opatření k výskytu chyb a neshod, je nutné monitorovat mimořádné události v organizaci. Pokud se nám nepodaří výskyt chyb nebo neshod eliminovat nebo snížit, můžeme analyzovat několik předpokladů: neodstranili jsme příčinu chyb, v procesu se objevilo další slabé místo nebo chyba nebyla původně hlášena v plném rozsahu (zejména u chyb zaměstnanců).
Vyhodnocujeme procesy v oblasti diagnostiky, léčby a ošetřovatelství, dále v oblasti vztahů s pacienty, v oblasti řízení oddělení, chování zaměstnanců atd.

Bariéry efektivního řízení rizik

Zdravotnické zařízení může být poměrně velkým podnikem, kde spolehlivě fungují bariéry administrativního oddělení řízení rizik a zlepšování kvality, jako jsou nízká motivace zejména klinických pracovníků, lékařů, přetrvávající staré paradigma v podobě víry v neomylnost lékaře a částečně i sestry, neochota chybu přiznávat a víra v nutnost potrestat viníka za nahlášenou nebo zjištěnou chybu, nepropracovaný a nedostatečný systém sběru informací o nehodách, ale také nedostatek podpory a pochopení ze strany vedení nemocnice. Významnou bariérou pro efektivní řízení rizik je amatérizmus.
Dana.juraskova@ftn. cz Petra. Charvatova @ftn. Cz
Fota Hilda Diasová a archív redakce

Tab. 1. Identifikace rizik
 

Hledisko Otázka Příklad
 

Věcná podstata Co se stalo? Poškození pacienta?
Místo vzniku jevu Kde? Na kterém oddělení byl pacient poškozen?
Čas Kdy Kdy k poškození došlo?
Odpovědnost Kdo? Kdo nese odpovědnost?
Příčina Proč? Proč k poškození pacienta došlo?
Možnost nápravy Je možno snížit nepříznivé následky události? Jakým způsobem?
 

(Gladkij, Heger, Strnad, 2001)

Tab. 2. Dělení rizika
 

Zdravotnické činnosti Nezdravotnické služby
Činnosti zdravotní prevence Příjem pacientů, převoz pacientů
Klinické aktivity
* stanovení diagnózy
* vlastní léčebné výkony Úklidové činnosti
* následná péče o pacienta
Ošetřovatelské aktivity Stravování pacientů
Rehabilitační aktivity Praní prádla Skladování a likvidace odpadů
 

(Veber, 1998)

Dana Jurásková*, Lenka Gutová**, David Marx**, Petra Charvátová***, LF Univerzity Palackého, Olomouc*, ÚVN, Praha ** Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha***