Proč doktoři dělají chyby

28.06.2004

Jít do nemocnice je nebezpečnější než bungee jumping

Doktoři a zdravotní sestry dělají chyby. Musí to přiznat a zavést ve své práci takové postupy, které jejich počet snižují. Tak se dá shrnout základní filozofie mezinárodních akreditací, kterými právě v těchto dnech procházejí tři české nemocnice.

Ostří sekery

Zdravotnictví patří k těm nejrizikovějším oblastem lidské činnosti. Jít do nemocnice je mnohem nebezpečnější než skočit na laně z mostu nebo sednout do letadla. Dokonce i řízení auta s sebou nese menší riziko smrti nebo vážného zdravotního poškození než návštěva nemocnice. Ze studie amerického Institute of Medicine z roku 1999 vyplývá, že ve Spojených státech umírá ročně až 98 000 lidí nikoli v důsledku své nemoci, ale kvůli chybě lékaře. Takovou smůlu má jeden pacient z tisíce. K podobným výsledkům došly také studie ve Švédsku a Velké Británii. Taková otevřenost a přiznávání "doktorských" chyb u nás zatím obvyklé nejsou. "Pořád ještě učíme studenty, že lékař chyby nedělá. A když nová sestřička na oddělení něco splete, slyší totéž - nesmíš dělat chyby. To je nesmysl. Chyby dělá každý," říká dětský lékař David Marx, který se podílel na přípravě standardů pro mezinárodní akreditace a dnes je člen správní rady instituce, která je provádí - Joint Commission International. Dětského lékaře z pražské vinohradské nemocnice a učitele 3. lékařské fakulty UK, někdejšího asistenta ministryně Zuzany Roithové Marxe, který působí také jako konzultant nemocnic při přípravě na mezinárodní akreditaci, zajímala snadnost a fatálnost lékařských omylů už od dob jeho studií. Jako téma disertační práce si vybral mapování systémů sledování chyb v českých nemocnicích. Jako ukázkový příklad toho, co se může stát, když selže systém kontroly, uvádí příběh z jedné americké nemocnice: holčičce tam při transplantaci dali špatnou ledvinu a zemřela. Rozespalý doktor totiž spletl dotaz na krevní skupinu. A protože to byl špičkový odborník, nikdo to po něm neověřoval. Davida Marxe čím dál víc zajímalo i to, jak fatálním chybám předcházet.
Cestu vidí v zavádění standardních postupů činnosti a vzájemné kontroly jednotlivých členů zdravotnického týmu, jaké vyžadují právě akreditace. "Chyby se nedějí proto, že by selhal jednotlivec. Je to podobné, jako když dopadne sekera. Její ostrý konec je sice ta sestra, která si třeba splete lék a zabije pacienta. Ale druhý, ten těžší konec, tlačí ostří dopředu. To je vedení nemocnice, které nezavedlo postupy, jež riziko chyby minimalizují," říká. "Piloti si také při startu neodškrtávají jednotlivé položky proto, že by byli hloupí, ale aby neudělali chybu." Ze stejného důvodu by měla i nemocnice popsat standardní postupy práce a její riziková místa. Účinné návody, jak pracovat bezpečněji, jsou přitom často banální. Jako obranu proti záměně levé části těla za pravou zavedli třeba v Americe to, že chirurg musí jít před operací párového orgánu za pacientem a podepsat se na tu část těla, kterou bude operovat. "Těsně před operací se ještě celý tým sejde a všichni nahlas řeknou: Tohle je pan Novák, řežeme mu levou ruku, to je tahle," říká Marx. "Je to účinné a přitom to trvá jen tři vteřiny."

Přiznejte průšvih

Nejdelší historii mají standardizované postupy ve Spojených státech. Právě s pomocí zkušeností tamních odborníků vznikla u nás na začátku 90. let Spojená akreditační komise a před šesti lety zveřejnila národní standardy. Jsou o něco méně náročné, méně propracované a všeobecnější než ty, které používá mezinárodní akreditační komise. O národní akreditaci se dnes uchází několik desítek českých nemocnic (pět ji získalo), o tu mezinárodní tři pražské - Motol, Homolka a Ústřední vojenská nemocnice.
"Daleko nejčastějším problémem, se kterým se setkáváme, je, že se nějaká část informace nedostane ke správné osobě. Předejít tomu je prosté - chorobopis pacienta musí být podrobný a kompletní," říká člen mezinárodní komise, bývalý ředitel dvou amerických vojenských nemocnic a viceprezident pro lékařskou péči nemocnice Johnse Hopkinse v Baltimoru Thomas Schwark. Jako člen akreditační komise byl ve více než sedmi stech amerických nemocnic a desítkách dalších napříč celým světem (od Peru přes Francii a Turecko až po Sýrii či Saúdskou Arábii). "Lékařům nepřipadá důležité všechno zapisovat a navíc jim to bere čas." Hned ale přidává příběh, kterým své kolegy přesvědčuje: "Před půl rokem jsem navštívil jednu nemocnici v USA. Na ambulanci tam přišel pacient s tím, že ho bolí rameno. V jeho rodinné anamnéze se vyskytovalo několik náhlých úmrtí v mladém věku na selhání srdce. Také on měl zvýšenou hladinu cholesterolu. Ale tyhle věci v jeho chorobopise nebyly. Přijal ho jiný lékař než obvykle, nic o něm nevěděl. Myslel si, že má namoženou ruku, a poslal ho domů. Pacient zemřel. Kdyby měl lékař všechny informace, poslal by ho hned na vyšetření srdce a nemuselo se to stát."
Chyba zdravotníků může být stejně fatální jako chyba pilota, dá se ale snáz ututlat. Proto je prvním úkolem členů komise přesvědčit personál nemocnice, že se mu vyplatí poctivě zaznamenávat a vyhodnocovat vše, co se v nemocnici děje - včetně toho špatného. "Největší problém není to, že se stane nějaký průšvih," říká Thomas Schwark. "Daleko větší problém je, když to nemocnice nevyhodnotí a nepoučí se z toho." David Marx má zkušenost, jak se taková změna postoje postupně prosazuje. Například při stále běžící přípravě na akreditaci Ústřední vojenské nemocnice se na jeho stole už třetí rok schází hlášení o všech mimořádných událostech ve špitále. "Napřed personál dlouho hlásil, že například nešel telefon. Druhý rok chyby druhých. Až letos někteří přiznávají, že chybu udělali oni," říká. "Ten, kdo se přizná, nesmí být potrestán. Policie ho může zavřít, ale zaměstnavatel ho postihnout nesmí. Dokonce jsou nemocnice, které dávají za přiznání chyby odměnu."
Snazší řeč než s lékaři je se zdravotními sestrami. Pokud jde o jejich práci, sleduje se například špatné podání léku, počet proleženin či počet pádů starých pacientů. "Sestry si třeba dělají fotky pacientů, aby si nespletly babičku jen proto, že si lehla do jiné postele, a nedaly jí kvůli tomu špatný lék," říká David Marx. Poctivé podávání zpráv je začalo bavit ve chvíli, kdy viděly jeho smysl. "Ukázalo se, že na jednom oddělení padají pacienti nejvíc v koupelně. Stačilo vyměnit dlažbu a dát tam madla," říká David Marx.

Hele, Franto

Tlak na to, aby nemocnice co nejvíce věcí formalizovala, často není příjemný. Zatímco zapisovat pečlivě data o pacientech do jejich chorobopisu bere čas a doktoři často reagují pohrdavě - my tady léčíme, na takové hlouposti nemáme čas -, skutečný problém nastane, když má primář zapsat data o doktorech. "Akreditace ukládá jednou za rok kontrolovat kompetence sester a lékařů," říká David Marx. "Není to jen o tom podívat se do spisu, kolik mají diplomů, ale podívat se skutečně na to, co se za tu dobu naučili nebo také - co už neumí. Že lékař už nemůže některé operace dělat, protože třeba začal špatně vidět." Kdo je šikovný a kdo méně, primář dobře ví. "Když se podíváte na operační program jakékoli chirurgie, vidíte, že například dva doktory se stejným vzděláním a stejnými roky praxe primář nevypisuje ke stejně závažným výkonům - ví, že jeden je šikovnější," říká Marx. "My ale chceme, aby to bylo černé na bílém - tenhle pan doktor smí dělat jen ty a ty operace. To už je jako říct: Hele, Franto, ty nejsi tak šikovnej jako Jarda. Ale jen tak máme jistotu, že ať pacient přijde kdykoli, třeba ve tři ráno, bude ho léčit doktor se stejnou kompetencí."
Kromě postupů, jak čelit chybám, se akreditace soustředí na oblast práv pacientů - jejich práva na informace o zdravotním stavu a možnostech a prognózách té či oné léčby a na jejich důstojnost. Ačkoli se v souvislosti s akreditacemi užívá pojem "systém řízení kvality péče", tím, jak si oddělení stojí v léčbě té či oné diagnózy ve srovnání s průměrem - měřeno počtem úmrtí nebo komplikací -, se komise nezabývá. Proto fakt, že je nemocnice akreditovaná, ještě nemusí znamenat, že léčí lépe než ta neakreditovaná. O jednom ale ochota nemocnice podrobit se akreditaci, slovy Thomase Schwarka, zcela jistě vypovídá: "Snaží se zlepšovat, má dobrou vůli být lepší."