Akreditace: trnitá cesta ke kvalitě

02.07.2004

Co čeká zdravotnické zařízení, které se hodlá pustit do příprav na akreditaci

Už dlouhou dobu se hovoří o tom, že chybějí objektivní měřítka, podle nichž by bylo možné posuzovat kvalitu péče ve zdravotnictví. Nemocnice výsledky své léčby nezveřejňují, a i kdyby tak činily, není jisté, že budou vypovídat o skutečné kvalitě služeb v daném zařízení.
Porovnávat míru úmrtnosti nebo počet výkonů může být ošidné. Tato data se musejí posuzovat s ohledem na situaci dané nemocnice (krajská zařízení mohou mít vyšší úmrtnost než okresní nemocnice i proto, že léčí složitější případy, krátké čekací doby mohou být důsledkem faktu, že o dané zařízení není tak velký zájem apod.).
Jedním z možných měřítek kvality péče jsou akreditace. Nemocnice se dobrovolně přihlásí k tomu, že bude dodržovat poměrně přísné standardy, které mimo jiné zvýší bezpečí pacienta. Certifikace nijak nezasahuje do profesních postupů personálu - lékaři „dělají stále stejnou medicínu“. To, co se mění, jsou provozní procesy, od vedení dokumentace až po vzdělávání personálu. V ČR mají národní akreditaci jen tři zařízení, zhruba 40 nemocnic o ni usiluje a tři pražské nemocnice se připravují na přísnější, mezinárodní akreditaci.
Nemocnice zatím ze získaného certifikátu kvality přímé výhody nemají - lékaři ani management totiž víc peněz nedostanou. Zástupci akreditovaných nemocnic se však shodují, že jde o investici do budoucnosti. „Akreditace znamenala pro celou nemocnici velkou práci navíc. Věříme, že se nám to časem vrátí zpět,“ říká Simona Součková, mluvčí nemocnice v Třinci-Podlesí. Podobný názor má také ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně Rostislav Vyzula. „Naši lékaři se mě ptají, zda po akreditaci dostanou víc peněz. Odpovídám jim: ano, ale ne hned. Doufám totiž, že postupem času budou certifikovaná zdravotnická zařízení zvýhodněna tak, jako je tomu v západních zemích, kde jsou výsledky akreditace zohledněny při platbách od pojišťovny,“ poznamenává R. Vyzula. V to ostatně doufají i lidé, kteří akreditace udělují. „Jde o to, aby do zvyšování kvality byla nucena všechna zařízení. Nemocnice to ale samy od sebe dělat nebudou. Stojí je to úsilí, čas a také prostředky,“ říká lékař David Marx, který je členem správní rady Joint Commission International (JCI) a věnuje se také konzultační činnosti u národních akreditací. „Na téma finanční motivace certifikovaných zařízení vede JCI opakované diskuse se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, která tuto myšlenku v zásadě neodmítá. Problém je ale v tom, že v této oblasti neexistuje právní úprava.“ Ministerstvo zdravotnictví však zatím žádný konkrétní návrh na zvýhodnění akreditovaných zařízení nemá. „Je ale možné otevřít tento návrh v rámci připravované koncepce,“ říká náměstek ministra Petr Sláma.

CHYBĚJÍ OBJEKTIVNĚ SROVNATELNÁ DATA

Problémem akreditací u nás je skutečnost, že chybějí měřítka, kterými by bylo možné porovnávat akreditovaná zařízení. Český pacient zatím nemá přístup k objektivně měřitelným výstupům, jako je tomu třeba v USA. Tam nemocnice zveřejňují výsledky národních akreditací v procentech. Na webových stránkách JCAHO.com si pacient klikne na rubriku Quality Check a ihned může srovnávat. Zjistí například, že nemocnice Staten Island University Hospital v Brooklynu splňuje standard podávání léčiv ze 49 procent, dodržování práv pacientů ze 68 procent, rehabilitační péči z 93, zavádění bezpečnostních opatření ze 30, kontrolu infekce z 52, strategické plánování ze 68 a dokumentaci kompetencí zaměstnanců ze 44 procent. Pro srovnání si může vzít třeba nemocnici St. Peter’s Hospital v Albany a vidí, že toto zařízení má v některých ohledech podobné výsledky: požadavky na správnou medikaci splňuje ze 41 procent, rehabilitační péči z 93 procent a podobně.
Podobný servis pacientům se u nás zatím zdá být nepředstavitelný. Hlavním důvodem je fakt, že certifikovaných zařízení je zatím málo. „Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že porovnávání výsledků nemocnic má smysl tehdy, když je akreditováno víc zařízení,“ říká D. Marx. „Může to teď vypadat, že jsme 100 let pozadu, když Američané nebo Britové mají výsledky na webu a u nás nic takového není. Ale oni se kvalitou ve zdravotnictví zabývají podstatně déle. Na druhou stranu - už samotný certifikát je určitou garancí. Nedáme akreditaci nikomu, kdo nesplní nejdůležitější standardy na 100 procent,“ poznamenává D. Marx.
Někteří kritikové systému akreditací namítají, že tyto certifikáty sice zaručují zvýšenou bezpečnost provozu a systematickou práci personálu, nezabývají se však výsledky léčby, které jsou pro pacienta tím nejpodstatnějším. S tím však D. Marx nesouhlasí. „Jedním z indikátorů kvality je klinické sledování pacienta - tedy to, jak kvalitně je vyšetřen. Dalším indikátorem jsou chirurgické postupy: procento reoperací, komplikovaných hojení, používání antibiotik, kvalita anestezie, používání krve a krevních derivátů, kontrola nemocničních nákaz. Akreditace hodnotí nejen to, jak rychle se pacient uzdravil, ale také jak kvalitně a s jakým procentem omezení rizik mu byla péče poskytnuta.“

STEJNÝ POSTUP NA VŠECH ODDĚLENÍCH

Pacient v akreditované nemocnici má jistotu, že lékaři na všech odděleních budou postupovat podle „bezpečnějších pravidel“ (tedy standardizovaných procesních postupů při poskytování péče). „Vytvořili jsme například standardy týkající se příjmu a propouštění pacientů,“ říká manažerka kvality třinecké nemocnice Kristina Krausová. „Nyní už nezáleží na tom, zda je pacient přijat na chirurgii nebo na kardiologii, nebo zda je ošetřující lékař v nemocnici jeden rok či dvacet let. Postupy jsou stejné a musí je dodržovat všichni na všech odděleních.“
Stejné zkušenosti má také Masarykův onkologický ústav. „Standardizace postupů se netýká jen přímé péče o pacienta, ale také veškerého provozu kolem: práce v kuchyni, skladování léčiv, řešení bezpečnosti a krizových situací apod. Vše je zmapované, přesně pojmenované a pro každého jasné. Největší rozdíl vidím v tom, že zaměstnanci jsou nyní mnohem informovanější. Z diskusí s lékaři a sestrami je zřejmé, že svou práci dělají raději,“ poznamenává ředitel ústavu R. Vyzula.
Akreditace nemocnici nutí, aby v některých oblastech vyslyšela stížnosti pacienta a začlenila je do svých standardů. „Například čekací doby - to je oblast, na kterou si pacienti nejvíce stěžují. Jedna z pražských nemocnic v tomto ohledu opakovaně zaznamenávala připomínky, a tak zavedla tvrdá opatření: pacienti jsou nyní objednáváni na konkrétní čas a nikdo nesmí čekat déle než stanovený počet minut,“ vysvětluje D. Marx. „Dalším příkladem je organizace práce na pracovišti pacienti si stěžovali, že je sestry budí zbytečně s teploměry ráno, když se hodnoty teplot zapisují až později. To vedlo ke změně ve způsobu předávání směn. Z některých připomínek pacientů tak vzniknou nové standardy a pak se sleduje, zda se skutečně dodržují.“

ÚSKALÍ PŘÍPRAV

Pokud nemocnice zvažuje, zda se má do přípravy na akreditaci pustit, měla by se připravit na některé problémy, se kterými se většina akreditovaných zařízení potýkala. * Nejtěžší je přimět personál ke změně. Zdravotníci zprvu většinou vítají, že jejich zařízení bude usilovat o značku kvality. Poté zvláště lékařům začne připadat, že jde o zbytečné papírování. „Přesvědčit personál byl nejtěžší úkol. Argumentovali tím, že jde o práci, která je zdržuje a která se dělá spíše pro vedení ústavu než pro pacienty. Sestry se s novým systémem poměrně brzy sžily, nejtěžší bylo získat na svou stranu lékaře,“ připouští R. Vyzula. Některé nemocnice vyřešily motivaci personálu prostřednictvím odměn. „V naší nemocnici nejsou nastaveny fixní platy, ale jsou zavedeny motivační finanční odměny,“ říká mluvčí třinecké nemocnice S. Součková.
 

* Některé problémy se stále opakují, zaměstnanci nechápou jejich smysl, požadované postupy jim přijdou nelogické. Příkladem může být požadavek na podávání léků z originálního balení až u lůžka pacienta. Praxe ukazuje, že sestry mají s jeho dodržováním problémy. „Tak je to v této zemi zaběhnuté 30 let. Sestra vezme tác, na něj položí 20 skleniček a do každé dá léky pro pacienty. Z hlediska její práce je takový postup racionální, ale statistika ukazuje, že je méně bezpečný,“ řekl už dříve pro ZDN Miroslav Bartoš, bývalý ředitel pražské Ústřední vojenské nemocnice v Praze (ÚVN), která usiluje o akreditaci JCI.
 

* Někteří lékaři se brání standardizaci procesů na všech pracovištích. Nechápou, proč mají dělat věci jinak, když dosud chybu neudělali a pacienta neohrozili. Nevědí, proč mají nyní začít se - z jejich pohledu - zbytečnou administrativou.

„Donedávna jsem zastával názor, že každé oddělení může postupovat podle svého, pokud má dobré výsledky. Akreditace ale vyžaduje, aby se postupy na všech odděleních sjednotily. Vždycky totiž existuje určitá pravděpodobnost, že by mohlo dojít k poškození pacienta. Dokumentací všech procesů se však tato pravděpodobnost snižuje na minimum,“ říká ředitel nemocnice Na Homolce Oldřich Šubrt.
 

* Jde o dlouhodobou přípravu. Obecné standardy (Spojené akreditační komise pro národní akreditaci, Joint Commission International pro akreditaci mezinárodní) jsou pouze vodítkem, kudy se má zařízení ubírat. Nemocnice si musí za pomoci služeb konzultantů vytvořit pravidla „na míru“ daného zařízení.
 

* Může být náročná na technickou realizaci. Zvláště mezinárodní standardy mají přísnější kritéria na technické zabezpečení provozu. „Část naší nemocnice se nachází ve starších budovách a jejich současný stav neodpovídá plně požadavkům mezinárodních standardů,“ uvádí lékař Ladislav Šerák z ÚVN. Standardy jsou také náročné na organizaci nemocnice v krizových situacích. „Dílčí nedostatky máme ve standardech, které se týkají řízení a vedení, kde jsme ještě nerealizovali cvičné nácviky příjmu při hromadném neštěstí. Nácvik byl proveden pouze na traumatologii a ne v celé nemocnici,“ přiznávají zástupci ÚVN. * Vyžaduje sebereflexi i od nejvyššího managementu. Standardy například ukládají, aby vedení vytvořilo vizi toho, kam má zařízení směřovat. S ní pak management seznámí pracovníky nemocnice i nadřízené orgány. „Nemocnice Na Homolce sice vizi měla už dříve, ale před přípravou na akreditaci ji ředitelství nedostatečně vysvětlovalo směrem dolů i nahoru. Donedávna jsem tyto materiály dozorčí radě nemocnice nepředkládal. Nyní ale dozorčí rada ví, kam nemocnice medicínsky směřuje a jak chce vizi naplňovat,“ říká O. Šubrt.

SAK, JCI, ISO, EFQM?

Management zdravotnického zařízení, které se rozhodne zlepšovat kvalitu procesů uvnitř organizace, má na výběr z několika různých modelů kvality. Například lze použít také modely typu ISO či EFQM. Jednotlivé modely se v některých ohledech liší. ISO se zaměřuje spíše na kvantitativně měřitelné činnosti, které mají charakter výrobního procesu (laboratoře, krevní banka). EFQM není detailně rozpracován pro účely zdravotnictví (zavádějí ho i některé státem řízené instituce, například Policie ČR). Všechny zmiňované modely však umí zlepšit kvalitu procesů uvnitř organizace, zvýšit její konkurenceschopnost na trhu a zajistit větší spokojenost zákazníků (pacientů) i zaměstnanců.

***

MEZINÁRODNÍ AKREDITACE

Organizace Joint Commission International má vypracováno přes 300 detailních standardů, jejichž dodržování se měří podle tzv. indikátorů standardu. Například u standardu stanovujícího, že se léčiva podávají pacientům ve stanovenou dobu a ve stanovené dávce, je indikátorem fakt, že se ověřuje, zda léčivo, způsob aplikace a dávka odpovídá předepsanému atd. V ČR se na mezinárodní akreditaci připravují tři nemocnice (všechny pražské): Ústřední vojenská nemocnice, nemocnice Na Homolce a Fakultní nemocnice Motol.

NÁRODNÍ AKREDITACE

Národní akreditace vycházejí z 50 standardů Spojené akreditační komise ČR, které jsou oproti mezinárodním standardům volnější, ne tak detailní a jsou psány „na tělo“ českému systému, takže neupravují ty oblasti, které řeší český zákon. Národní akreditaci zatím získaly: Masarykův onkologický ústav v Brně, nemocnice v Třinci-Podlesí a nemocnice v Kutné Hoře. Standardy diagnostických postupů, péče o pacienty či péče o zaměstnance například stanovují, že:
* každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní vyšetření ošetřujícím lékařem do 24 hodin od přijetí,
* pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče,
* v dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikríza s frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro každé oddělení,
* nemocnice má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy zaměstnanců.

Nejtěžším úkolem bylo přesvědčit personál, říká o přípravách na akreditaci ředitel Masarykova onkologického ústavu Rostislav Vyzula

Součástí akreditačních auditů je i kontrola skladovaných léčiv. Na fotografii je David Marx z JCI se zdravotními sestrami z Ústřední vojenské nemocnice.

foto Vladimír Brada