Akreditační standardy - jedna z cest k minimalizaci chyb

14.09.2001

V souvislosti s medializovanou kauzou záměny léku sestrou s následným úmrtím pacientky se opět ukazuje, že léčebná a ošetřovatelská péče není oblastí, které by se chybovost vyhýbala - bohužel je to oblast, kde chyby mohou být fatální. Co chyby způsobuje? Proč jednotlivci chybují? Jak činnost jednotlivců přispívá k selhání systému v rámci organizace? A naopak - jaký je vztah mezi systémem řízení dané organizace a výskytem chyb jejích zaměstnanců? Jaké jsou základní kauzální teorie chyb ve zdravotnictví? Liší se nějak například od oblasti strojírenského průmyslu? Zkusme hledat možné obecné příčiny podobně, jako se tím zabývá akreditační systém pro nemocnice.

KAUZÁLNÍ TEORIE CHYB

Ve strojírenském průmyslu se vychází z hypotézy, že lidé chybují často a že příčina konkrétní chyby leží mnohdy mimo konkrétního jedince. Při projektování výrobních systémů a pracovních postupů vycházejí projektanti z předpokladu, že cokoliv se může pokazit a obvykle se též pokazí. Jejich role je tedy proaktivní - projekt zpracují tak, aby pro pracovníka bylo velmi obtížné učinit chybný úkon. Strojírenské systémy kompenzují nedokonalost lidské činnosti a dosahují tak pomocí zpětných vazeb a nadbytečných opatření vysokého stupně spolehlivosti. Tyto systémy považují i jednoprocentní chybovost za příliš vysokou - důraz při minimalizaci chyb je kladen na systém činnosti, nikoliv na jednotlivce. Zdravotnictví představuje pravý opak - stále v něm převažuje představa, že chyby při poskytování zdravotní péče jsou způsobeny výjimečným individuálním selháním, zatímco obvykle je výkon pracovníků bezchybný. Činnost zdravotnických organizací běžně vychází z předpokladu, že k žádné chybě nedojde. Systém pregraduálního i postgraduálního vzdělávání - významně delší ve srovnání s jinými oblastmi lidské činnosti - je založen na výcviku odborníků k tomu, aby postupovali správně. Předpokládá se, že řádně vzdělaní pracovníci nebudou dělat chyby. Ti, kteří chybu udělají, jsou potrestáni, případně je jim nařízeno dodatečné vzdělávání. Dochází k odhalení bezprostřední příčiny chybného postupu a k nápravným opatřením, ale zdravotnické zařízení obvykle nezavádí kontinuální systém monitoringu a prevence chyb. Vzácně tak dochází k odhalení primární příčiny chyb. James Reason, významný teoretik v oblasti řízení lidských zdrojů, rozeznává dva způsoby, jakými se mohou pracovníci organizace podílet na pochybení. Prvním způsobem je aktivní selhání - tedy porušení nějakého předpisu, chybný úkon. Tyto chyby se obtížně předvídají a mají bezprostřední negativní dopad na bezpečnost (instituce, pacientů, personálu, majetku apod.). Dochází při nich k narušení existujících bezpečnostních mechanismů, k jejich inaktivaci nebo "obejití". Druhý způsob jsou tzv. latentní selhání - pochybení jako důsledek nevhodně nastavených manažerských nebo organizačních systémů. V tomto případě jsou v existujícím systému přítomny latentní "patogeny" - ty mohou být poměrně dlouhou dobu neaktivní - dotud, dokud se neobjeví aktivní selhání nebo tzv. lokální spouštěcí mechanismy pochybení. To jsou skryté defekty nebo netypická uspořádání, která mohou vést k chybám. Latentní selhání nepůsobí bezprostředně - jsou to "neštěstí, která čekají na svou příležitost". Čím složitější je příslušný systém, tím větší nebezpečí pro něj latentní selhání představují. Nelze je předvídat, lze je však odhalit a opravit dříve, než vedou k reálným pochybením. Reason dělí pochybení na dva typy:

1) Pochybení způsobená jednotlivcem. K těm dochází poměrně často, jejich následky nebývají rozsáhlé, počet příčin, které k nim vedou, je omezený a lze se proti nim obtížně bránit.

2) Pochybení způsobená systémem činnosti organizace. K nim dochází zřídkakdy, jejich důsledky jsou dalekosáhlé, vede k nim řada příčin a existují proti nim způsoby prevence.

Pochybení při poskytování zdravotní péče mohou patřit do obou těchto typů. Sociologické výzkumy přispěly k chápání obecné kauzality pochybení a ke specifikaci postupů směřujících k prevenci pochybení. Vyplývá z nich šest hlavních závěrů:

1) Pochybení jsou častá. Normální lidé se každý den dopouštějí řady chyb.

2) Příčiny pochybení jsou známé. Chyba není událost, ke které dojde zčista jasna. Příčiny chyb vyplývají z lidských kognitivních funkcí.

3) Chyby jsou vedlejšími produkty jinak užitečných kognitivních funkcí.

Člověk je schopen zautomatizovat složité úkony, čímž si uvolňuje intelektuální potenciál pro jiné činnosti, současně však tím vzniká riziko omylů a chyb v situaci, kdy nejsme na zautomatizovanou činnost plně soustředěni. Naše schopnost rychle přesouvat pozornost nám umožňuje reagovat na různé podněty, současně však vzniká riziko rozptýlení pozornosti. Naše schopnost generalizovat z vlastních zkušeností při řešení nové situace nám pomáhá nové situace zvládat, současně ale představuje riziko zaujaté paměti a může vést k tendenci zjednodušovat problémy a k přehnané sebedůvěře. Chyby jsou vlastně negativní stranou některých rozumových funkcí.

4) Většina chyb je způsobena činnostmi, které vycházejí ze slabších stránek kognitivních funkcí. Příkladem mohou být krátkodobá paměť a pozornost. Lékař může chybovat, protože si špatně zapamatuje řádné dávkování léčiva. Sestra, jejíž pozornost je rozptylována řadou různých faktorů, může chybovat - opomene podat pacientovi nutný lék. Rizika lidského faktoru zahrnují spoléhání se na paměť jedince, na jeho trvalou pozornost, dále pak neobvyklé činnosti, nadměrně dlouhé trvání pracovní směny (pohotovostní služby) a nadměrnou pracovní zátěž.

5) Zavádění činností a postupů minimalizujících závislost na kognitivních funkcích jedince může minimalizovat pochybení. Není vhodné spoléhat pouze na paměť pracovníka (záznamy, tištěné algoritmy), výhodné je zjednodušovat a standardizovat postupy, používat ve větší míře elektronické nástroje (například elektronický systém preskripce léčiv, který nepřipustí omyl v dávce léčiva), přínosem je též zlepšení přístupu pracovníků k informacím a specializování jednotlivých činností.

6) Primární příčinou většiny chyb je selhání systémů. Pochybení jsou příznaky nemocného systému - stejně jako učíme mediky léčit pacienta kauzálně, a nikoliv symptomaticky, měli bychom léčit samotné postižení systému, a nikoliv pouze příznaky tohoto postižení. V odborné literatuře je řada studií, které sledují roli lidského faktoru a faktoru prostředí při vzniku pochybení ve zdravotnictví. Hlavními kauzálními faktory jsou únava, stres, drogová závislost, nuda, nadměrná nebo nepravidelná pracovní zátěž a kvalita pracovního prostředí.

ÚNAVA A NEPRAVIDELNÝ PRACOVNÍ REŽIM

Zdravotní péče musí být k dispozici 24 hodin denně 365 dní v roce. Tento základní požadavek představuje velké nároky na lékařský i ošetřovatelský personál i na ostatní pracovníky ve zdravotnictví, kteří mají fyziologickou potřebu spánku. Je prokázáno, že dospělý člověk obvykle nepodává špičkové intelektuální výkony, pokud spí méně než pět až osm hodin denně. Nestandardní režimy práce (například na jednotkách intenzivní péče, resuscitačních odděleních, v operativních oborech, ale v podstatě na odděleních téměř všech medicínských specializací) vedou k narušení cirkadiánních biologických rytmů zaměstnanců. Jejich výkonnost může být snížena a současně stoupá i riziko pochybení. Řada studií se věnovala vlivu spánkové deprivace a únavy na činnost zdravotníků. Většina prací se týká lékařů, u nichž bývá délka pohotovostníchslužeb 36 i více hodin, a zejména pak anesteziologů, jejichž činnost zejména při vedení anestezie na operačních sálech vyžaduje dlouhodobou nepřerušovanou pozornost, např. při monitoringu základních životních funkcí. Zejména ty činnosti, které vyžadují pozornost, jsou citlivé na vliv spánkové deprivace a únavy pracovníka. Pozornost bývá též narušena v důsledku nemoci, požití návykových látek, nedostatku motivace pracovníka a pocitem nezranitelnosti - "mně se přece nemůže nic stát". Na druhé straně ty činnosti, které závisí na krátkodobé paměti a manuální zručnosti, nejsou spánkovou deprivací tak významně negativně ovlivňovány.

ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH

Zneužívání návykových látek (v našich podmínkách nejčastěji alkoholu), případně závislost na nich, rovněž přispívají k výskytu pochybení ve zdravotnictví. Zdravotníci, kteří jsou pod vlivem těchto látek, mají zhoršenou výkonnost, dělají chyby vedoucí mnohdy k poškození pacientů, nárůstu nákladů na zdravotní péči a k poškození důvěry veřejnosti ve zdravotnický systém. Přibližně u 10 procent dospělé populace hraje v některé etapě jejich života svou roli sklon k závislosti na alkoholu či na jiných návykových látkách. Zdravotníci nejsou žádnou výjimkou, přičemž o něco vyšší výskyt závislostí se udává u lékařů. Drtivá většina pochybení způsobených zdravotníky pod vlivem alkoholu či jiných látek zůstává skryta. V situaci, kdy pracovníkovi hrozí sankce jak za pochybení, tak za práci pod vlivem návykových látek, není pravděpodobné, že by stoupl počet hlášených mimořádných událostí této kategorie, zejména pak těch, které by hlásil samotný "viník".

PRACOVNÍ ZÁTĚŽ A FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ

Nejlepší výkony podávají pracovníci tehdy, je-li pracovní zátěž optimální pokud je nadměrná, dochází k častějšímu výskytu chyb, pokud je zátěž nedostatečná, klesá pozornost pracovníků a opět stoupá riziko pochybení. Při práci v prostředí, kde často dochází k vyrušení pracovníků, dochází k častějšímu výskytu chyb. Pokud v pracovním procesu chybí logické návaznosti, nebo je-li pracovní prostor nepřiměřený, opět se objevuje větší výskyt pochybení. Publikace z oblasti ošetřovatelské péče ukazují, že počet chyb při podávání léků stoupá s počtem pacientů, o něž sestra pečuje, s obložností daného oddělení i s počtem přesčasových hodin. U sester v nepřetržitém provozu se také ukázalo, že na kvalitu jejich práce působí roční období, respektive délka denního světla - k nejvyššímu výskytu pochybení dochází v zimních měsících.

SYSTÉMY HLÁŠENÍ A ANALÝZY CHYB

Naštěstí jen velmi malá část chyb, ke kterým při každodenním provozu každého zdravotnického zařízení zákonitě dochází, vede k poškození pacienta, pracovníka či majetku. V prevenci těchto negativních důsledků hraje velmi významnou roli institucionální systém hlášení mimořádných událostí, komplikací či pochybení různého typu a závažnosti. Vedení nemocnice, které zavede hlášení a pravidelnou analýzu mimořádných událostí, si tak zajistí dostatečný zdroj informací o "rizikových bodech" uvnitř zařízení a může pak příslušná rizika minimalizovat či zcela odstranit dříve, než mohou vést k poškození pacientů. Zavedení monitoringu mimořádných událostí bývá součástí přípravy k akreditaci nemocnice - naplňuje se tak oblast standardů kvality péče i oblast standardů péče o pacienty (viz www.sakcr.cz/sak). Jedná se o náročný proces, který vyžaduje spolupráci všech skupin pracovníků v daném zařízení - lékařů, ošetřovatelského personálu, hospodářských a administrativních zaměstnanců. Má-li totiž monitoring mimořádných událostí být opravdu užitečným nástrojem řízení, musí pokrývat nejen oblast bezprostředního poskytování zdravotní péče, ale i celý provoz zařízení (mimořádnými událostmi jsou i výpadky elektrického proudu, telefonní ústředny, bezpečnostních systémů, chyby při zásobení medicinálními plyny a podobně). Tuto spolupráci lze nejlépe zajistit ustavením multidisciplinárního týmu kvality péče v daném zařízení jako poradního orgánu ředitele. Tým pak spolupracuje nejen na vypracování metodiky sběru informací o mimořádných událostech (dotazníková forma, elektronický sběr), ale podílí se i na analýze těchto událostí a na návrzích řešení. Systematický přístup k analýze potenciálních rizikových oblastí v zařízení vede nejen k minimalizaci rizik, ale může mít i přínos pro změnu myšlení zaměstnanců. Ti totiž přestávají vnímat mimořádnou událost jako něco, co je třeba tajit a obcházet velkým obloukem ze strachu před potrestáním či ostudou, ale postupně ji vnímají jako problém, který je možno zobecnit a řešit. Příkladem mohou být právě záměny léčiv. Provedené studie prokazují, že se jedná o nejčastější pochybení při poskytování zdravotní péče, i když "zjevnými" se stávají až tehdy, dojde-li k nějakému fatálnímu následku. Přitom pro vytvoření takového standardu podávání léků pacientům kvalifikovanou osobou (opět viz akreditační standardy S pojené akreditační komise ČR), který minimalizuje riziko pochybení (záměny léčiva, špatné dávkování, nedodržení intervalu mezi dávkami apod.) je výhodné znát rizikové oblasti vzniku chyb nejlépe předtím, než povedou k poškození pacienta.

POCHYBENÍ PŘI PODÁVÁNÍ LÉKU

Nejčastější příčiny pochybení při podávání léku lze rozdělit takto:

* Podání léku nedostatečně kvalifikovanou osobou

Sem patří případy, kdy léky pacientům vydává/podává jiná osoba než plně kvalifikovaná a s problematikou pacientů daného pracoviště seznámená sestra, organizace by měla jasně specifikovat kvalifikaci osob podávajících léky pacientům stejně jako písemně upravit postup při podávání léků pacientům.

* Nedostatečná kompetence osoby podávající lék

Lék sice podává přiměřeně kvalifikovaná osoba, avšak z nejrůznějších důvodů nepostupuje v souladu se stanovenými postupy podávání léčiv.

* Nedostatečná kontrola ze strany vedoucí SZP/lékaře

* Přetížení pracovníků

Příčinou nadměrné pracovní zátěže mohu být nízké stavy pracovníků.

* Selhání komunikace

Nelze dostatečně zdůraznit imperativ, aby veškeré ordinace léků byly lékaři prováděny písemně. Ústní nebo dokonce telefonické ordinace jsou zdrojem řady pochybení.

* Způsob skladování léků na oddělení

Musí být jasně určená místa skladování jednotlivých lékových forem s příslušným označením skladových míst. Zvláštní pozornost je třeba věnovat "rizikovým" lékům - cytostatikům, ale i koncentrovaným infúzním roztokům apod.

* Nevhodné označování balení léků

Nepřipustit rozsypávání léků z originálních balení, případně používání originálních balení - např. lahví od infúzí - ke skladování jiných látek)

* Chyby při výpočtu dávek léků

* Selhání medicínské technologie (např. injekčního dávkovače)

* Používání nevhodných zkratek při předepisování léků

* Nečitelný rukopis předepisujícího

K uvedenému výčtu pochopitelně v podmínkách konkrétního zařízení mohou přibýt další rizikové oblasti. V možnostech vedení dané nemocnice je pak vypracování standardů podávání léků a funkčnost a účinnost tohoto systému kontrolovat. Na první pohled se to zdá jako jedna z mnoha samozřejmostí. Teprve tehdy, když se touto oblastí začneme hlouběji zabývat, zjistíme, ke kolika zdánlivě banálním pochybením dennodenně dochází, a lze pak zjištěná rizika odstranit, a tak zlepšit kvalitu poskytované péče a v neposlední řadě předejít případnému fatálnímu důsledku pochybení. Jak již bylo mnohokrát uvedeno, akreditace nemocnice je nejen nástrojem kontrolním, ale především nástrojem k trvalému zvyšování kvality péče. Lze říci, že hlavním posláním akreditačních standardů je být manažerským nástrojem k řízení kvality. Získaná akreditace je už jen formálním symbolem. Ilustroval jsem roli akreditačního systému v oblasti monitoringu chyb, stejně však funguje v dalších oblastech činnosti nemocnic.