KVALITA VE ZDRAVOTNICTVÍ - MĚŘIT ANO, ALE UČÍME SE JAK

14.12.2001

Co je to kvalita ve zdravotnictví a jak ji lze měřit? To jsou otázky, o nichž se hovoří už několik let. "V posledních asi osmi letech jde o otázku nejčastěji diskutovanou zdravotnickým managementem. Téměř by se dalo říci, že patří k módě o kvalitě ve zdravotnictví neustále hovořit a psát," říká ředitel FN Hradec Králové Leoš Heger. Taková dlouhá diskuse ovšem nasvědčuje tomu, že cosi není v pořádku. Při zavádění konkrétních opatření se totiž naráží na dva problémy. za prvé je kvalita ve zdravotnictví mnohem širší pojem, než o jakém bývá zvykem hovořit, a za druhé mnohdy není jasné, jak s měřením kvality začít. "Čekají nás léta dřiny a hledání, protože komplexní objektivní měření je obtížné a v mnoha oblastech medicíny ani není vyřešené." Tolik L. Heger. Odpověď na úvodní otázku tedy není jednoduchá.

Podle šéfa Centra pro řízení kvality ve zdravotnictví Aleše Bourka existuje mnoho definic pojmu kvalita. "Za jednu z nejlepších považuji tuto: kvalita služby nebo produktu je schopnost uspokojit potřeby a očekávání klientů, v případě zdravotnictví tedy pacientů." Samozřejmě je na místě otázka, co to vlastně očekávání pacientů je, protože jejich potřeby bývají různé. V této souvislosti se obvykle hovoří o zajištění pocitu bezpečí a jistoty. Podle A. Bourka však v našem zdravotnictví stále neexistuje způsob řízení jakosti, který by se neopíral o "známosti". Ve srovnání s ostatními službami proto zůstává deformováno. Pokud chcete uspořádat konferenci, firma vám zajistí kvalitní servis, aniž byste se museli "odvolávat na známého". "Ve zdravotnictví to ale bohužel stále vypadá jinak. Mnoho pacientů, pokud se mají podrobit nějakému zákroku či jen potřebují kontakt se zdravotním systémem, hledá v první řadě ,známého', který by jim zajistil kvalitní péči," říká A. Bourek. "Každý zdravotnický systém řeší klasický trojúhelník. Zajištění optimální rovnováhy mezi kvalitou, dostupností a cenou péče. Pokud se tento problém vyřeší nesystémově a dojde k převaze některé z výše uvedených částí systému, přinese to disproporce. Medicínu je třeba poskytovat stejně kvalitně jako každou jinou službu," zdůrazňuje.

O AKREDITACE ZATÍM NENÍ PŘÍLIŠ ZÁJEM

L. Heger formuluje čtyři důvody, proč se v zatím v oblasti formálního zakotvení kvality postupuje spíše po krůčcích:

1. Objektivní měření kvality je metodicky obtížné.

2. Většinu energie na rozvoj vyčerpá management nemocnice na řešení systémových chyb a na zvyšování produktivity.

3. Klasická kontrolní činnost je v našich podmínkách stále vysoce efektivní.

4. Vůči standardizaci procesů a formálnějšímu přístupu ke kvalitě existuje mezi zdravotnickými pracovníky "vysoká rezistence".

Přesto se ve zdravotnictví cosi děje, oním kouzelným slůvkem hýbajícím resortem jsou akreditace. České akreditační standardy pro nemocnice vycházející ze standardů mezinárodních existují už od roku 1998 (na různém stupni připravenosti jsou pak akreditace laboratoří a zařízení pro drogově závislé). Vypracovalo je ministerstvo zdravotnictví spolu se Spojenou akreditační komisí ČR (tu založily obě asociace nemocnic a v minulosti ji opakovaně podpořilo MZ). "Ze strany ministerstva mají akreditace jednoznačnou podporu. Vlastní realizace je však stále předmětem jednání a záleží v neposlední řadě i na ochotě managementu jednotlivých zdravotnických zařízení podstupovat akreditační procesy," podotýká Milena Kalvachová, koordinátorka projektů pro podporu kvality zdravotní péče MZ. Spojená akreditační komise zatím udělila jen čtyři akreditace, mezinárodní akreditaci nezískal zatím nikdo (usiluje o ni pražská Ústřední vojenská nemocnice). Podle místopředsedy Asociace českých a moravských nemocnic Tomáše Jedličky lékaři a manažeři nemocnic proces akreditace vítají. "Obtížně ale přesvědčují personál o tom, aby za stávajících úhradových mechanismů a tím i ekonomických podmínek na sebe vzali další velkou práci spojenou se zaváděním akreditací," vysvětluje, proč se dosud proces udělování akreditací příliš "nerozjel". Podle něj je potřebná zejména taková změna systému, která by upřednostňovala hodnocení kvality, a nikoli jen objemu péče. "Jakmile se to podaří, zvýší se zájem nemocnic o akreditaci. Znám mnoho kolegů, kteří mají profesionální motivaci k tomu, aby jejich nemocnice byla akreditována, ale to v současnosti nestačí," říká. Předseda akreditační komise Ivan Staněk zase vnímá jako jeden z hlavních nedostatků fakt, že legislativa dosud nedefinovala akreditace jako postupný proces, na základě kterého se vydává osvědčení, že zařízení vytváří podmínky pro soustavné zvyšování kvality zdravotní péče.

NE POVINNOST, ALE PRESTIŽ

Podstatné je, že nikdo nepočítá s tím, že by získání akreditace bylo pro nemocnice povinné. "Akreditace mají a do budoucna musejí mít charakter edukační a preventivní. Jsou významným prvkem pro získání prestiže zdravotnického zařízení a představují potřebný fenomén zainteresovanosti poskytovatelů na zdokonalování systému zdravotní péče. Z hlediska efektivity a kvality péče jsou dokonce nezbytné," říká M. Kalvachová. Podle člena dozorčí rady akreditační komise Davida Marxe jsou akreditace dobrovolné téměř všude ve světě. "K jistým náznakům změn ale dochází. Italská vláda zvažuje, že je stanoví jako povinnost. Také ve Francii uvažují o tom, že budou požadovat akreditační systém nebo certifikaci. V Německu zase čím dále tím více zdravotních pojišťoven vyžaduje akreditaci u smluvních zdravotnických zařízení, což je vlastně praxe v USA," uvádí. Připomíná, že když začátkem minulého století vznikly v USA akreditace, staly se záležitostí jen několika málo nemocnic. Jakmile ale v 60. letech systém úhrady péče z federálních zdrojů Medicare stanovil, že bude hradit péči jen akreditovaným nemocnicím, jejich počet vzrostl na 80 procent. Přesto zavedení akreditace jako povinnosti zatím nevidí jako reálné. "Už proto, že akreditační standardy jsou standardy maximálními, a nemusejí tedy být každou nemocnicí v krátkém časovém intervalu realizovatelné," říká s tím, že pokud by nebyly dobrovolné, musela by se "snížit" kritéria akreditací. Ani podle A. Bourka žádný direktivní model fungovat nebude. Jinak by mohlo podobně jako v určité chvíli v Polsku hrozit, že 30 procent nemocnic nesplní podmínky akreditace. "To samozřejmě neznamená, že tam nefunguje zdravotnictví a že řešením je tato zařízení zavřít. Akreditace je nástrojem sloužícím k tomu, aby organizace, která tento proces podstupuje, lépe poznala sama sebe a mohla se vydat na cestu zlepšování svých činností a v důsledku toho i svých výsledků a výstupů," dodává.

ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ JE MOŽNÉ CERTIFIKOVAT

Další cestou ke kvalitě jsou certifikace. "Certifikace v podstatě znamená vydat osvědčení o splnění předem definovaných požadavků, jakési potvrzení o činnosti. Podmínky lze definovat jak pro personál, tak pro věcné vybavení nebo pro určitou činnost. Naproti tomu akreditace je oficiální uznání způsobilosti a kvality činnosti pověřenou akreditační agenturou. Požadavky na akreditaci jsou tedy podstatně rozsáhlejší a jsou definovanou množinou požadavků obsažených v různých certifikátech," vysvětluje A. Bourek rozdíl mezi těmito dvěmi pojmy. "Jakmile je však v zařízení implementován jakýkoliv model řízení kvality, musí toto zařízení jaksi z principu věci splňovat certifikační podmínky. Je ale na ministerstvu zdravotnictví jako garantu státního zdravotnického systému, aby specifikovalo a nedirektivním způsobem nabídlo nástroje k zavádění kvality péče ve zdravotnictví," dodává. V Evropě existuje několik možností, podle čeho certifikovat zařízení. "Nám se jeví jako velmi výhodný model Evropské nadace pro řízení kvality (EFQM; European Foundation for Quality Management). Jde o systém zvyšování kvality, který byl původně vyvinut pro komerční organizace, jako jsou například Nokia nebo Siemens. Cílem tohoto modelu je zabránit v komerčním prostředí zmetkovosti a chybovosti poskytované služby," říká A. Bourek. Komerční organizace se snaží dosáhnout toho, aby na milión událostí připadala jedna chybová. K tomuto cíli se dnes dostává letecký průmysl. Další možností je zavádění systémů jakosti na podkladě ISO norem. Pražská Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) tak nedávno certifikovala svou nemocniční lékárnu. A. Bourek však tuto normu nepovažuje pro zdravotnictví za ideální. "Vzhledem ke komplexnějšímu způsobu přístupu je zdravotnické veřejnosti bližší model EFQM, který v sobě obsahuje i model TQM - Total Quality Management," tvrdí. Podle manažera kvality VFN Martina Dudka je pro nemocnici nejlepší, když je celá akreditovaná a jednotlivá oddělení jsou pak certifikována, a to především obslužná, jako jsou laboratoře, komplement či lékárna. Akreditační standardy totiž v těchto speciálních složkách nezabíhají do takových podrobností, jak by bylo třeba. Norma ISO je podle něj pro tyto účely přijatelná.

ZMĚNA FILOZOFIE

Podle A. Bourka nebude nemocnice nikdo nutit, aby užívaly jakýkoliv ze zmíněných modelů. Optimální cesta pro česká zařízení se podle vyjádření mnoha odborníků hledá. Na otázku, zda bychom neměli "okopírovat" systém hodnocení kvality ze zahraničí, odpovídá A. Bourek záporně. "Jinou péči poskytují praktičtí lékaři pacientům ve Velké Británii - starají se například o část gynekologických problémů, jinou jejich kolegové v Rakousku. Je to dáno skladbou jednotlivých lékařských specializací, odlišnou formou erudice, jiným vybavením zdravotnických zařízení a jinými očekáváními ošetřované populace. V důsledku to může vést k diametrálně odlišnému způsobu vyšetření a ošetření, konečný efekt však může být zcela srovnatelný. Když to přeženu, pak opilci, který upadne na silnici v Rakousku, třeba provedou CT hlavy, ještě než ho uvidí první specialista, a prokážou krvácení do mozku. U nás ho ambulantně vyšetří neurolog a dojde ke stejnému závěru. Tím chci říci, že nelze přebírat ani osvědčené modely. Je třeba zvolený model přizpůsobit národním podmínkám, říká A. Bourek. Podle něj by nemělo být problémem vytvořit pracovní skupinu, která bude provádět vlastní analýzy. Vůbec prý přitom nejde o vytváření nových institucí. "Ale bez aktivity na poli kvality můžeme pouze předstírat, že fungujeme jako efektivní zdravotnický systém. Když nebudeme umět měřit, nebudeme moci srovnávat. A jak by se zlepšovali sportovci, kdyby neměli možnost porovnávat se?" klade řečnickou otázku A. Bourek. Podle něj musíme měřit zejména to, co je pro pacienta výrazem kvality, nikoli to, o čem si lékaři myslí, že je pro pacienta dobré. Tuto změnu filozofie prý zatím více chápou střední zdravotničtí pracovníci, tedy zdravotní sestry, porodní asistentky, laboranti. "V medicíně nejde o nic jiného než o to, že nějaký profesionál dokáže pro pacienta v reálném čase posbírat podklady, vyhodnotit je a výsledek této expertní činnosti mu nabídnout jako službu. Nevidím nejmenší důvod, proč bychom jako zdravotníci nemohli dosáhnout uznání - a zvýšit si tak kvalitu vlastního života - právě na podkladě zaručené kvality toho, co poskytujeme," dodává A. Bourek.

JE TŘEBA ZAPOJIT VEŘEJNOST

Podle A. Bourka jde nyní o seznámení veřejnosti s tím, že konzistentní využívání nástrojů k řízení kvality vede ke snižování chybovosti a ke konkurenčním výhodám organizace, která je uplatňuje. "Snaha vysvětlit, a tím i zapojit veřejnost do procesu kontinuálního sledování a zvyšování kvality a efektivity při poskytování zdravotní péče je velmi potřebná," souhlasí mluvčí ministerstva zdravotnictví Otakar Černý a podotýká, že ve vyspělých zemích je to nedílnou součástí zdravotnických systémů. Podle něj však zmíněný proces dosud nepronikl do povědomí ani odborné, ani laické veřejnosti, a z toho důvodu je také mylně zaměňován za kontrolu nebo inspekci kvality zdravotní péče. "Zásadní bude především měření a porovnávání získaných dat o zdravotní péči a předkládání důkazů o kvalitě poskytované péče každým zdravotnickým zařízením," zdůrazňuje.
 

ilustrační foto: Vladimír Brada