Různé způsoby klasifikace chyb při poskytování zdravotní péče

20.10.2000

Žádná oblast lidské činnosti není imunní vůči chybám - ať už je jejich příčinou technické selhání, či selhání lidského faktoru. Jinak tomu není ani ve zdravotnictví. Zde navíc konsekvence možných chyb mohou být nedozírné a mnohdy nezvratné. Ne existuje žádný magický návod, jak veškeré chyby jednou provždy eliminovat. Je však možno výskyt chybných postupů minimalizovat mimo jiné i důkladnou znalostí " rizikových" oblastí a podrobným rozborem vadných postupů. Ačkoliv byla vypracována řada systémů dělení chyb při poskytování zdravotní péče, v současné době neexistuje v této oblasti konsensuální třídění. Většina systémů dělí chyby podle jejich typu, podle následků způsobených pacientům, nebo podle povahy chybného postupu. Jedna z kategorizací např. pracuje s termínem "příležitost pro vznik chyb" - takovou "příležitostí" je např. rozhodovací proces lékařů, dále pak interpretace laboratorních výsledků, použití medicínských technologií, ordinace a podání léčiv, a určitá konkrétní prostředí ve zdravotnickém zařízení - např. operační sály a jednotky intenzivní péče.

Leape děli chyby do následujících pěti kategorií: poskytování péče, prevence, diagnostická pochybení, chyby při léčbě a chyby ve fungování systémů:

I. Chybný postup při poskytování zdravotní péče

- nedostatečná příprava pacienta na výkon
- technická chyba při výkonu
- nedostatečné monitorování pacienta po výkonu
- použití nevhodného nebo zastaralého léčebného postupu
- neodůvodněně pozdní zahájení léčby
- lékař (ev. jiný zdravotnický pracovník) poskytuje péči nad rámec své specializace

II. Chybný postup při prevenci komplikací

- nedostatečná prevence úrazů ve zdravotnickém zařízení
- neprovedení indikovaných vyšetření
- ignorace výsledků vyšetření, tj. nereagování na výsledky vyšetření
- použití nevhodných nebo zastaralých diagnostických postupů
- neodůvodněně pozdní zahájení léčby
- lékař (ev. jiný zdravotnický pracovník) poskytuje péči nad rámec své specializace

III. Diagnostická pochybení

- neprovedení indikovaných vyšetření
- ignorace výsledků vyšetření, tj. nereagování na výsledky vyšetření
- použití nevhodných nebo zastaralých diagnostických postupů
- neodůvodněně pozdní stanovení diagnózy
- lékař (ev. jiný zdravotnický pracovník) poskytuje péči nad rámec své specializace

IV. chyby při léčbě

- chyba v dávce léčiva nebo ve způsobu podání
- zanedbání možných lékových interakcí u konkrétního pacienta
- nedostatečné sledování efektů léčby
- použití nesprávného léčiva
- neodůvodněně pozdní zahájení léčby
- lékař (ev. jiný zdravotnický pracovník) poskytuje péči nad rámec své specializace

V. Chyby ve správné funkci systémů

- Poškozené vybavení, zdravotnický materiál
- nedostupné vybavení, zdravotnický materiál
- nepřiměřený systém monitorování
- nesprávný způsob předávání informací/vyhotovování zpráv
- nedostatečný systém vzdělávání lékařů a dalších odborných pracovníků
- nedostatečný dohled nad činností lékařů a dalších odborných pracovníků
- pozdní poskytnutí péče
- nefunkční systém objednávání
- nedostatek pracovníků
- nefungující nemocniční služby

Kravitz dělí chyby na základě analýzy stížností na vadný postup zdravotníků do tří skupin:

* Problémy spojené s péčí o pacienta, kam patří diagnostická pochybení, chyby v rozhodovacím procesu, nepřiměřený diagnostický a léčebný plán, chyby při předepisování a podávání léčiv, zbytečná léčba a problémy v komunikaci s pacientem.

* Problémy spojené s diagnostickými či terapeutickými výkony (neodborný postup, neúmyslné iatrogenní poškození pacienta).

* Problémy v koordinaci činností lékařského a ošetřovatelského personálu, kam patří mimo jiné chyby v důsledku vadného či nedostatečného vybavení zařízení, ponechání cizího tělesa v pacientovi po chirurgickém výkonu, záměna pacienta, problémy při konziliárních vyšetřeních, komunikační problémy mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a pády pacientů. Senders uvádí, že nemocnice obvykle kategorizují chyby pouze podle toho, jaký mají důsledek pro pacienta (například předávkování léčivy), chybám bez přímého důsledku pro pacienta (například záměna léčiva, která byla včas odhalena) pak není věnována dostatečná pozornost. To není správný postup, protože pak se věnuje pozornost pouze těm chybám, které vedou k poškození pacienta nebo k jeho úmrtí.

Chyby při poskytování zdravotní péče lze rozdělit do pěti hlavních skupin:

I. Chyby spojené s podáváním léčiv

Chyby spojené s podáváním léčiv jsou nejčastější příčinou iatrogenních komplikací u hospitalizovaných pacientů, a to jak v nemocnicích akutní péče, tak v zařízeních následné (dlouhodobé) péče. Samozřejmě, že většina chyb spojených s podáváním léčiv nevede k poškození pacienta - velká část chyb je zjištěna a odstraněna před podáním léku pacientovi nebo před vydáním předepsaného léčiva lékárnou. Pokud pacient nedostane včas předepsanou dávku antibiotika, jedná se o chybu spojenou s podáváním léčiva. Může tato chyba vést k poškození pacienta? Pravděpodobně nikoliv, ale příslušná nemocnice by se výskytem takových pochybení měla zabývat, aby zkvalitnila obecný postup při podávání léčiv. Chyby při podávání léčiv mohou vzniknout během celého procesu - tedy od předepsání léčiva lékařem přes přípravu a vydání léčiva lékárníkem, podání léčiva hospitalizovaným pacientům zdravotní sestrou až po sledování účinnosti léčiva ošetřujícím lékařem.

Při předepisování léčiva může dojít k následujícím typům chyb:

* Chyby při volbě léčiva

Takové chyby vznikají tam, kde existuje "lepší" (méně toxická, lacinější) alternativa k předepsanému léčivu, dále v případě známé alergie pacienta na předepsané léčivo či na léčiva podobného složení, v případě lékových interakcí s dalšími léčivy, které pacient užívá, nebo v případě, že volba léčiva nerespektuje jiná pacientova onemocnění, při kterých je předepsané léčivo kontraindikováno.

* Chyby v dávkování léčiva, resp. početní chyby

Sem patří předávkování, nedostatečné dávkování, nesprávné nebo chybějící údaje o lékové formě, dávkování či koncentraci léčiva.

* Chyby v množství podaného léčiva či délce podávání léčiva

Jedná se o příliš vysoké či příliš nízké celkové množství podaného léčiva, nepřiměřenou frekvenci podávání léčiva, příliš krátké či příliš dlouhé trvání medikace.

* Jiné chyby

Sem patří chybně stanovený způsob aplikace léčiva či technika podaní, nevhodně stanovená doba podávání léčiva (např. vzhledem k podání jídla), nevhodné sledování účinku léčiva (včetně stanovení hladin tam, kde je indikováno), nečitelný rukopis, nevhodně použité zkratky na předpisu a záměna pacienta. Nejčastější chybou při podání léčiva hospitalizovanému pacientovi sestrou je záměna léčiva, špatně spočítaná dávka léčiva (přepočty z mg na ml u injekční aplikace) či záměna pacienta. Jedna ze studií sledujících postupy při podávání léčiv ošetřovatelským personálem USA prokázala, že 81 procent zdravotních sester chybně přepočítalo dávku léčiva v 90 procentech případů (jednalo se o přepočet z léčiva předepsaného v mg či jednotkách na ml injekčního či infúzního roztoku). K chybám dochází též v důsledku špatného zápisu ordinací lékařů - např. chybně umístěná desetinná čárka, chybí jasný záznam ukončení podávání léčiva apod.

II. Diagnostická pochybení

Diagnostická pochybení tvoří velkou část chyb při poskytování zdravotní péče vedoucí k poškození pacienta a jsou také důvodem pro většinu stížností a soudních řízení ve zdravotnictví. Podle údajů z USA je ve 35 až 40 procentech rozpor mezi pitevním nálezem a klinickou diagnózou.

Diagnostická pochybení lze rozdělit do následujících skupin:

- diagnóza není stanovena, resp. je u pacienta lékařem vyloučena, ačkoliv ji bylo v dané době možno stanovit
- diagnóza je stanovena chybně
- diagnostické vyšetření je provedeno nesprávně
- je zvolen nevhodný postup při diagnostice či léčbě daného onemocnění
- nejsou provedena určitá vyšetření
- diagnóza je stanovena opožděně
- od pacienta nebyl vyžádán informovaný souhlas s diagnostickým či léčebným postupem

V USA je nejčastějším důvodem soudních sporů mezi pacienty a lékaři v oblasti diagnostických pochybení opoždění diagnózy karcinomu prsní žlázy. Na dalším místě je chybná diagnostika dislokované zlomeniny, chyby při diagnostice NPB, chyby při diagnostice kardiovaskulárních onemocnění a chyby při diagnostice infekčních onemocnění. V žebříčku průměrné výše odškodnění přiznaných pacientům soudy jsou na prvním místě chyby v diagnostice infekčních onemocnění, kde výše průměrného odškodnění je 144 000 USD.

III. Chyby při operačních výkonech

Do této skupiny patří následující případy:

- ponechání cizího tělesa v pacientovi při operaci
- záměna stran či záměna orgánů při operaci
- neindikovaný operační výkon
- opožděný operační výkon
- nesprávná předoperační či pooperační péče
- nezajištění informovaného souhlasu od pacienta

IV. Chyby spojené s použitím medicínských technologií

Tyto chyby lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

- Porucha přístroje způsobená technickou závadou nezaviněnou uživatelem. Taková porucha je způsobena závadou při výrobě, nebo náhodným selháním některé součásti přístroje - například dialyzační jednotka může být vybavena vadnými filtry.

- Porucha funkce zaviněná jeho uživatelem. V tomto případě technická závada vzniká v důsledku činnosti uživatele. Pojem "uživatelé" zahrnuje nejen pacienty a zdravotnický personál, ale také techniky, pomocný personál, uklízečky a další pracovníky, kteří se pohybují v blízkosti přístroje.

Dále uvádím příklady možných problémů způsobených použitím přístrojové techniky:

* Nesprávná volba přístroje. Sem patří například použití pulsního oxymetru namísto monitoru apnoe, nebo naopak použití pouze EKG monitoru u dítěte s RDS.

* Nastavení přístroje a jeho pravidelné kalibrace nejsou správně prováděny. Patří sem mj. i nevhodné nastavení hladin pro spuštění alarmu, vyřazení akustické signalizace přístroje a alarmu, nebo nízká úroveň hlasitosti této signalizace.

* Nízká odolnost přístroje. Přístroj nebo jeho části mohou být poškozeny i při běžném provozu. Například katetrové spojky praskající při dotahování.

* Výrobce dodává k přístroji nesprávné či neúplné informace. Výrobek není kompatibilní s běžně užívaným vybavením. Například endotracheální katetr má vnitřní průsvit tak úzký, že jím neprojde odsávací katetr, nebo konektory pro medicinální plyny umožňují záměnu.

* Nekvalifikovaná údržba přístrojů a pomůcek včetně jejich čištění může vést k chybám. Pokyny pro udržování přístrojů a pomůcek musejí být uvedeny jasně a srozumitelně pro ten typ pracovníka, který podle nich bude postupovat. Příkladem této skupiny chyb může být nedostatečně udržovaný a dobíjený defibrilátor. Rozvodné systémy medicinálních plynů - zejména kyslíku - se mohou zkontaminovat a v případě, že se pravidelně nekontroluje jejich čistota, mohou být příčinou závažného poškození zdraví pacientů.

* Chyby mohou vznikat v důsledku působení vnějších okolností na uživatele. Použití přístroje v reálných podmínkách, kde je pracovník vystaven stresu, se odlišuje od podmínek zácviku. V této skupině je třeba uvést subjektivní faktory jako například aktuální stav pracovníka, jeho fyzickou sílu, znalosti, zručnost, míru únavy a míru stresu spojeného s výkonem povolání. Většině poruch způsobených uživateli přístroje či vybavení lze předejít, pokud se pečlivě posoudí vlastnosti a schopnosti uživatele, charakteristika prostředí a vlastnosti přístroje či vybavení.

V. Ostatní chyby

Do této skupiny patří chyby při zajištění bezpečnosti pacientů a personálu v rámci areálu zdravotnického zařízení, technické selhání rozvodů energie a medicinálních plynů v zařízení, selhání systémů zajišťujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci apod. Nepochybně existuje potřeba klasifikace chyb při poskytování zdravotní péče - tuto klasifikaci využije vedení zdravotnického zařízení při rozborech jednotlivých mimořádných událostí a chyb, zejména k odhalení veškerých příčin chybného postupu. Tato klasifikace nemusí být standardní a celostátně platná (i když by taková situace byla výhodná), měla by však být jednotná a závazná pro dané zdravotnické zařízení. Pravidelná analýza jednotlivých typů chybných postupů je nejlepší prevencí chyb samotných.

Literatura u autora.