Aplikace v léčebnách dlouhodobě nemocných (2)

28.02.2011

* Národní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení následné a dlouhodobé péče (7)

Pojem dlouhodobá péče je zejména v posledním desetiletí stále častěji užíván v kontextu stárnutí populace, ale také v souvislosti se stoupajícím počtem následků chronických a dříve neléčitelných onemocnění. Podle mezinárodního konsensu se jedná o komplex zdravotních i sociálních služeb či dalších opatření, která potřebují lidé s omezenou soběstačností k tomu, aby se zlepšila či zachovala kvalita jejich života a aby se pokud možno co nejvíce kompenzovaly následky omezené soběstačnosti.

Dlouhodobá péče u nás existuje de facto tím, že jsou dlouhodobé pobyty ve zdravotní sféře zajišťovány jak v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a dalších odborných léčebných ústavech, tak například v psychiatrických léčebnách. V sociální sféře se pak jedná o péči o lidi s výraznou chronickou zdravotní problematikou a výrazně omezenou soběstačností, kteří jsou ubytováni v některých domovech se zvláštním režimem, popřípadě domovech důchodců či jiných sociálních zařízeních. Propojením zdravotně sociálních služeb měl být institut dalšího pobytu na lůžku ze sociálních důvodů, který však pro mnoho administrativních obstrukcí někde nefunguje vůbec a jinde jen těžko s neúnosnou administrativní zátěží.
De iure u nás dosud dlouhodobá péče neexistuje, což vede k mnoha neuspokojivým situacím v praxi, kdy pro zdravotnická zařízení je tato problematika příliš „dlouhodobá“, poskytovaná péče v nich je péčí převážně nemocniční, často nediferencovaná podle potřeb jednotlivých specifických skupin pacientů. V sociálních zařízeních jsou zajišťovány některé lékařské a ošetřovatelské výkony, ale dosud nejde o poskytování zdravotní péče a ošetřovatelského procesu podle potřeb těchto lidí, takže mnoho zdravotních problémů není adekvátně řešeno.
Domnívám se, že již z výše uvedeného vyplývá, že následná a dlouhodobá péče jsou dva zásadně odlišné druhy služeb. V prvním případě se jedná o služby zdravotnické a ve druhém případě navíc o služby sociální a další.
Existuje v podstatě všeobecný konsensus v tom, že pod pojmem kvalita rozumíme soubor vlastností zboží nebo služby, které uspokojují potřeby zákazníka. Tato definice je vcelku jednoduchá, ale vymezuje velmi komplexní pojem, který se dotýká prakticky všech oblastí lidské činnosti. Proto začaly vznikat ve druhé polovině 20. století organizace a systémy nejprve pro kontrolu kvality výrobků, později pak pro rozvoj a management kvality. Ukázalo se totiž, že kontrola je důležitou součástí systémů kvality, avšak „vykontrolovat“ kvalitu zpravidla možné není.
Standardy mají význam zejména tam, kde potřebujeme nastolit srovnatelnost, předvídatelnost, pořádek, bezpečnost. Návod „popiš, co děláš, dělej, co jsi popsal“ může přinést výrazné omezení chyb. Zavedení pořádku je pro bezpečí pacientů ve zdravotnictví velmi důležité, a to zejména v některých provozech technického charakteru, ale také pro zajištění některých struktur (personálního a technického vybavení) a procesů (příjmu pacientů, propuštění, vedení dokumentace, skladování…). Naopak komplexní odborné činnosti, takové, u nichž je zapotřebí intelektuální úvahy, vstřícnosti, komunikačních dovedností a podobně, takové zpravidla „vystandardizovat“ dobře nelze, či spíše to není příliš funkční.

Standardy péče zdravotní...

Zdravotnické služby jsou specifické tím, že zacházejí s jednou z nejvýznamnějších hodnot, tedy se zdravím. Proto je důležitý důraz nejen na spokojenost pacienta, ale také na jeho bezpečí, odbornost služeb i další faktory. Je zcela zřejmé, že ve zdravotní péči potřebujeme zejména dobré výsledky. Potřebujeme pacienta, jehož zdravotní stav se zlepšil do stavu plného zdraví nebo jehož obtíže jsme zmírnili a zachovali potřebný komfort i v nejsložitějších situacích, jenž je navíc spokojen se službami, které jsme mu poskytli, a cítil se při nich dobře jako člověk. Jak stručné a přitom jak složité v praxi.
Cílem akutních služeb a služeb následné péče je zejména navrátit či zlepšit zdraví pacienta. Cílem služeb dlouhodobé péče je zachovat či zlepšit kvalitu života. Domnívám se, že již z tohoto pohledu není možné standardy definovat shodně, navíc některé z nich např. potřebám dlouhodobé péče naprosto neodpovídají.
Nejsem proti standardům v principu, ale jsem přesvědčena, že by měly sloužit k vytvoření pořádku a bezpečí na každém pracovišti včetně toho zdravotnického. Měly by tak činit bez přílišné zátěže - administrativní i finanční. Nákladné, nadbytečné a administrativně náročné standardizování je spíše na škodu, to není názor jen můj, ale i těch, kteří se kvalitou profesně zabývají. Obecně platí, že vše je možné zlepšit, domnívám se však, že v naší zdravotní i dlouhodobé péči potřebujeme zlepšit zejména výstupy péče. Ty jsou prostřednictvím standardizace mnohdy neuchopitelné a je pro ně důležitá odbornost, manažerské dovednosti i členů středního managementu a vedoucích zdravotnických týmů, aby bylo skutečně možné zajistit kvalitní služby. Především v dlouhodobé péči by pak mělo jít o zajištění dobře fungujícího systému, který bude ale pro pacienta vstřícný a bude podporovat jeho důstojnost i lidství.

… ale i sociální

Dlouhodobá péče se nachází, jak jsem výše uvedla, na pomezí péče zdravotní a sociální. Kromě standardů zdravotní péče by sem tedy měly zasahovat také standardy sociálních služeb, jak je vymezuje zákon 108/2006 Sb. a jeho prováděcí vyhláška. Tyto standardy jsou kontrolovány inspekcemi sociálních služeb a jejich nedodržení je sankcionováno. Podíváme-li se na jejich znění (neboť de facto v tomto případě se nejedná o standardy, ale ve většině případů o příkazy k vytvoření vnitřních předpisů), zjistíme, že začínají zpravidla
slovy „poskytovatel má písemně zpracováno…“ Provedeme-li analýzu, na co jsou zacíleny, zjistíme, že se opět jedná o zaměření na strukturu či na procesy. V praxi jednotlivých inspekcí pak dochází k lpění na písemných formulacích a jejich způsobech, inspektor považuje za neshodu (a tedy správní delikt) případ, kdy informace o službě v podkladech k registraci a v informacích pro klienty není doslovná (byť je obsahově shodná).
Do nesnází se dostávají inspektoři všude tam, kde je zapotřebí znalosti problematiky, což je případ lidí s demencí.
Jako „zářný“ příklad mohu uvést situaci, kdy inspektorka trvala na tom, aby byla smlouva formulována tak, aby jí rozuměl člověk s pokročilou demencí, který potřebuje nepřetržitý dohled. Když se s ním pak setkala, nedokázala s ním ani základním způsobem komunikovat, natož mu cokoli vysvětlit. Tyto a další „drobnosti“ jsou poučením, že pro poskytování kvalitních služeb potřebujeme zejména dobré vzdělání, odbornou přípravu a dobrý management. Tyto aspekty nelze „vystandardizovat“.
V současnosti je připravován zákon o dlouhodobé péči. Důležitou, velmi důležitou součástí dlouhodobé péče je její kvalita, o tom naprosto není sporu. Při pomyšlení, že by se v dlouhodobé péči potkaly dva pro ni neadekvátní standardizační systémy, mne poněkud zneklidňuje. Chtěla bych věřit, že pro prosazování kvality dlouhodobé péče bude využit systém modernější, účinnější a vhodnější pro tento typ péče.

***

Seriál o národních akreditačních standardech
Spojené akreditační komise
Kvalita péče v EU * viz ZN č. 11/2010
Akreditace rehabilitačních zařízení * viz ZN č. 14/2010
Akreditace psychiatrických zařízení I * viz ZN č. 17/2010
Akreditace psychiatrických zařízení II * viz ZN č. 22/2010
Akreditace hospicových zařízení * viz ZN č. 26/2010
Akreditace LDN a geriatrických zařízení I * viz ZN č. 31/2010
Akreditace LDN a geriatrických zařízení II
Akreditace odborných léčebných ústavů * připravujeme
Akreditace z pohledu zdravotních pojišťoven a MZ ČR * připravujeme

Foto autor| Ilustrační foto: Profimedia

O autorovi| Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph. D., Gerontologické centrum Praha 8