Věřím, že budeme brzy léčit s pomocí farmakogenetiky

07.03.2011

* 53. česko-slovenská psychofarmakologická konference
S doc. MUDr. Pavlem Mohrem, Ph. D., odstupujícím předsedou České neuropsychofarmakologické společnosti a primářem Psychiatrického centra Praha (PCP), nejen o novinkách v psychiatrii a o nedávno skončené konferenci v Jeseníku.

* V Novinkou letošní konference bylo vyhlášení prioritních témat. Prioritních ze dvou důvodů - buď hýbou současnou psychiatrií, nebo jsou často a neprávem opomíjena. Která to jsou?

Jedním prioritním tématem byla farmakogenetika, která se stává čím dál více relevantní. Zatím to možná není v klinické praxi patrné, ale doufám, že se to během několika let změní a poznatků farmakogenetiky budeme využívat a s její pomocí individualizovat terapii. To je v souladu s trendem personalizované medicíny a jejím paradigmatem „správný lék pro správného pacienta“. Ostatní prioritní témata se týkala oborů pedopsychiatrie a gerontopsychiatrie, které byly v minulosti na konferencích spíše opomíjeny.

* V Co je třeba zdůraznit v psychiatrické péči o seniory?

Podle mého názoru je toho více. Problém například představuje skutečnost, že některá antipsychotika, zvláště ta moderní, mají úzká indikační omezení a u starších pacientů by měla být správně kontraindikována. Psychiatrům tak v rukou nezbývá příliš léčebných možností. Za druhé je třeba mít u seniorů stále na paměti specifika daná farmakokinetikou léků a je nutné přihlížet ke komorbiditám i ke konkomitantní medikaci, aby nedocházelo k nežádoucím interakcím léků. Na důležitosti bude také nabývat léčba demencí, k níž se budeme muset postavit.

* V Psychiatrie dneška zkoumá interakce genů a prostředí v etiologii duševních poruch. Co nám mohou prozradit?

Zjednodušeně: některé životní události mohou rozhodnout o tom, zda se u některých jedinců se stejnou genetickou výbavou nemoc objeví, či nikoli. A naopak genotyp může ovlivnit například naši schopnost zvládat zvýšenou zátěž nebo stres. Je to jedna z nejaktuálnějších teorií, která nám pomáhá lépe pochopit dědičnost duševních poruch. Za genetickým zkoumáním v psychiatrii ale stojí velké zklamání, protože nelze předpokládat nalezení nějakých genetických mutací nebo polymorfismů jednoznačně stojících za vznikem třeba schizofrenie. Je to dáno i tím, že deprese a schizofrenie nejsou jednotné nozologické jednotky, jak je známe z jiných oborů medicíny. Není u nich jasné etiologické agens a patofyziologie, spíše mluvíme o klinických projevech, fenotypu, daném různými kombinovanými příčinami. Genetická abnormita, strukturální, funkční nebo neuroendokrinní, vzniklá na dědičném podkladě, pak v interakci s určitou životní událostí nebo s faktory prostředí může rozhodnout o tom, zda někdo onemocní duševní poruchou či nikoli. Pro mne byla vrcholem konference v Jeseníku přednáška špičkového vědce světové úrovně Rudolfa Uhra, působícího v Institute of Psychiatry v Londýně, právě na téma interakcí genů a prostředí. Velmi hezky hovořil o tom, jak číst asociace a nálezy mezi geny, prostředím a vznikem nemoci a jak do tohoto procesu vstupuje prostředí, které právě rozhoduje o tom, zda někdo onemocní nebo ne.

* V Lze toto poznání nějak využít v léčbě duševních poruch?

Zatím bohužel minimálně, terapie je stále symptomatická. Nemoci se ale dají léčit. Sice ne vyléčit, ale u kterých nemocí to dnešní medicína dokáže? Někdy ani dobré léky nezabrání progresi onemocnění, které si jde svou vlastní cestou…

* V Odehrálo se v loňském roce něco významného ve zkoumání schizofrenie?

Objevila se celá řada prací, ale nejsem si jist, zda některá z nich přinesla opravdu něco zásadního. Taková poznání nepřicházejí ve velkých skocích, ale na základě drobných prací, které se skládají jako puzzle do obrázku podobného realitě. Za poslední rok se neobjevila nová antipsychotika s novým mechanismem účinku, ale důležité je určitě to, že nastupují například nové lékové formy - dlouhodobé injekce. V souvislosti s nimi se najednou pozornost přesouvá na pole adherence k léčbě a dlouhodobé compliance pacienta, která je u schizofrenie nízká, protože nemocným často chybí náhled na chorobu. Výzkum v psychiatrii je navíc drahý, pipelines farmaceutických firem vysychají a všichni čekají, že základní paradigma, blokáda dopaminových nebo kombinace dopaminových a serotoninových receptorů, už nemá mnoho co nabídnout. Teď se tedy díváme na možnosti využití stávajících nových přípravků a na hodnocení současné metodologie zkoumání léků.

* V Objektivitou klinických studií se ve své přednášce zabýval profesor Höschl…

Ano, měl opravdu velmi pěknou přednášku o využití placeba v klinických studiích. V poslední době se totiž stírají rozdíly mezi aktivní látkou a placebem. Možná je to tím, že jsou do studií zařazováni lidé s menší psychopatologií, navíc pacientům pomáhá už samotná péče a pozornost jim věnovaná. Roli hraje také randomizace, vědomí toho, zda máte padesátiprocentní nebo jen dvacetiprocentní šanci, že dostanete aktivní látku. Zajímavé je zjištění, že placebo není jen neúčinnou látkou, ale že vyvolává měřitelné neurofyziologické změny. Další faktorem souvisejícím s účinností placeba je fakt, že studie probíhají globálně. Kontrast mezi placebem a aktivní látkou se ztrácí v USA, ale je velmi dobře zachován ve východní Evropě a zejména v Rusku. To může být dáno i tím, že tam provádějí výzkum profesoři a docenti, zatímco na Západě to dělají proškolení výzkumní asistenti bez klinických zkušeností.

* V Bude do budoucna problém, že se zavírají nůžky mezi placebem a aktivní látkou?

Mohl by být, ale podstatné je, abychom porozuměli, proč tomu tak je. Z mnoha důvodů se bez placeba neobejdeme, ****** se na něj v Evropě díváme skrze prsty jako na neetické.

* V Projekt ITAREPS, který monitoruje drobné změny klinického stavu pacientů se schizofrenií, už prokázal účinnost v prevenci relapsu této nemoci. Máte prohlubující nebo jinak zajímavá data za minulý rok?

Byla dokončena velká kontrolovaná studie probíhající v ČR a na Slovensku, která ukázala naprosto fascinující moment. Studie navazovala na svou první část, jež jednoznačně prokázala efekt programu ITAREPS na redukci relapsu a hospitalizace, což by měl být jeden z argumentů pro plátce zdravotní péče, aby program implementovali do hrazeného systému zdravotní péče. Pacienti zasílají každý týden pomocí SMS sled čísel na základě vyplněného dotazníku, a pokud systém vyhodnotí varovnou změnu oproti týdnu předchozímu, pošle upozornění lékaři. Ten pak musí na toto varování reagovat, konkrétně podle jednoduchého algoritmu navýšit medikaci. Tím zmíněným fascinujícím momentem je, že studie zdánlivě nevyšla. Neukázaly se signifikantní rozdíly mezi aktivní a neaktivní větví, ve které SMS zprávy neměly žádného příjemce. Při bližší analýze se zjistilo, že problém není na straně pacientů, ale lékařů, kteří nereagovali na varování systému a medikaci nenavýšili. Jejich pacienti se tudíž horšili. Můžeme spekulovat o důvodech, proč lékaři nereagovali, namístě je ale výtka do vlastních řad. Ne vždy děláme to, co bychom dělat měli…

* V Budete vyvíjet nějaká opatření?

Těžko můžeme někoho nutit, zvláště když program není v doporučených postupech a jeho nerespektování nelze sankcionovat. Nějaký tlak by mohl vzejít snad jedině ze strany zdravotních pojišťoven, o takové možnosti s nimi ostatně vyjednává autor projektu MUDr. Filip Španiel.

* V Letos vás na pozici předsedy České neuropsychofarmakologické společnosti střídá prof. MUDr. Ján Praško, CSc., přednosta Psychiatrické kliniky FN Olomouc. Jak hodnotíte své působení v čele ČNPS? Víte, čím chce profesor Praško na vaši práci navázat?

Zhodnotit mé působení v čele společnosti je spíš otázka pro ostatní kolegy, ale osobně mám ze své činnosti dobrý pocit. Díky působení předchozích předsedů se společnost stala etablovanou a respektovanou odbornou organizací a věřím, že se mi její pozici podařilo dále posílit. O záměrech Jána Praška vím třeba to, že bude usilovat o to, aby ČNPS získala akreditaci pro postgraduální vzdělávání v psychofarmakologii.

* V Co se v ČNPS za loňský rok podařilo?

Myslím, že toho není málo, uvedl bych několik podstatných věcí. Za prvé jsme opět pořádali vzdělávací kurs ČNPS, primárně určený mladým psychiatrům, orientovaný též preklinicky. Zúčastnilo se jej asi 60 lékařů a ohlasy byly velmi pozitivní. Kurs byl hrazen z prostředků společnosti, nepodílely se na něm farmaceutické firmy. Za druhé jsme na jaře uspořádali už druhý ročník sympozia ČNPS, tentokrát na téma Psychofarmakologie v průběhu života. Za třetí, rozvíjíme spolupráci s European College of Neuropsychopharmacology, loni jsme například společně pořádali seminář pro mladé vědce a kliniky. ČNPS také iniciovala vznik Czech Brain Council, jakési koalice medicínských odborníků a pacientských organizací pro komunikaci s ministerstvem, pojišťovnami a veřejností, a to jako národní součást European Brain Council. Dobrou příležitostí, jak zvýšit povědomí o problematice neuropsychiatrických poruch, jejich výzkumu a léčby, bude například rok 2014, který je vyhlášen Evropským rokem mozku.

* V Jak psychiatrie souvisí s akcí Děkujeme, odcházíme?

Pokud jde o platy a podmínky k práci, psychiatrie je na tom určitě hůře než jiné obory, je chronicky podfinancovaná. Pro mne osobně je třeba zklamáním, že ačkoli PCP jako první samostatné psychiatrické zařízení získalo akreditaci Spojené akreditační komise a loni ji obhájilo, nijak se to neprojevilo ve způsobu financování našeho pracoviště. Nebyla zohledněna ani skutečnost, že v hodnocení českých zdravotnických zařízení z pohledu pacientů se PCP umístilo na čtvrtém místě, což je v případě psychiatrického pracoviště unikát. Nechci kvůli tomu odcházet, budu se to snažit změnit zvnitřku, na druhé straně ale rozumím mladším kolegům, že se cítí frustrovaní. Naše pracoviště teď navíc hodně zvažuje, zda se bude o akreditaci SAK ucházet potřetí. Akreditace má své výhody v tom, že nastavuje různé důležité procesy, ale je spojena s finanční i administrativní zátěží, která není nakonec nijak zohledněna.

Foto autor| Foto: autorka