Kvalita a bezpečnost v ordinacích praktických lékařů bude pod kontrolou

11.04.2011

V České republice se zvažuje zavedení zákonné povinnosti interní a externí kontroly kvality pro všechna zdravotnická zařízení, včetně samostatných ordinací praktických lékařů. Pro české praktické lékaře je to zásadní zásah do jejich dvacetileté autonomie. Na druhou stranu se budou do budoucna obtížně prosazovat a získávat adekvátní podíl z rozpočtu zdravotnictví, pokud nebudou schopni svou kvalitu prokázat podobnými způsoby jako nemocniční zařízení. Tlak na zajištění vysoké kvality a bezpečnosti poskytované péče vzrůstá v celé Evropě.

Kvalita a bezpečnost pacientů v ambulantních zařízeních není novým tématem. V době centrálně řízeného zdravotnictví bylo zajišťování kvality ambulantní složky vedeno a kontrolováno v rámci činností a hierarchie Ústavů národního zdraví. Knihovny lékařů byly plné metodických pokynů a nařízení a kontrola nadřízenými pracovníky přímo v ordinaci nebyla vzácností. Proces privatizace v 90. letech provázel předpoklad, že pracoviště splňující kvalifikační, profesionální a provozně-technické předpoklady, budou sama kontrolovat a garantovat kvalitu poskytované péče. Autonomie a poskytnutá důvěra samostatně pracujícím lékařům byla vnímána jako součást občanské i profesionální svobody v polistopadovém vývoji. Na přelomu 3. tisíciletí se v České republice stejně jako v jiných evropských zemích situace mění a požadavky na kvalitu poskytované péče a bezpečnost pacientů se stávají naléhavějšími i v ambulantním prostředí. Aktuálním vyvrcholením tohoto trendu je návrh zařazení povinnosti interní a externí kontroly kvality péče poskytované každým zdravotnickým zařízením do nově navrhovaného zákona o zdravotních službách.
Ať bude výsledné znění zákona jakékoli, výše uvedený trend je neodvratný. Kvalitou péče se budou stále více zabývat plátci/pojišťovny. Pro lékaře v praxi je pozitivní, že směřují spíše ke hledání způsobu oceňování vyšší kvality, tedy spíše cestou pozitivní motivace než vyhledávání a sankcionování nízké kvality. Otázky kvality a bezpečnosti nabývají na významu také vzhledem ke zvýšené pozornosti a kritice pacientů a společnosti vůči chybám zdravotníků a případům špatné praxe. Jestliže jsme dvacet let slýchali, že právníci na nás obrátí svou pozornost, pak tato situace právě nastala. Akademické pracoviště jsou stále častěji adresátem žádostí o znalecké posudky na případy ze všeobecných praxí.
Jak roste kompetence praktických lékařů, přibývá zodpovědnosti, a to nejen v klinických činnostech. Vyšší nároky na praktické lékaře přináší trend zkracování hospitalizací, jednodenní chirurgie, přesun výkonů do ambulantní péče, přesouvání některých úkolů a úkonů na lékaře primární péče, růst rozsahu domácí paliativní péče a další dopady demografických trendů v populaci. Přibývá požadavků na preventivní intervence. Informovaní pacienti zvyšují své nároky na diagnostiku a léčbu. Systém přitom právě od praktického lékaře očekává nákladovou efektivitu jako jednu z klíčových dimenzí kvality. Administrativu sice zjednodušuje profesionální software, ale nároky na kvalitu dokumentace se zvyšují. Oživení specializačního vzdělávání v oboru a rezidenční programy přivádějí do ordinací mladé lékaře, jejichž vedení, ale i podíl na poskytování péče také souvisí s kvalitou.
Popsaná situace vyvolává tlak na praktické lékaře, kteří v drtivé většině případů čelí tomuto vývoji jako individuální poskytovatelé sami ve svých praxích. Po dvaceti letech jsou termíny jako interní a externí kontrola kvality vzdálenými pojmy. Administrativou zavalení praktičtí lékaři vzhlížejí s obavami na další zátěž, která souvisí s dokumentací procesů zajišťování kvality a bezpečnosti pacientů.
Cílem autorů tohoto sdělení je vysvětlit, jak lze chápat interní a externí kontrolu kvality ve zdravotnických zařízeních poskytujících péči v oboru všeobecného praktického lékařství (ZZ-VPL), jak reagují organizace praktických lékařů na výzvy v oblasti kvality poskytované péče a jaké iniciativy podnikají.

Základní předpoklady kvality primární péče

Základním předpokladem kvality poskytované zdravotní péče je funkční síť dostupných, kvalifikovaných profesionálů, poskytujících péči ve zdravotnických zařízeních, která odpovídají příslušným normám. Alarmující demografická situace v oborech praktického lékařství je v současné době řešena rezidenčním programem. Síť je doplňována i díky příznivě nastavené rekvalifikaci pro příbuzné obory. Specializační příprava ve všeobecném praktickém lékařství je krátká, ale v současné době představuje nejlepší kompromis mezi chtěným a možným. (1)
Technicko-provozní normy zdravotnických zařízení jsou nastaveny. Externí kontroly vykonávají orgány veřejného zdraví. Stav ordinací a jejich vybavení nad rámec základních norem je variabilní a odráží do vysoké míry angažovanost praktických lékařů pro vlastní práci. Jiné vybavení lze samozřejmě předpokládat u samostatné praxe a u ordinace, která je součástí polikliniky. Dalším předpokladem je proces poskytování péče, který odpovídá současným poznatkům vědy, je kompetentní, relevantní stavu pacienta, řádně zdokumentovaný a efektivně využívá zdroje. Kromě kompetencí lékaře a sester tento proces ovlivňuje zásadně organizační úroveň pracoviště.
Některé aspekty organizace péče jsou v současné době podrobovány externí kontrole pojišťoven; z hlediska dodržování smluvní ordinační doby, dostupnosti v odpoledních hodinách nebo existence objednacího systému. Pro systém zdravotní péče i náš obor je dobře, že praktičtí lékaři pomohli argumentaci k oprávněnosti regulačních poplatků tím, že jejich efekt využili k zavedení objednávání pacientů.
Výsledný efekt poskytnuté péče a uspokojení potřeb a očekávání pacientů je velmi důležitý, ale obtížně hodnotitelný aspekt kvality. V některých zemích, např. ve Velké Británii, je využívána celá řada klinických indikátorů k hodnocení efektivity primární péče: např. indikátory kompenzace diabetika, korekce arteriální hypertenze, vakcinace atd. V České republice jsou zohledňovány některé aktivity v mimokapitační platbě (očkování, screening, prevence). Pro hodnocení spokojenosti pacientů lze využít různé nástroje, jako např. schránku na stížnosti, komentáře na webu atd. K dispozici je anonymní dotazník, validizovaný pro použití v ordinacích českých praktických lékařů. (2)

Interní a externí kontrola kvality v zařízeních primární péče

Hodnocení kvality zahrnuje tři klíčové oblasti: klinické výstupy péče, organizační úroveň zdravotnických zařízení a spokojenost pacientů. Všechny tyto oblasti mohou být vystaveny interní i externí kontrole kvality. Co by si měl praktický lékař pod pojmem interní kontrola kvality představit?
Interní kontrola kvality nebo vnitřní systém kontroly kvality je nedílnou součástí řízení každého zdravotnického zařízení. Je to soubor postupů, zahrnujících sledování, rozbor a opatření k zajištění co nejvyšší kvality poskytované péče a bezpečnosti pacientů, prováděné členy týmu zdravotnického zařízení.
V oblasti klinických činností jsou příkladem sledování a rozbor (audit) preskripce ATB, racionální indikace laboratorních vyšetření v praxi, dodržování doporučených postupů, péče o diabetiky 2. typu, připravenost k řešení akutních stavů atd. Jde o témata, která si lékař nebo

Dokončení na str. C2

Kvalita a bezpečnost v ordinacích…
Dokončení ze str. C1

sestra sami volí jako prioritní. Poznatky získané sledováním pak vedou k opatřením nebo projektům na podporu kvality. Příkladem interní kontroly kvality v oblasti organizace je např. průběžné vyhodnocování funkčnosti objednacího systému, účasti na prevencích a screeningu, vybavení pohotovostní brašny, monitorace teploty uložení vakcín, zálohování dat, dostupnost potřebných dokumentů v praxi atd.
Aktuálně zdůrazňovaným námětem pro interní kontrolu kvality je sledování, registrace a analýza nežádoucích událostí a pochybení ve zdravotnickém zařízení. Systém dobrovolného anonymního hlášení pak umožňuje zpracovat a využít tyto incidenty k edukaci a prevenci podobných událostí napříč oborem. Konečně vnitřní kontrola kvality zahrnuje průběžné vyhodnocování spokojenosti pacientů, např. pomocí výše uvedených metod. Mnohé z činností, které zahrnuje vnitřní kontrola kvality a následná opatření ke zvyšování kvality a bezpečnosti pacientů, jsou v praxi spontánně prováděny. Do budoucna bude třeba některé z těchto činností formalizovat a rozumně dokumentovat.
Externí kontrola kvality je systém objektivního hodnocení pracoviště nezávislou organizací k tomu pověřenou. Provádí se porovnáváním výsledků místního šetření s danými standardy. Externí kontrola kvality u nás může vyvolávat nepříjemné historické asociace, ale existuje běžně i dnes. Například kontroly dodržování protiepidemických zásad a opatření hygieniky, návštěvy revizních lékařů pojišťoven nebo návštěva pracovníků SÚKL.
Nástup technologií v primární péči, zejména laboratorních POCT metod, přináší požadavky na zapojení do externí kontroly kvality. Také ostatní přístroje vyžadují pravidelné kontroly. Cena za externí kontrolu kvality začíná představovat významnou položku v rozpočtu zdravotnických zařízení. Externí kontrola kvality realizovaná návštěvou pracoviště, studiem dokumentace praxe a rozhovory s poskytovateli a pacienty je nedílnou součástí akreditací zdravotnických zařízení.

Akreditační standardy pro všeobecné ambulance

Je zjevné, že pocit, že dělám všechno správně a bez chyb, dnes nestačí. Je třeba kvalitu prokazovat, dokazovat a být připraven se s jejími parametry měřit. Stejným procesem už prochází nemocniční zdravotnictví. Kromě akreditací, které již podstoupila řada nemocnic, se v lůžkových zařízeních hledají, měří a porovnávají různé indikátory kvality péče, jako např. pády, nosokomiální infekce, komplikace atd.
SVL ČLS JEP a SPL ČR věnovaly velké úsilí rozvoji klinických kompetencí praktických lékařů. Velmi přínosný je legislativní, informační a administrativní servis SPL ČR. Zanedbanou oblastí zůstaly otázky organizace praxe a její optimalizace. Scházel a dosud nám schází kritický pohled na to, co děláme v našich ordinacích neefektivně a mohli bychom dělat lépe, kde chybujeme v organizaci a kde by mohly naše nedostatky a chyby znamenat ohrožení kvality péče nebo přímo pacienta. Neumíme se poučovat z dobrých příkladů ani poukazovat na špatné. Jako by dobrá organizace praxe byla běžnou dovedností každého (praktického) lékaře nebo něco, o čem se nemluví. Rezidenti našeho oboru se učí dovednosti organizovat praxi od svých školitelů. Akreditace pro vzdělávání ale nedává záruku, že organizační úroveň v daném zařízení je patřičná.
Výbory organizací praktických lékařů SVL ČLS JEP a SPL ČR se shodly v loňském roce na vytvoření nezávislého subjektu určeného k externímu posuzování kvality ZZ-VPL. Právě v této době vzniká Akreditační agentura primární péče (AAPP). AAPP převezme Národní akreditační standardy pro ZZ-VPL, které byly vytvořeny v letech 2008 až 2009 a představují v současné podobě jedinečný vzor pro optimalizaci organizační a odborné úrovně ordinací. Výstupy projektu a všechny metodické materiály byly publikovány (3) a jsou k dispozici na webové stránce http://www.akva-pl.cz a na stránkách http://www.mzcr.cz - portál kvality a bezpečí. Standardy nejsou neměnné, jejich tvorba a údržba představují dynamický proces. V budoucnu bude třeba přizpůsobovat indikátory a standardy, případně jejich hodnocení, změnám v právních normách, předpisech i odborných metodických doporučeních. Změny mohou vyplynout i ze změny požadavků nebo politiky plátců. Zároveň bude potřeba provádět úpravy v manuálech k přípravě na akreditaci. Součástí údržby a rozvoje nástrojů akreditace je i zajištění kvalitního personálního zázemí akreditace. Bude třeba získávat, školit, certifikovat, registrovat a kontinuálně vzdělávat hodnotitele praxí. Zároveň bude třeba zajistit expertní činnosti, spočívající ve sledování teorie zajišťování kvality a zahraničních aktivit v této oblasti, nejlépe v rámci zastoupení na aktivitách Evropské skupiny pro kvalitu v primární péči (EQuiP). Důležitá je spolupráce se SAK ČR, o. p. s., a vazba na Pracovní skupinu pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče MZ ČR. Akreditační agentura zahájí činnost během letošního roku.

***

Literatura

1. Seifert B, Beneš V. Všeobecné praktické lékařství. Galén 2005; Příloha: Dotazník spokojenosti pacientů, str. 278, nebo http://www.akva-pl-cz, Příloha IX.
2. Býma S, Seifert B, Šmatlák V, Štolfa J. Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009;89,9,45:475-479.
3. Seifert B, Býma S, Struk P. Akreditace ordinací všeobecných praktických lékařů v České republice. Praktický lékař 2009;89,10:582-586.

Foto autor| Ilustrační foto Vojtěch Mucha
O autorovi| Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D.1 Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.2 1 Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústav všeobecného lékařství 2 Univerzita Karlova, Lékařská fakulta Hradec Králové, Ústav sociálního lékařství