Nejčastější chyby a omyly v hygieně pracovníků v sociálních službách

22.12.2011

 Úroveň péče o osoby staré, nemohoucí a handicapované vždy vypovídala a vypovídá mnoho o kulturní a sociální vyspělosti dané společnosti. Poskytování kvalitní a bezpečné péče v oblasti zdravotních a sociálních služeb patří u nás už mnoho let mezi hlavní priority v oblasti veřejného zdraví.

V Evropské unii je problému bezpečnosti pacientů a klientů těchto služeb věnována značná pozornost. Souběžně se snahou o co nejkvalitnější péči a kontrolou kvality poskytovaných služeb se však paradoxně ukazuje, že při poskytování zdravotní péče dochází k pochybením, přitom je pacient poškozen asi v 10% hospitalizací. K nepříznivým událostem dochází jak v zařízeních veřejných, tak i soukromých, poskytujících péči akutní i chronickou. Podle studie Eurobarometer konané v lednu 2006 v členských zemích Evropské unie pokládalo 78% dotazovaných chyby při poskytování zdravotní péče ve vlastní zemi za závažný problém. Již v dubnu 2005 byla na summitu členských států Evropské unie schválena tzv. Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů. Základními prioritami jsou požadavky na kvalitu řízení, odborných výkonů a ukazatelů jakosti i efektivity poskytované péče. Pro všechny členské státy Evropské unie je plnění vydaných doporučení Evropské komise závazné a v roce 2013 bude muset každá země podat souhrnnou zprávu o dosud provedených opatřeních a dosažených výsledcích. Vzhledem k tomu, že mezi zdravotní péčí a péčí v rámci sociálních služeb vlastně neexistuje žádná hranice, lze naprostou většinu zásad pro zdravotní péči aplikovat i pro péči sociální, s patřičnými specifikacemi. Problematika je sjednocena legislativním rámcem, který je dán Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Dodržování stanovených opatření a hygienických požadavků u nás podléhá kontrole prováděné pracovníky orgánů ochrany veřejného zdraví - tj. Krajskými hygienickými stanicemi -v rámci státního zdravotního dozoru.
V České republice byl přijat „Národní plán bezpečí pacientů a kvality zdravotních služeb". Jeho nedílnou součástí je proces celoživotního vzdělávání a také všeobecná informovanost, prezentovaná v současnosti především na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR, kde mohou sami pacienti a klienti ovlivnit efektivitu, kvalitu a bezpečnost poskytovaných služeb. Zároveň zde působí Spojená akreditační komise, o.p.s., která vydala Národní akreditační standardy pro zařízení následné a dlouhodobé péče.

K předejití všem nežádoucím událostem a vyvarování se chybám a omylům slouží několik všeobecných principů: • Zabezpečenost-zajištění základních potřeb, počínaje přístřeším a jídlem až po základní zdravotní péči.
• Autonomie-zachování kontroly nad děním, práva na soukromí, upřednostnění domácí péče v rámci možností rodiny, zcivilnění péče ústavní.
• Důstojnost - respekt k osobnosti klienta, k jeho soukromí a studu, vyloučení nadřazenosti v péči, prevence nevhodného zacházení či zanedbání.
• Smysluplnost - pomoc při hledání životní náplně, aktivizace, prevence komunikační a citové deprivace.
Zejména u starších klientů s chronickými zdravotními problémy je mnohdy přednější důraz na individualitu klienta, jeho lidskou důstojnost a empatii a zmírnění stávajících obtíží.
Základním atributem je bezpečnost pacientů, která je definována jako „absence poškození nebo možnosti poškození nemocného v souvislosti s užíváním zdravotní péče". Ačkoli se většina průzkumů a aktivit věnuje problematice bezpečnosti pacientů v nemocničním prostředí, stejnou pozornost je bezpochyby zapotřebí věnovat právě péči dlouhodobé, následné, pokrývající celou širokou škálu problémů na hranici mezi zdravotní a sociální péčí. A protože zdravotní stav je dynamický jev, v řadě případů je problém definovat, kdy jde o péči zdravotní a kdy už tato péče spadá do oblasti sociální.
Zdravotně-sociální služby i sociální péče samotná kladou vysoké nároky na pečující osoby, společností mnohdy nedoceněné. Jsou to vysoké požadavky na: • odbornou úroveň a způsobilost, • porozumění hygienicko-epidemiologickým principům a jejich dodržování, • morálně-volní vlastnosti a empatii.

Ve zdravotnických zařízeních a v zařízeních sociálních služeb dochází k celé řadě neočekávaných situací, které mohou mít za následek poškození pacienta. Některé z nich jsou důsledkem lidských chyb a omylů. Každý člověk je omylný i chybující, je však důležité, abychom chyby, které mohou negativně ovlivnit zdraví pacientů, byli schopni identifikovat, pojmenovat a poučit se z nich. Pokud chyby registrujeme, jsme schopni analyzovat jejich příčiny a z chyb se poučit, můžeme dosáhnout vyšší kvality poskytované péče a bezpečnějšího prostředí pro pacienta. Předpokladem úspěchu je otevřenost, ochota ke spolupráci, změna myšlení a chování i nezbytná míra pokory a sebereflexe každého z nás. Důsledky chyb a omylů mohou negativně ovlivnit kvalitu péče, zdraví, compliance i uspokojení z vlastní práce, včetně důsledků právních, v těch nejzávažnějších případech i trestně-právních.
Ruku v ruce s vysokými nároky jsou zde i rizika pro ošetřovatelský personál: ošetřovatelská péče patří k těm profesím, kde často dochází k poškození zdraví pracovníka. Tři čtvrtiny nemocí z povolání ve zdravotnictví tvoří onemocnění infekční a parazitární. Jejich spektrum se však v průběhu času mění. Zatímco dříve byla nejčastější profesní nákazou virová hepatitída typu B, po zavedení plošného očkování pracovníků zdravotních a sociálních služeb je dnes již profesionální nákazou zcela výjimečně. Do popředí se naopak dostává onemocnění svrabem, který je nejčastější profesní nákazou především u pracovníků v oboru geriatrie, psychiatrie a v sociálních službách.

K hlavním preventivním opatřením zaměřeným na ochranu zdraví pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách patří kromě jejich vlastního dodržování hygienických návyků a postupů také legislativou stanovené preventivní očkování proti rizikovým nákazám - proti hepatitíde typu B a proti chřipce. Nepodrobení se těmto očkováním patří k zásadní chybě, která může ohrozit zdraví pracovníka, navíc k uplatnění požadavku na odškodnění nelze přihlédnout.
Vzhledem k vývoji demografické struktury populace směrem k jejímu dlouhodobému stárnutí tvoří významný podíl klientely zdravotně-sociálních služeb osoby vyšších věkových kategorií. V této souvislosti je však nutné si uvědomit, že stáří jako takové není nemoc. Jakkoli jsme denně konfrontováni s kultem mládí a takřka „neomezených" možností, jak své nekonečné mládí zachovat, je stárnutí procesem zákonitým a fyziologickým a s velkou pravděpodobností čeká každého z nás. Světová zdravotnická organizace stanovila rozdělení věkových kategorií stáří na tři etapy: • rané stáří (60-74 let), • vlastní stáří (75-89 let), • dlouhověkost (90 let a více).

Kalendářní věk však zdaleka nemusí korelovat s věkem biologickým a věkem funkčním, které jsou dány ve větší míře geneticky, částečně vlastním přičiněním a také nezbytným životním štěstím -a to nejen ve smyslu tzv.
„well-beeing", tedy jakési psychické odolnosti a pohody, ale také štěstí v tom, že se nestaneme obětí násilné smrti či epidemie. S přihlédnutím k těmto individuálním predispozicím je tato populační skupina dříve či později charakterizována polymorbiditami a postupnou závislostí na péči okolí. Proto jsou nejčastějšími nežádoucími událostmi dekubity, pády, záměna farmak a infekty. Klientelu sociální péče však tvoří osoby všech věkových kategorií, ať již dlouhodobě, celoživotně či jen na dobu nezbytně nutnou. I u nich se setkáváme s vyšším rizikem infekcí, byť třeba jen krátkodobě. Pro předcházení různým nežádoucím událostem v důsledku např. záměny farmak, pádů, agresivity, rozvoje dekubitů atd. slouží celá řada provozních, provozně-technických opatření a ošetřovatelských postupů. K prevenci infektů je však zapotřebí porozumět širším souvislostem procesu šíření nákazy a hygienicko-epidemiologickým režimovým opatřením. Edukace pracovníků v této odborné problematice musí být celoživotní. Ačkoli základní principy přenosu nákaz se nemění, dochází ke změnám spektra původců nákaz a jejich vlastností, riziku vzniku rezistentních bakteriálních kmenů, mění se podmínky přenosu i možnosti protiepidemických opatření. Jednotlivé nákazy se liší principiálně ve svých vlastnostech: • původcem (bakterie, viry, paraziti apod.), • možnými cestami přenosu (přenos kontaktem, vzduchem, potravinou, prádlem, pomůckami, nástroji apod.), • individuální vnímavostí každého jedince.
Při poskytování péče může k riziku přenosu infekce docházet prakticky v těchto situacích: • z pacienta na ošetřující osobu, • z ošetřující osoby na pacienta, • z pacienta na pacienta prostřednictvím ošetřující osoby, respektive jejími nevhodnými postupy.

K nákaze však může dojít také tzv. zevnitř (nákazy endogenní), kdy se při výrazném oslabení imunitního systému uplatní pacientova vlastní mikroflóra, běžně přítomná v každém lidském organismu a pro zdravý organismus prospěšná (střevní bakterie v trávicím traktu, mikroflóra horních cest dýchacích apod.). Tyto situace však lze ošetřovatelskou péčí ovlivnit jen velmi omezeně.
Se zdravotní a ošetřovatelskou péčí je obecně spojeno vyšší riziko některých infekcí. Toto riziko není dáno zdaleka jen faktory specifického prostředí. Jak bylo uvedeno již výše, souvisí také s celkovým zdravotním stavem a možnými komorbiditami, sníženou obranyschopností, danou věkem, medikací atd. K typickým infekcím spojeným se zdravotnickou péčí patří: • infekce respirační, včetně rizika rozvoje pneumonie (často endogenní), • průjmové infekce - zejména takové, které souvisejí s užíváním antibiotik (klostridiové infekce), • kožní infekce - infekce nebo kolonizace multirezistentními, často nemocničními kmeny (např. MRSA), • krví přenosné infekce - nejvyšší riziko je v případě infekce hepatitídou typu B, kde stačí malá infekční dávka (v případě hepatitídy typu C a HIV je riziko přenosu nižší) - pozor na inzulínová pera a další ostré předměty (jehly, kopíčka k odběru diabetického profilu apod.).

V prevenci přenosu nákaz a rizika šíření infekcí se uplatňuje celá řada opatření - od úklidu a manipulace s prádlem až po přípravu a podávání stravy. K těm nejúčinnějším opatřením však patří hygiena rukou, bariérová ošetřovatelská technika a individualizace pomůcek k ošetřovatelské péčí, k vyšetřování atd. Při správném dodržování těchto technik a opatření omezíme na naprosté minimum přenos nákaz ve všech situacích, které při poskytování péče hypoteticky připadají v úvahu. Jak vyplývá z pravidelných kontrol v rámci státního zdravotního dozoru i z nejrůznějších studií dodržování hygienicko-epidemiologických režimových opatření, nejčastěji zjišťovanými chybami jsou: • nesprávně prováděná hygiena rukou, • nedodržení bariérové ošetřovatelské techniky, • nevhodné sdílení pomůcek, • nesprávné ředění dezinfekčních roztoků.

Nejčastěji se chybuje při hygieně rukou - bývá nedostatečná či nesprávně prováděná. Přitom ruce jsou nejdůležitější pracovní nástroj každého zdravotníka a pečovatele, je proto nutno přistupovat zodpovědně nejen k jejich mytí a dezinfekci, ale i k preventivní péči o ně. Hygiena rukou představuje nejúčinnější, nejjednodušší a zároveň nejlevnější metodu k zabránění přenosu infekcí. Avšak při nedodržení správných hygienických postupů se ruce stávají nejčastějším faktorem přenosu nákaz.
Správný postup stanoví Metodické opatření č. 6/2005 - „Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči" (Věstník Ministerstva zdravotnictví č. 9/2005). Správné zabezpečení hygieny rukou může činit určité nesnáze v terénu - při poskytování péče v domácnostech. Zde je vhodné mít s sebou pohotovostně malé balení roztoku k dezinfekci rukou, jednorázové dezinfekční ubrousky a nezbytnou zásobu rukavic.
K dezinfekci rukou jsou nejvhodnější alkoholové roztoky (60%, 90%). Dezinfekční prostředek je třeba nanášet na suché ruce v dostatečném množství a nechat působit po předepsanou dobu (většinou 30 vteřin). K vyšetření či ošetření pacienta musí všichni zdravotničtí pracovníci přistupovat vždy po důkladném mechanickém umytí, případně hygienické dezinfekci rukou. Hygienickou dezinfekci rukou je nutné provést vždy po kontaktu s infekčním pacientem, biologickým materiálem a použitým prádlem.
K účinné realizaci bariérové ošetřovatelské techniky slouží v první řadě rukavice. Zajišťují mechanickou bariéru, která snižuje riziko přenosu mikroflóry z pacienta na personál i opačně a částečně chrání pokožku rukou před případnými nežádoucími účinky dezinfekčních prostředků a jiných škodlivin. Ačkoli význam rukavic je nezastupitelný, setkáváme se s řadou chyb při jejich používání, často také už jen tím, že nejsou používány vůbec. Výběr rukavic závisí na druhu předpokládané činnosti. Pro odběr a vyšetření biologického materiálu se používají pouze sterilní nástroje, sterilní pomůcky a jednorázové rukavice, a to vždy pro jednu ošetřovanou osobu. Rukavice musí být latexové nebo vinylové, prostupnost musí odpovídat jejich použití a míře rizika biologických činitelů, síla jejich stěny nesmí výrazně omezit citlivost rukou. U všech výkonů, kde je porušována nebo již byla porušena integrita kůže a provedena komunikace s tělesnými dutinami, případně nefyziologický vstup do organismu, jsou pracovníci povinni používat ochrannou masku a sterilní rukavice na jedno použití. Při odběru biologického materiálu musí pracovník povinně používat rukavice na jedno použití. Používání ochranných masek je vyhrazeno pro specifické parenterální zákroky, jak bylo uvedeno výše. Používáme-li masku z důvodu eliminace rizika přenosu vzdušné nákazy, nutno použít masku vhodnou pro směr přenosu -tedy má-li chránit zdravého člověka před vdechnutím agens či izolovat nemocného vůči okolí před jím vydechovaným agens.

Další poměrně častou chybou je nesprávná manipulace s použitými jehlami a stříkačkami. Již řadu let je v platnosti opatření, které zakazuje zpětné nasazování krytek na použitou jehlu před její likvidací, neboť takto nejčastěji dochází k nežádoucím poraněním personálu o použitou jehlu - s velkým rizikem přenosu krevních nákaz.
Přesto tyto chyby stále registrujeme.
Použité pomůcky a nástroje - zvláště jsou-li kontaminovány krví -nečistit bez předchozí dekontaminace dezinfekčními přípravky s virucidním účinkem. Totéž platí i pro kontaminované plochy a předměty. I při tomto důležitém preventivním postupu dochází k chybám, k naprosto opačnému postupu, a tím k riziku tvorby infekčního aerosolu a vydatné kontaminace okolního prostředí, předmětů, oděvu atd. Stále je potřeba mít na paměti základní princip - zamezit křížení čistého a nečistého provozu, čisté a nečisté cesty.

Dalším mechanismem, kterým významně přispíváme k prevenci přenosu nákaz a jehož nedodržením naopak k šíření nákaz přispíváme, je individualizace osobních pomůcek pro osobní hygienu a péči o tělo.
Kromě obvyklých pomůcek, jakými jsou holicí potřeby, hřebeny, prostředky pro hygienu dutiny ústní apod., je nutné individualizovat také externa - tj. masti a krémy. V případě, že tak neučiníme, mohou se stát rizikovým faktorem přenosu zákožky svrabové. V neposlední řadě nutno zmínit chyby při používání dezinfekčních prostředků.
Jednak je nutno dbát na používání prostředků do doby před uplynutím jejich doby použitelnosti, jednak je potřeba dodržet správný poměr při ředění roztoků. Ředěním tzv. „od oka" dochází buď k poddávkování - tj. vzniku neúčinného roztoku nebo naopak k predávkovaní - s rizikem vzniku rezistentních bakteriálních kmenů. K dezinfekci je nutno používat prostředky s potřebným spektrem účinnosti a tyto prostředky pravidelně střídat, opět v zájmu prevence rizika vzniku rezistentních či dokonce multirezistentních mikroorganismů.

Specifickou problematikou domácího ošetřování a různých pečovatelských aktivit v domácnostech jsou faktory domácnosti pacienta - klienta. Zde je potřeba zaměřit se na dva základní atributy péče: z hlediska rizik i nejčastějších chyb - stravování a úklid. Uveďme si některé rizikové body, kterým je třeba věnovat zvláštní pozornost: Ze stravy je nutno eliminovat rizikové potraviny z důvodu reálného rizika akutních střevních infekcí a listeriózy: • dlouhodobě a nesprávně skladované potraviny a pokrmy, několikrát ohřívané zbytky stravy - riziko pomnožení bakterií a plísní nemusí být patrné ani vizuálně ani čichově, riziko množení škůdců i hlodavců, • tepelně nedostatečně zpracované potraviny - maso a vejce; u starých a imunitně oslabených osob je nutno ze stravy vyřadit zrající sýry, • dlouho otevřené láhve s minerálkami, nevhodně uskladněné např. na světle na okně - opět s rizikem pomnožení bakterií (po otevření uložit do lednice, spotřebovat do 3 dnů).

Při úklidu je nutno průběžně věnovat zvláštní pozornost: • čistotě v kuchyni, zamezení křížení čisté a nečisté strany - zdrojem infekcí zde bývají neměněné houbičky na nádobí, nezakryté a nevynášena odpadkové koše, • prkénka a jiné kuchyňské náčiní nutno vyčlenit zvlášť na syrové suroviny a zvlášť na hotové pokrmy, • údržba chladničky a kontrola teploty uvnitř - měla by být 4-8° C, • dovoz či donáška stravy v jídlonosičích (čas od uvaření ke konzumaci co nejvíce zkrátit), údržba a důkladné umytí jídlonosičů, • pravidelné čistění a také občasná dezinfekce toalet, zažitou samozřejmostí by mělo být splachování toalety až po sklopení víka, jako prevence vzniku rizikového infekčního aerosolu, kterým se střevní bakterie v milionech dostávají do prostředí - na ručníky případně i jiné toaletní potřeby, včetně kartáčků, • odkládání a údržba zubních protéz - pouze na vyčleněné místo, pravidelné používání a výměna čistícího roztoku - prevence zánětu dásní, zvláště u diabetiků a jinak oslabených jedinců, • pravidelná výměna ložního prádla - prevence kožních onemocnění, infekcí ran a kožních defektů, • pravidelné větrání - prevence a léčba respiračních infekcí, • látkové kapesníky - u seniorů velmi oblíbené jsou všude - pod polštářem, na sedačce, na židli, na kuchyňské lince, ve všech kapsách - zkusit doporučit používání papírových a ty hned po prvním použití odhazovat do koše.

Výčet pochybení, omylů a rizikových situací zdaleka není úplný.
Představuje jen ty nejčastější situace, kde se s pochybením setkáváme. Často jsou to zdánlivé maličkosti, které jsou součástí každodenního života a jejichž význam si mnohdy ani neuvědomujeme. Přesto právě z těchto drobných pochybení může vzniknout závažný zdravotní problém, jemuž bylo možné předejít jednoduchým

O autorovi| MUDr. Renata Vaverková Vedoucí protiepidemického odboru Krajská hygienická sranice Jihomoravského mailto:Renata.vaverkova@khsbrno.cz