Jak se měří kvalita v akreditovaném zdravotnickém zařízení
10.04.2012
KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH
DOTAZ: Jedním z požadavků akreditace je, aby zdravotnické zařízení sledovalo data o kvalitě a využívalo je v procesu řízení kvality a bezpečí. Jaká data je vhodné sbírat a jak? Existuje nějaký doporučený seznam ukazatelů, jejichž sběr a analýzu požaduje Spojená akreditační komise při akreditačním šetření?
ODPOVĚĎ: Pokud na jednu misku vah položíme cenu zdravotní péče, logicky musíme na druhou misku položit její kvalitu. V realitě českého zdravotnictví to rozhodně není samozřejmostí. V současné době v ČR existují vedle sebe nemocnice, které léčí cévní mozkovou příhodu se standardizovanou mortalitou 20 %, a jiné, které stejnou diagnózu léčí s mortalitou 7 % (zdroj: Národní referenční centrum, 2010).
Přesně z výše uvedených důvodů se v akreditačních standardech hned na několika místech objevuje požadavek na sběr a analýzu dat o kvalitě a bezpečí poskytované péče. Jedním ze základních cílů akreditace je totiž poskytnout protiváhu nákladové efektivitě, respektive doplnit ji o její zásadní komponentu. Kvalitativní výsledky dle akreditačních principů totiž zasluhují stejnou míru pozornosti jako výsledky ekonomické.
Při výběru ukazatelů kvality je nutné vycházet ze spektra poskytovaných zdravotních služeb. Nelze měřit vše, taková agenda by byla neudržitelná. Už tohoto prvního kroku se logicky musí účastnit vrcholový management, od něhož se očekává stanovení prioritních oblastí měření, které reflektují spektrum služeb a pacientů a jsou v přímé souvislosti se strategií daného zdravotnického zařízení. V neposlední řadě hrají důležitou roli ve výběru ukazatelů technické a informační možnosti (např. kvalita informačního systému apod.). Akreditační standardy proto nestanovují žádné povinné spektrum indikátorů, které musí zdravotnické zařízení sledovat. Metodika výběru, vhodnost užitých zdrojů dat, kvalita jejich zpracování a interpretace a zejména jejich využívání v kontinuálním zvyšování kvality jsou však předmětem posuzování v průběhu akreditačního šetření.
Ukazatele kvality se obvykle dělí na strukturální (např. kolik má zařízení lékařů, sester, profesorů nebo operačních robotů), objemové (počet výkonů, ošetřených/ hospitalizovaných pacientů apod.), procesní (např. do jaké míry jsou dodržovány postupy pro prevenci nemocničních nákaz) a výsledkové (jaké je reálné procento výskytu nemocničních nákaz). Z uvedených příkladů je patrné, že ukazatele, které nejlépe vypovídají o kvalitě, jsou ukazatele výsledkové, neboť přímo (bez nutnosti dalšího dokazování validity) souvisejí s kýženým výstupem/výsledkem poskytované péče (mortalita či míra komplikací u vybraných výkonů či diagnóz, výskyt proleženin nebo pádů pacientů atd.). Ty však vzhledem k možnostem není vždy možné sledovat. Procesní ukazatele jsou méně vhodnou, ale často používanou alternativou (jaké procento pacientů je kompletně vyšetřeno před operací, u jakého procenta výkonů je dodržen klinický/ošetřovatelský postup, do jaké míry jsou v nemocnici správně skladovány a předepisovány léky apod.). Objemové ukazatele (počet provedených operací tlustého střeva pro karcinom, počet porodů za rok atd.) souvisejí s kvalitou nepřímo, neboť vycházejí z předpokladu, že pracoviště, které provede více výkonů za jednotku času, je provádí ve vyšší kvalitě. To je však nejprve nutné prokázat, a zatímco například u porodní péče je souvislost objemu s kvalitou prokázaná, u jiných výkonů to tak jednoznačné není. Byla by chyba aplikovat objemová data na všechny oblasti zdravotní péče. Zcela nevhodné pro měření kvality jsou ukazatele strukturální, neboť jejich souvislost s výsledky je přinejmenším sporná a spíše než jako přímou úměru s kvalitou je možné je využívat pro nastavení jakési „minimální laťky“ (např. víme, že pokud klesne počet personálu na konkrétním typu pracoviště pod určitý počet, nelze poskytovat péči bez kvalitativních kompromisů). Opět by bylo velkou chybou domnívat se, že pracoviště, které má dvojnásobný počet lékařů na lůžko, bude produkovat dvakrát kvalitnější péči.
Výše uvedené příklady ukazatelů se řadí mezi ukazatele objektivní, ale protože kvalita má též svou subjektivní stránku, je nutné pamatovat též na subjektivní ukazatele kvality. V dnešní době jsou nejčastěji využívány ukazatele spokojenosti pacientů vycházející z analýzy dotazníkových šetření, stížností nebo soudních sporů.
Tak jako u všech typů statistických údajů, i pro ukazatele kvality platí, že špatná data vedou ke špatným rozhodnutím. Jeden z nejčastějších nedostatků v oblasti měření kvality je právě malá erudice těch, kteří data sbírají a analyzují, což často vede k nepřesným (nebo zcela scestným) závěrům a špatným manažerským rozhodnutím. Budiž toto apelem na zdravotnická zařízení, aby sběr a analýzu dat o kvalitě a bezpečí svěřila do rukou k tomu kompetentním pracovníkům.
O autorovi| MUDr. František Vlček, Ph. D., zástupce ředitele Spojené akreditační komise, o. p. s.
