Zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR

06.06.2012

 Souhrn / Posláním zdravotnických institucí je poskytovat kvalitní, účinnou, hospodárnou a vysoce odbornou péči o pacienty. Za tímto účelem je nutné vytvářet prostředí, v němž lze takové cíle uskutečňovat. Zvolený postup, který směřuje k získání akreditace či certifikace vyžaduje hluboké a esenciální zásahy do struktury, provozu, financování i řízení organizace. Smyslem článku je porozumět zavádění a udržování kvality a bezpečí zdravotní péče ve 34 zařízeních nemocničního typu na území Česka. Dosáhnout národní a mezinárodní standardy kvality je do budoucna procesem nezbytným a nevyhnutelným. Zdali se to českým nemocničním zařízením podaří, záleží výhradně na přístupu a schopnosti adaptovat sebe i okolí na rozsáhlé změny.

Klíčová slova / systém – kvalita – bezpečí – zdravotnická zařízení.
The implementation and sustainability of a quality and safety of the health care in hospitals in the Czech Republic Summary / The crucial mission of health care facilities in the Czech Republic is to provide safe, efficient and highly specialized care for the public. To reach these purposes, it is undoubtedly necessary to establish and maintain an appropriate environment, in which such objectives can be accomplished. Nowadays, to gain the nationally or internationally recognized quality standards, which can make improved efficiency and productivity and can prevent medical errors as well, is an unavoidable process. If Czech hospital facilities are able to gain accreditations or certifications, it solely depends on their attitude to undergo a profound transformation. The aim of this article is to show the implementation and maintaining the Quality Management System in 34 hospital facilities in the Czech Republic.

Kvalita v pojetí zdravotnického systému

Koncepce kvality je primárně určena kulturním a sociálním prostředím. Představu kvality péče ve zdravotnických zařízeních ovlivňují jednak kolektivní hodnoty, které ve společnosti dominují, jednak individuální hodnoty těch, jež kvalitu definují (např. zástupci vlády – politici, tvůrci zdravotnické legislativy, zástupci zdravotnických institucí a zdravotničtí pracovníci. Kvalitní zdravotní péče je proto výsledkem „smlouvy“ mezi vládou, pacientem a zdravotníkem. Definic kvality zdravotní péče existuje několik. Světová zdravotnická organizace (WHO) ve Směrnici pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému definovala kvalitu jako službu „která co nejefektivnějším způsobem organizuje zdroje, aby se spolehlivě uspokojily zdravotní potřeby v oblasti prevence a péče u těch nejpotřebnějších, bez zbytečného plýtvání a v mezích požadavků vyšší úrovně“. Uvedená definice v sobě implikuje potřebu bezpečí, zajištění základních lidských práv a užití legislativních norem. Současně zahrnuje tři základní pohledy na kvalitu: › kvalitu z pohledu pacienta (potřeby,přání pacienta); › odbornou kvalitu (tzv. správná odborná praxe); › kvalitu řízení managementu, tj. předepisování a dodržování předpisů. Zavádění kvality do zdravotnického zařízení vyžaduje použití specifických metod. Světová zdravotnická organizace rozlišuje čtyři základní kategorie: 1. Posílení role pacientů/klientů a spotřebitelů zdravotní péče.
2. Regulace a hodnocení zdravotnických pracovníků a zdravotnických služeb. 3. Místní implementace standardů, norem. 4. Týmy zaměřené na řešení problémů kvality.
Implementace kvality do zdravotnického systému v dané zemi, a tím i do zdravotnických zařízení, posilují zdravotní péči a podporu zdraví následujícím způsobem: › Zdravotnické služby dobré úrovně zajišťují efektivní a spolehlivou zdravotní péči efektivně, dle potřeby a při minimálním plýtvání zdrojů (finanční zdroje, lidské zdroje apod.).
› Komunikační informační systém ve zdravotnictví zajišťuje tvorbu, analýzu a využití informací, které se týkají zdravotního systému a zdraví.
› Kvalitně nastavené zdravotní služby zajišťují spravedlivý přístup k základní zdravotní péči. › Zdravotnický pracovník, který kvalitně vykonává povolání, je vstřícný, pohotový a výkonný. V závislosti na dostupných zdrojích a podmínkách dosahuje nejlepších výsledků v poskytování zdravotní péče.
› Fungující systém financování zdravotnictví zajišťuje pro zdravotnická zařízení finanční podporu.

Kvalita ve zdravotnických zařízeních

Péče, kterou zdravotnická zařízení poskytují, by měla reflektovat aktuální znalosti z mnoha oblastí – vědecké, klinické, technické, personální, poznávací a organizačních základů managementu zdravotní péče.
Lze předpokládat, že zdravotnická zařízení nemocničního typu existují proto, aby pomáhala a léčila pacienty a aby zároveň poskytovala práci zdravotnickým pracovníkům. Nikdy v historii nemělo lékařství větší potenciál pomoci pacientům nežli dnes, protože účinné terapie a život prodlužující léčebné metody výrazně narostly. Přesto, nebo možná právě proto, systém zůstává daleko pozadu za potenciálem techniky; můžeme pozorovat nespokojené pacienty, často frustrované z péče, které se jim dostává. Rovněž zdravotníci vyjadřují nespokojenost: jsou přetíženi systémem, který od nich mnohdy žádá příliš a komplikuje jejich práci. Pozorovat můžeme i narůstající požadavky na přestavbu zdravotnického systému.

Prioritou zůstává především bezpečnost pacientů, která se stává jedním z nejčastějších námětů studií týkajících se kvality zdravotní péče. Podle zahraničních studií, které odborníci píší od konce osmdesátých let, se totiž ukazuje, že u přibližně 10 % hospitalizací dochází k poškození pacientů. Studie Institute of Medicine odhaduje, že ročně ve Spojených státech umírá 44 až 98 tisíc hospitalizovaných v důsledku pochybení zdravotníků, což je více úmrtí než v důsledku dopravních nehod, AIDS či karcinomu prsu1. Obdobné výsledky přinesly studie realizované v rámci Evropské unie. Britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že v zemi ročně dochází přibližně k 850 tisícům nežádoucích událostí vedoucích k poškození pacientů. K podobným výsledkům došly i studie realizované badateli ve Španělsku, Francii a Dánsku. Občané EU hodnotí bezpečí zdravotní péče velmi zodpovědně a podle studie Eurobarometer (leden 2006) pokládá 78 % občanů EU chyby při poskytování zdravotní péče ve vlastní zemi za závažný problém.
Studie Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century (2001)2 uvádí, že by zdravotní péče měla být bezpečná, účinná, efektivní, včasná, orientovaná na pacienta a spravedlivá. Šestici cílů si nyní charakterizujeme podrobněji3:

1. Bezpečnost: péče by měla být pro pacienty stejně bezpečná ve zdravotnických zařízeních jako v jejich domovech.

2. Efektivnost: vědecké poznatky o zdravotní péči by měly být využívány a měly by sloužit jako standard při poskytování péče.
3. Účinnost: péče a služby by měly být efektivní; plýtvání by mělo být ze systému odstraněno.
4. Včasnost: pacienti by neměli pocítit čekání nebo zpoždění při přijímání péče a zdravotnických služeb.
5. Soustředěnost na pacienta: systém péče by se měl zaměřovat na pacienty a měl by respektovat jejich potřeby. 6. Spravedlnost: nestejné zacházení s pacienty nemá v moderním ošetřovatelství místo; rozdíly v péči by proto měly být odstraněny.

Kvalita – od historie k současnosti

Počátky zavádění systému řízení kvality ve zdravotnických zařízeních hledejme v USA na počátku 20. století. Zakladatelem systému řízení kvality byl Ernest Codman (1869–1940); první standardy vyšly v roce 1917. Od roku 1950 se v USA začalo akreditačními standardy řídit více než 3 tis. zdravotnických zařízení. V roce 1951 byla zřízená Společná komise pro akreditaci nemocnic – instituce, která začala vytvářet a publikovat standardy. Od roku 1970 se standardy staly optimálním způsobem, jak zajistit kvalitu. V roce 1987 se název změnil na Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), která je nezávislou a neziskovou organizací. JCAHO v současnosti hodnotí více než 15 tis. zdravotnických zařízení v USA.
V roce 1998 vznikla její mezinárodní odnož Joint Commission International Accreditation (JCIA), která působí i v České republice.

Systémy řízení kvality

Akreditace představuje oficiální uznání, že zdravotnické zařízení je způsobilé poskytovat kvalitní zdravotní péči a disponuje funkčním a efektivním systémem pro posuzování výkonnosti a pro kontinuální zvyšování kvality. Cílem akreditačního řízení je především standardizovat zdravotnická zařízení a poskytovanou zdravotní péči. Akreditace by měla také motivovat k zavádění nových prvků řízení kvality. Jako dobrovolný proces začíná podáním přihlášky k příslušné akreditační instituci. Následuje předakreditační a akreditační šetření ze strany této instituce. Pokud zdravotnické zařízení splní všechny požadavky, obdrží certifikát, který je platný po dobu tří až pěti let v závislosti od typu akreditační instituce.
Akreditace JCAHO/JCIA Akreditační standardy, které se implementují také v České republice, JCAHO/ /JCIA s využitím mezinárodní spolupráce. Jejich základní filosofie je založena na principech řízení kvality. Tyto standardy mají tzv. povinné a nepovinné části, které musí zdravotnické zařízení respektovat. Akreditační proces dle JCAHO/JCIA lze samozřejmě přizpůsobit legislativním, náboženským a kulturním podmínkám dané země. Samotnou akreditaci provádí mezinárodní akreditační komise, která uděluje zdravotnickému zařízení certifikát, který je platný tři roky.
Akreditace Spojené akreditační komise (SAK) Pro akreditaci SAK platí podobný postup jako u akreditace JCAHO/JCIA. Zdravotnické zařízení musí plnit podmínky akreditačních standardů, které jsou dostupné na http://www.sakcr.cz. Po získání akreditace obdrží zdravotnické zařízení certifikát, který je platný tři roky.
Akreditace Českého institutu pro akreditaci (ČAK) Český institut pro akreditaci založila vláda ČR jako národní akreditační orgán v roce 1998. Tento institut poskytuje služby státním i soukromým subjektům v souladu s právními předpisy. V souladu s požadavky mezinárodních norem provádí ČIA akreditaci ve zdravotnictví pro zkušební a zdravotnické laboratoře a kalibrační laboratoře. Akreditace Národního akreditačního střediska pro laboratoře Národní akreditační středisko pro laboratoře (NASKL) vzniklo na základě jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří při České lékařské společnosti J. E. Purkyně v roce 2004. Organizace uděluje akreditaci zdravotnickým laboratořím v ČR. NASKL spolupracuje zejména se zdravotními pojišťovnami a ČIA. Hlavním cílem je harmonizace požadavků jednotlivých odborností laboratoří.

Certifikace

Certifikace je postup, kterým certifikační orgán (instituce) poskytuje písemné ubezpečení, že výrobek, proces nebo služba jsou ve shodě se specifikovanými požadavky. Tyto požadavky jsou dány normativním nebo jiným odborným předpisem. Průběh certifikace je obdobný jako u akreditačního šetření. Zařízení, které úspěšně absolvuje certifikaci, obdrží certifikát, který je platný obvykle tři roky v závislosti na certifikačním orgánu. Současně je každých šest měsíců prováděn tzv. dozorový audit, na jehož základě se ověřuje dodržování podmínek stanovených certifikací. Nejznámější a nejpoužívanější certifikace je dle ISO 9001:2008 – Požadavky managementu jakosti.

Certifikace ISO Certifikace podle normy ČSN EN ISO 9000 znamená, že zařízení (v zásadě jakéhokoli typu) zvládá své postupy v oblasti, která je certifikována.
ISO 9001:2008 (od srpna 2009) jsou základním modelem pro kontrolu kvality. Norma vyžaduje, aby zdravotnická i jiná zařízení: 1. řekla, co dělají, 2. dělala, co řekla, 3. dokumentovala, co udělala, 4. zlepšovala výsledky.
Certifikace tohoto typu jsou ve zdravotnictví výhodné zvláště pro zdravotnická zařízení menšího typu, zdravotnické laboratoře a technické provozy.

Hodnocení kvality ve zdravotnických zařízeních

Systém hodnocení kvality zdravotnické péče podle A. Donabediana Americký profesor veřejného zdravotnictví Avedis Donabedian definoval kvalitní zdravotní péči jako takovou péči, „při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“.4 A. Donabedian vypracoval systém hodnocení kvality zdravotní péče podle tří základních kritérií:

1. Strukturální, které jsou zaměřené na strukturální procesy (např. počet personálu, infrastruktura, vzdělávací podmínky atd.).
2. Procesuální, zaměřené na samotné procesy, tj. činnosti (např. diagnostické výkony, léčené výkony atd.).
3. Výsledná, tzv. hodnoticí, která nás informují o výsledcích naplnění/ /nenaplnění kritérií strukturálních a procesových (např. statistické zpracování indikátorů léčebné péče).
Podle těchto kritérií lze vypracovávat i standardy zdravotnické péče.

Audit

Audit je podle normy ČSN EN ISO 19011 „nezávislý, plánovaný a dokumentovaný proces pro získání důkazů o provádění správných činností správným způsobem“. Audit by neměl nikdy sloužit k zastrašování a trestání zaměstnanců. Naopak by měl poukázat na chyby a vést ke kontinuálnímu zlepšování kvality poskytované péče. Používá se tak jako jeden z nástrojů způsobů hodnocení kvality. Audity můžeme rozlišovat na audity interní (ze strany zdravotnického zařízení vlastními zaměstnanci) a externí (např. ze strany státních regulačních orgánů – Státní ústav pro kontrolu léčiv, Ministerstvo zdravotnictví ČR nebo akreditační/certifikační orgán). Audity lze rozdělit také podle časového provedení na plánované a neplánované. Jiný systém typologie rozlišuje audity systému managementu jakosti, audity produktu, procesu a audity zaměřené na personál.

Kritéria a plán auditu

Pod kritérii auditu rozumíme soubor politik, postupů nebo požadavků, podle nichž se zjišťuje shoda/neshoda při daném auditu. Kritéria jsou uvedena v tzv. Kontrolním listu (Check list). U každého auditu by měl být znám termínovaný a časový harmonogram, složení týmu a předmět auditu.

Účastníci auditu a shromažďování informací

Účastníkem auditu je prověřovaná organizace a její personál, auditor a někdy i tzv. technický expert, tj. osoba znalá problematiky. Informace při auditu získává auditor pomocí rozhovoru, pozorování a přezkoumávání dokumentů.

Indikátory kvality

Indikátor je statistický ukazatel, který je vždy vyjádřen kvantitativně, tj. číslem, procentem. Jde o tzv. výstražný signál, který by nás měl varovat, že něco není v pořádku. Tyto údaje nás informují o kvalitě procesů ve zdravotnických zařízeních. Indikátor můžeme pojmout také jako tzv. riziko nebo mimořádnou událost. Hodnocení těchto ukazatelů je proces identifikování, vyhodnocování a řešení potenciálních nebo aktuálních problémů, které mohou být zdrojem zranění, poškození, finanční ztráty apod. Sledovanými indikátory zdravotnické nebo léčebné péče ve zdravotnických zařízeních můžou být: › Pooperační komplikace › Opakované rentgenologické snímky › Medikační chyby › Nozokomiální nákazy › Spotřeba antibiotik › Délka hospitalizace › Dekubity › Pády pacientů › Spokojenost pacientů › Spokojenost zaměstnanců › Čekací lhůty na diagnostické a léčebné výkony › Náklady na zdravotnickou péči › Mortalita › Neshody v laboratořích a další Vlastním indikátorem kvality je rovněž počet tzv. mimořádných událostí nebo neshod/rizik ve zdravotnickém zařízení. Vyjmenované příklady indikátorů jsou často obsahem mimořádných událostí či neshod/rizik. Cílem hlášení těchto událostí není sankce, ale prevence nebo redukce chyb. Jejich příčinou může být např. nefunkční systém řízení či kontroly, nedostatečné vzdělávání, nevhodná pracovní náplň, nefunkční technologie apod. Je nutné si uvědomit, že nelze monitorovat všechny procesy ve zdravotnickém zařízení, a tak je třeba pečlivě vybírat takové indikátory, které nám poskytnou co nejkvalitnější a nejrelevantnější informace. Každé zdravotnické zařízení by mělo mít vypracovaný systém hlášení/kontroly těchto mimořádných událostí/neshod či rizik. Indikátory lze sledovat nejenom v rámci zdravotnického zařízení, ale také v národním i mezinárodním srovnávání.

Empirická část

Cílem kvantitativního šetření bylo realizovat průzkum napříč vybranými nemocnicemi v České republice a zjistit stav zavádění a řízení kvality a bezpečí zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních nemocničního typu na našem území. Vybraná zdravotnická zařízení nemocničního typu byla získána ze skupiny zdravotnických zařízení, které se připravují na zavedení některého ze systémů kvality nebo jej již implementovaný mají. Kritériem pro výběr respondentů bylo zapojení do projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů. Celkem bylo osloveno 38 zdravotnických zařízení nemocničního typu v České republice. V dotazníkovém průzkumu bylo využito několik typů otázek, a to dichotomické – uzavřené (ano–ne), otázky uzavřené výběrové, polouzavřené výčtové otázky (více možností výběru), dále otázky tázající se na datum a otázky škálové. Dotazník obsahoval celkem 31 otázek, které se zabývaly převážně oblastí zavádění systémů kvality zdravotní péče. Vráceno bylo celkem 34 vyplněných dotazníků. Odpovídalo 32 žen a 2 muži. Věkový průměr respondentů byl 49 roků.

Výsledky výzkumu

Z šetření jednoznačně vyplývá, že 77,78 % zdravotnických zařízení má implementovanou dlouhodobou strategii zavádění či udržování systému řízení a zajišťování kvality péče. Zbylý počet oslovených zařízení tuto strategii buď připravuje, nebo ji nemá vůbec.
Na otázku zjišťující přípravu konkrétního zdravotnického zařízení na zavedení systému managementu kvality péče odpovědělo 72,73 % dotazovaných organizací, že je systém v přípravě. Z toho jde z téměř tří čtvrtin (72,22 %) o systém řízení managementu kvality podle Spojené akreditační komise, druhé místo patří s 30,56 % řízení managementu kvality podle ISO 9001:2008 (respektive 9001:2000). Zbylé odpovědi odkazují na mezinárodní systémy řízení kvality JCAHO, TQM, EFQM. Nejvíce zdravotnických zařízení nemocničního typu (30 %) se rozhodlo pro zavedení systému řízení kvality a bezpečí zdravotní péče v roce 2005; odpovědi reflektující „90. léta“ nejsou kvůli nepřesnostem a také z důvodu extrémní hodnoty ve vyhodnocení obsaženy.
O implementaci řízení managementu kvality rozhodovali kompetentní osoby v následujícím pořadí – náměstek/ /yně pro kvalitu (88,89 %), manažer/ka kvality (79,17 %), ředitel/ka nemocnice (73,53 %), náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči či někdo jiný (70 %). Ve 40,43 % případů rozhodl/a náměstek/yně pro léčebnou péči. Zjištěno také bylo, že 83,33 % dotazovaných zařízení či jejich částí vlastní osvědčení o zavedení systému kvality péče. První osvědčení získávala zdravotnická zařízení v roce 2007 (31,03 %) či v roce 2008 (20,68 %). Celých 94,12 % oslovených zdravotnických zařízení má pověřenou osobu, jež je zodpovědná za řízení kvality. Nejčastěji jde o manažera kvality (69,44 %). Pozice manažera kvality je v nemocnicích nejčastěji (33,33 %) zavedena přes pět let a podřízena řediteli/ředitelce nemocnice (75 %).
Průzkum se dále zaměřoval na zjištění, kdo zavádění systému managementu kvality ve zdravotnických zařízeních koordinuje. Nejčastěji jde o náměstka/yni pro kvalitu (81,82 %), manažera kvality či jiného, blíže nespecifikovaného, pracovníka (80 %). Mezi další zodpovědné osoby patří náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči (71,88 %) nebo ředitel/ka nemocnice (56,67 %).
Respondenti za nejčastější nedostatky v zavádění systému řízení kvality péče považují navyklé „vertikální“ hierarchie a „ztuhlé“ struktury (72,22 %). Mezi další nedostatky lze zařadit nedostatečnou koordinaci jednotlivých organizačních celků, chyby v ekonomické oblasti či obavy z případné ztráty rozhodovacích schopností, prestiže, případně jiné, blíže neurčené oblasti.

Dotazované nemocnice určily také kladné stránky zavádění a udržování řízení kvality péče. Mezi ně patří vedení zařízení s jasně stanovenými cíli (90 %) a pravidelné srovnávání a vyhodnocování indikátorů (74,29 %). Na třetí místo se zařadil plán soustavného zlepšování a vzdělávání (61,11 %), na čtvrté soustavný přístup k informacím (60 %), dále odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti (55,56 %). Mezi zápory při zavádění kvality bývají zařazovány oblasti jako ekonomický tlak (39,39 %), nedostatečná motivace (29,41 %) a jiné, blíže neurčené, oblasti (50 %). Mezi změny, kterých by oslovená zařízení ráda dosáhla, patří zvýšená pozornost o potřeby pacientů (73,53 %), větší angažovanost lékařů (66,67 %) a zvýšení počtu pracovníků s vlastní vizí (44,12 %). Mezi ostatní oblasti, v nichž došlo ke změně, patří zavedení týmového způsobu spolupráce v instituci a přání většího podílu na dodržování doporučených postupů a standardů. Zdravotnická zařízení již alespoň z části dosáhla zavedení týmového systému spolupráce v celé instituci (48,49 %), vedoucí pracovníci v nemocnici mívají jasnou vizi (48,39 %) a povedlo se dosáhnout dodržování doporučených postupů a standardů (50 %). Od zavedení systému managementu kvality nemocnice očekávají zvýšení spokojenosti pacientů (88,24 %), zvýšení spokojenosti u zaměstnanců (52,94 %) a dodržování doporučených standardů a postupů (78,19 %). Mezi pozitivní oblasti zavádění systému kvality péče patří také předpoklad zlepšení pracovního prostředí, snížení fluktuace zdravotnických pracovníků a zlepšení ekonomické situace (tzn. snížení nákladů).
Výzkum se zaměřil rovněž na sledování indikátorů kvality. Nejčastěji zaměstnanci zdravotnických zařízení nemocničního typu věnují pozornost pádům pacientů a nozokomiálním nákazám (100 %). Mezi další sledované indikátory kvality patří spokojenost pacientů, obecně nežádoucí události, prevalenční šetření dekubitů a spokojenost zaměstnanců, komplikace medikace, incidenční šetření dekubitů (tj. každý den) a jiné. Z tohoto výčtu se v celorepublikovém srovnání sledují pády pacientů v relativním zastoupení 97,22 %. Na otázku, zda zařízení zveřejňují v rámci svého zařízení sledované indikátory, byla odpověď v 97,22 % případů ano. Zpravidla se tyto informace zveřejňují v nemocničním informačním systému (80,56 %) a na poradách primářů a vrchních sester rovněž (80,56 %).

Zavádění současného řízení kvality bylo v nemocnici implementováno s pomocí konzultantky (55,56 %); Zbylá procenta jsou zastoupena firmami, které se na zavádění kvality specializují, nebo přímo nemocnicí bez jakékoli externí spolupráce. Nemocnice, které budou management kvality péče teprve zavádět, chtějí využívat externí/ho konzultanta/ky (64,29 %), firmu specializující se na zavádění kvality (53,85 %), samostatně se jím míní zabývat 47,37 % dotázaných nemocnic.
Celkem 100 % dotázaných odpovědělo, že se na zavádění kvality v jejich zdravotnickém zařízení podílí osobně. Jakými způsoby, konkrétně představuje následující výčet: 1. Podílím se na přípravě postupů a standardů (88,24 %).
2. Účastním se interních auditů, které sledují dodržování standardů (80,56 %). 3. Koordinuji připravovaný proces (69,44 %). 4. Realizuji odborné a vzdělávací akce v oblasti kvality (54,55 %).
5. Komunikuji s konzultanty z externích firem v oblasti zavádění procesů kvality (54,55 %).
6. Jsem správcem dokumentace (43,75 %). Ve všech případech jsou oslovené osoby v pravidelném kontaktu se zaměstnanci nemocnice (tzn. s lékaři, nelékaři a technickohospodářskými pracovníky). Podle oslovených zaměstnanců je v průběhu zavádění systému managementu kvality nejsložitější problém motivace zaměstnanců (51,52 %), administrativní zátěž (50 %) a komunikace se zaměstnanci (45,45 %). Mezi další patří také spolupráce se zdravotníky a jiné, blíže nespecifikované oblasti.
Podle osobních zkušeností je na zavádění a udržování systému managementu kvality pro zaměstnance opět nejproblematičtější administrativní zátěž (64,71 %) a motivace zaměstnanců (57,58 %). K dalším patří dodržování standardních postupů, interpersonální komunikace a realizace interních auditů.

Diskuse

Z průzkumu vyplývá, že většina (77,77 %) oslovených nemocnic má implementovanou dlouhodobou strategii zavádění či udržení systému řízení a zajišťování kvality. Nejvyšší zastoupení má systém řízení kvality ve zdravotnictví podle Spojené akreditační komise, což dokládá i současný počet akreditovaných zdravotnických zařízení tímto systémem: 52 českých zdravotnických zařízení (k 31. prosinci 2011). Nejčastěji bylo iniciováno zavedení jednoho ze systému řízení kvality v roce 2005. O implementaci řízení managementu kvality rozhodoval/a náměstek/yně pro kvalitu, manažer kvality, ředitel/ka nemocnice, náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči, náměstek pro léčebnou péči nebo někdo ze zástupců vrcholového managementu.

Většina zdravotnických zařízení je držitelem osvědčení o zavedení systému kvality péče alespoň v některých jejich částech. První takový dokument byl získán v roce 2007 – tedy do dvou let od strategického rozhodnutí o zavádění některého ze systému managementu kvality. V naprosté většině případů jsou ve zdravotnických zařízeních stanoveny osoby, které zodpovídají za zavádění managementu kvality péče a zároveň mají pracovní náplň včetně kompetencí jako zástupci pro kvalitu. Zmíněná pozice manažera kvality (zástupce nemocnice pro kvalitu) bývá zpravidla v dotazovaných zařízeních déle než pět roků. Obvykle bývá tento pracovník podřízen řediteli/ce nemocnice, což je správné. Vzniká totiž neutrální prostor, kde je zástupce pro kvalitu schopen stejným dílem ovlivňovat jak zástupce zbylého managementu nemocnice, tak i současně zdravotnické i jiné zaměstnance.

Mezi koordinátory systému kvality bývají zařazováni pracovníci v tomto pořadí: náměstek/yně pro kvalitu, manager kvality či jiný odborný pracovník, náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči, ředitel/ka nemocnice a náměstek/yně pro léčebnou péči. Největším nedostatkem v zavádění systému kvality péče jsou tradiční „vertikální“ hierarchie a „ztuhlé“ struktury. Dále se do těchto oblastí řadí nedostatečná koordinace jednotlivých organizačních celků a nedostatky v provozněekonomické oblasti nemocnice.
Klady (viz graf č. 1) zavádění (respektive udržování) systému kvality péče představuje pro zástupce zdravotnických zařízení především vedení zařízení s jasně stanovenými cíli, pravidelné srovnávání a vyhodnocování indikátorů, plán soustavného zlepšování a vzdělávání, soustavný přístup k informacím, odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti a informace o výkonnosti a hospodaření jednotlivých klinik/oddělení. Mezi zápory (viz graf č. 2) patří ekonomický tlak, nedostatečná motivace, nedostatečné personální obsazení i nedostatečná odborná úroveň pracovníků.

Oslovená pracoviště by ráda dosáhla změny v oblastech péče o potřeby pacientů, větší angažovanosti lékařů, zvýšení počtu pracovníků s jasnou vizí a v dalších oblastech. Od zavedení systémů kvality a bezpečí zdravotní péče nemocnice očekávají zvýšení spokojenosti pacientů, růst spokojenosti zaměstnanců a také dodržování doporučených postupů a standardů. Bez ohledu na zavedení některého ze systémů kvality se v oslovených zdravotnických zařízeních sledují indikátory kvality; nejčastěji ošetřovatelský indikátor pády pacientů a nozokomiální nákazy; v celorepublikovém srovnání se hodnotí pouze pády pacientů.

Sledované indikátory bývají zveřejňovány, a to v nemocničních informačních systémech a také na poradách primářů a vrchních sester. Systém kvality byl v nemocnicích zaváděn nejčastěji s pomocí konzultanta/ky. V případě, že se zdravotnická zařízení k tomuto kroku teprve chystají, budou jej realizovat svépomocí, v některých případech s pomocí konzultanta/ky nebo s pomocí externí firmy specializované na zavádění systému kvality. Na sledování kvality participují všichni oslovení odborníci tak, že koordinují připravovaný proces – účastní se interních auditů, které sledují dodržování standardů, jsou správci dokumentace, podílejí se na přípravě postupů a standardů, pořádají odborné a vzdělávací akce v oblasti kvality, provádějí kontrolní audity a komunikují s konzultanty z externích firem v oblasti zavádění procesů kvality. Tyto osoby zároveň bývají v kontaktu se zaměstnanci nemocnice z různých oblastí.
Podle osobních zkušeností dotazovaných osob bývá na zavádění a udržování kvality pro zaměstnance nejproblematičtější motivace zaměstnanců a administrativní zátěž.

Výzkumných studií, které se zabývaly předloženou tematikou, existuje několik. Například S. Whittaker5 sledoval přípravu vybraných nemocnic na akreditaci, přičemž zjistil, že všechna zdravotnická zařízení, jež se v projektu angažovala, vykazovala pokrok při naplňování akreditačních standardů právě jako výsledek akreditace. Zvláště při komparaci s nemocnicemi, které se projektu neúčastnily a sloužily jako kontrolní vzorek. „Kontrolní nemocnice tvořily část náhodného kontrolovaného výzkumného projektu s cílem měřit vliv přípravy na akreditaci na úroveň kvality zdravotnických služeb. Výsledky jednoznačně prokázaly, jak je důležisouhlasím té již od začátku zajistit aktivní podporu managementu.“
„Tento výzkum také prokázal, že zprávy o úspěších se rychle rozšiřují; dobrý management sám o sobě má prospěch z řízené akreditace, v kontrolních nemocnicích během sledované doby došlo jen k nepatrným zlepšením procesů kvality.“6

Z dalších relevantních výzkumů jmenuji následující: › Gladkij, I. Implementace systému kvality zdravotní péče v nemocnicích (koncepční východiska). Zdravotnictví v České republice., roč. 2, č. 4 (1999) s. 152–155. › Gladkij, I. – Strnad L. Implementace programů kvality, zvyšování produktivit a efektivity v činnosti nemocnice – projekt IGA MZ ČR, No 5431–3.
› Madešič, T. – Sobotka, V. Současnost a budoucnost systémů pro kontrolu kvality ve zdravotnictví. Andrologie, roč. 3 (2002), s. 84.
› Melum M. M. – Sinioris M. K. Total Quality Management: The Health Pioneers. Chicago: American Hospital Publishing, 1999.

Závěr

Zdravotnická zařízení nemocničního typu hodnotí v současné době převážně svou ekonomickou výkonnost (rentabilitu), aby se vyhnula dlouhodobé ztrátovosti. Na kvalitu poskytované péče se přitom úplně neváže ani systém úhrad plátců péče. Usuzujeme, že se od kvality zdravotnického zařízení neodvíjí ani rozhodovací proces pacienta, a to i přesto, že lze tyto informace dohledat na webových portálech jednotlivých zdravotnických zařízení. Zavádění systémů řízení kvality je dlouhodobým procesem, jehož profesionální zvládnutí podmiňuje základní atributy zdravotnického zařízení. Postupy vedoucí k získání akreditace či certifikace vyžadují hluboké a esenciální zásahy do struktury, provozu, financování a řízení zdravotnických organizací. Z těchto důvodů je příprava k akreditaci či certifikaci nesmyslná bez podpory složek vyšších managementů nemocnic. Směřovala by totiž jen k plýtvání svěřenými institucionálními prostředky. Vedení jednotlivých zdravotnických organizací by měla transformační procesy v oblasti kvality prosazovat. Je třeba ale zvážit, do jaké míry jsme ochotni (schopni) zvýšené nároky akceptovat. Snaha dosáhnout národních a mezinárodních standardů kvality je do budoucna procesem nezpochybnitelným. Vše ovšem záleží na přístupu a na schopnosti adaptovat sebe i své okolí na změny.
Poznámky

1 World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. URL: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501958_eng.pdf > [cit. 2012–03–15].
2 Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century. URL: < http://www.nap.
edu/html/quality_chasm/reportbrief.pdf.> [cit. 2012–03–14].
3 Berwick, D. M. A User’s Manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ Report. Health Affairs, 2002.
May/June: 80–90.
4 Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: vol. II. The Crieteria and Standard of Quality. Ann Argot, Health Administration Press. 1982.
5 Whittaker, S.: Accreditation and the importance of the support by the hospital management.
6th European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 2001.
6 Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003.

Literatura

1. Berwick DM. A User’s Manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ Report. Health Affairs 2002. May/June: 80–90.
2. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: vol. II. The Crieteria and Standard of Quality. Ann Argot, Health Administration Press. 1982. 3. Cesta k bezpečnějšímu zdravotnictví.
Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2007. 4. Český normalizační institut: ISO/IWA 1:2001 Systém managementu kvality.
Směrnice pro proces zlepšování služeb zdravotnických organizací. Praha: Český normalizační institut, 2004.
5. Gladkij I a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 6. Joint Commission International: Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice – komentovaný oficiální překlad. Praha: Grada Publishing, 2004.
7. Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení – cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. Praha: Grada Publishing, 2007.
8. Madar J a kol. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004. 9. Ministerstvo zdravotnictví ČR: Věstník MZ ČR – metodické opatření č. 5 o akreditaci zdravotnických zařízení. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 1998.
10. Ministerstvo zdravotnictví ČR: Věstník MZČR – metodická opatření č. 9. Koncepce ošetřovatelství. Praha: MZČR, 2004.
11. Punch K. Úspěšný návrh výzkumu.
1. vyd. Praha: Portál, 2008.
12. Světová zdravotnická organizace: Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému. Regionální úřadovna pro Evropu: Copenhagen, Dánsko, 2008.
13. Škrla P, Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, 2008.
14. Whittaker S. Accreditation and the importance of the support by the hospital management. 6th European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 2001. 15. Světová zdravotnická organizace: Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotnického systému. URL: < http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/ obsah/who_1877_15.html> [cit. 2012–03–15]. 16. Český institut pro akreditaci, o. p. s.
URL: <http://www.cia.cz.> [cit. 2012–03–14]. 17. Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. URL: <http:// http://www.unmz.cz.> [cit. 2012–03–14].
18. International Organization for Standardization.
URL: <http://www.iso.ch.> [cit. 2012–03–11].
19. Spojená akreditační komise České republiky. URL: < http://www.sakcr.cz.> [cit. 2012–03–14].
20. Ministerstvo zdravotnictví České republiky.
URL: <http://www.mzcr.cz.> [cit. 2012–02–08].
21. Světová zdravotnická organizace. URL: <http://www.who.cz.> [cit. 2012–03–15].
22. Crossing the Quality Chasm; a New Health System for the 21st Century. URL: < http://www.nap.edu/html/quality_chasm/reportbrief. pdf.> [cit. 2012–03–14].
23. World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. URL: <http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241501958_ eng.pdf > [cit. 2012–03–15].

Více o autorce

Mgr. Dita Svobodová 1998: Jihlava; 2001: Bc.studium na LF UP, Olomouc; 2005: Mgr. studium na 1 . LF UK, Praha; 2008: zahájeno doktorské studium na Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP, Olomouc

Graf. 1 Nejčastější klady spojené se zaváděním (resp. udržováním) systému kvality péče

Graf. 2 Nejčastější zápory spojené se zaváděním (resp. udržováním) systému kvality péče

zdroj: vlastní výzkum

Foto popis| Mgr. Dita Svobodová Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Olomouc, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze mailto:dita.svobodova@vfn.cz
Foto popis| Obr. 1 / Zakladatelem systému řízení kvality byl Ernest Codman (1869–1940) Obr. 2 / A. Donabedian vypracoval systém hodnocení kvality zdravotní péče
Foto autor| fota: archiv redakce

O autorovi| Recenzovali Doc. Mgr. Lada Cetlová, Ph. D. Vysoká škola polytechnická, Jihlava MUD r. Radoslav Matěj, Ph. D. Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha