Co udělá redukce lůžek s kvalitou

16.07.2012

 Pouze menší část nemocnic má jisté, že s plátci zdravotní péče uzavře smlouvu na příští rok. U zbylých pojišťovny podmiňují úhrady menší či větší redukcí lůžkového fondu, a to včetně celých oddělení. Podle vyjádření plátců přibližně deset procent nemocnic by pak smlouvu na provozování akutních lůžek nemuselo získat vůbec, což samozřejmě budí nervozitu napříč zdravotnictvím. Proto se tentokrát ptáme: Je takový postup směrem k centralizaci šancí na skutečné zvýšení kvality a efektivity poskytování péče, anebo spíše jde o nepříliš citlivý zásah do sítě nemocnic, který může znamenat pouze krátkodobé úspory?

* MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., předseda správní rady Academy of Health Care Management

České zdravotnictví je v některých částech jednoznačně předimenzováno. Jsou oblasti plánovaných vyšetření a operací, na které nejsou žádné čekací doby. Jinými slovy dochází k hledání potenciálních pacientů pro uplatnění operačních sálů, lůžek a diagnostických přístrojů tak, aby byly naplněny maximální limity pro platby z veřejného zdravotního pojištění. Na druhou stranu jsou jiné služby nedostatkové, společnost je několikrát ročně vystavena tlaku některých specialistů (je otázka, zda vždy oprávněnému), že nejsou nebo nebudou k dispozici léky či léčebné postupy, které vedou k významnému prodloužení, zlepšení či přímo k záchraně života.
Zdravotní pojišťovny a zdravotnické odbory veřejné správy mají informace o tom, kterých služeb se nedostává, ve kterých dochází k nadbytečnému poskytování a ve kterých je nadbytek kapacit. Existují informační zdroje pečlivě analyzující potřebnost jednotlivých druhů péče v geneticky, fenotypicky i kulturně podobném prostředí, jakým je postkomunistická střední Evropa. ÚZIS má světově jedny z nejpřehlednějších a nejpřesnějších statistik toho, co se událo v českém zdravotnictví v nedávné době. Je zajímavé, že i když máme k dispozici informace, zákony, předpisy i zodpovědné instituce, nedochází k vytvoření optimalizované sítě poskytovatelů. Zodpovědní funkcionáři veřejných zdravotních pojišťoven, samosprávných celků a MZ ČR si nepřipouštějí, že nadbytečné kapacity jsou stejně nebezpečné pro české zdravotnictví jako kapacity nedostatečné. Obojí ohrožují zdravotní stav. Kvůli proinvestovaným miliardám do málo používaných technologií, operačních sálů či lůžek se jinde nedostává optimální zdravotní péče.
Dalším důležitým faktem je vysvětlení občanům, že dobře vybavená nemocnice se zkušeným a zaběhnutým týmem chirurgů, porodníků, kardiologů, vzdálená 30 až 40 km, vypomůže lépe než ekonomicky skomírající a málo vytížené zdravotnické zařízení.

* MUDr. David Marx, Ph. D., ředitel Spojené akreditační komise, o.p.s.

Restrukturalizace lůžkového fondu v České republice byla tématem deklarovaným snad každým z ministrů a ministryň zdravotnictví od poloviny devadesátých let minulého století. Za působení ministryně Roithové vznikl dokonce konkrétní plán přeměny některých nemocnic na zařízení následné péče a redukce akutních lůžek jinde - plán se nerealizoval kvůli ukončení funkčního období vlády. Současná snaha ministra Hegera snížit ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami počet akutních nemocničních lůžek za současné centralizace specializované péče a navýšení počtu lůžek péče následné odpovídá světovému trendu a je vysoce žádoucí i z hlediska kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Většina nemocnic v ČR pochází přibližně z první poloviny 20. století - dnešní akutní medicína je nesrovnatelně náročnější na technologie, komplexnost péče (dostupnost laboratorních služeb, zobrazovacích metod, konsiliářů), a zejména na trvalou stimulaci praktických dovedností praxí. Řada chorobných stavů je navíc kvalitně zvládána v ambulantních zařízeních a v některých specializacích (např. pediatrie) vedou demografické změny k významnému poklesu poptávky po lůžkové zdravotní péči. Cílem centralizace je obecně tzv. rovnost výstupů péče - tedy aby pacient se stejnou diagnózou, věkem a komorbiditami bez ohledu na to, kde ho choroba zastihne, měl stejnou pravděpodobnost, např. že za tři týdny nastoupí zpět do práce.
Redukce počtu akutních lůžek vytvoří navíc podmínky pro rozšiřování lůžkového fondu v péči následné - tedy k přizpůsobení lůžkových zdravotnických zařízení potřebám současných a budoucích pacientů.

* Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., senátor

Nejprve nutno ironicky poznamenat, že naše zdravotní pojišťovny si asi nekonkurují tolik, jak je občanům léta lživě omíláno, nýbrž že ve věci nových smluv s nemocnicemi uzavřely jakousi kartelovou dohodu o společném postupu. Odborné a oborové řízení zdravotnictví je rozbito, atestovaní z organizace zdravotnictví se nenosí a stratégové směrování zdravotnictví se generují z ekonomů a jiných profesí, případně vybaveni titulem MBA, což je v překladu „mistr administrace byznysu“. Je zde zásadní otázka, kdo, s jakou kvalifikací a s jakými cíli teď stanovuje strukturu sítě nemocnic financovaných z veřejného zdravotního pojištění. K těm patří nejen nemocnice státní, krajské a městské, ale také takzvaně soukromé, které ovšem fungují rovněž za veřejné prostředky. Pojišťovny samy zaplevelily zdravotnictví také smlouvami se zařízeními novými, zbytnými a zbytečnými. Jednou věcí je, jakou má doktrínu třeba VZP pro Prahu a okolí, jinou může být doktrína řetězce Agelu s přitulenými pojišťovnami, realizovaná zatím v severní půlce naší vlasti od Plzně po Třinec a dále až po Košice, jak zní inzerovaný internacionální koncept. A ještě jinak může být redukční úsilí viděno očima potenciálních připojištovatelů na úkony nadstandardní, zpravidla zbytné a lukrativnější, jak nyní inzeruje třeba hlavní ekonom Komerční banky. Pokud se zdravotní pojišťovny tedy dohodly své zaplevelení odplevelit, nemělo by to hlavně postihovat zařízení nezbytná, jinak plevel přeroste a pšenku radosti z úspor a vyšší efektivity nesklidíme.

Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., 1. LF UK a VFN

V systému národní zdravotní služby, jejž fakticky provozujeme, vede omezení nabídky k úsporám, o tom není sporu. Jenom je potřeba ohlídat (zatím se snad daří), aby rušená péče nepřestoupila do fakultních nemocnic, kde je každá péče dražší. Klesající nabídka donutí pacienty, aby si některé odkladné operace zaplatili mimo systém, a to bude ona faktická reforma. Důležité budou jen faktické úspory. V některých místech se chystají slavnostně uzavřít lůžka, která mnoho let už neexistují. Jinde poteče krev - zrušení třetiny plateb vesměs znamená konec nemocnice, i když jí jakoby necháte část činností. Tragédií ale je, jak se celá věc dlouho táhne. Malý příklad z praxe. V Mariánských Lázních jsme na podzim 2010 zahajovali rekonstrukci nemocnice. Uvedením nemocnice do nejistoty jsme stavbu odložili a teď po přeprodeji je asi odložena naneurčito. Jisté je, že se z tohoto nemocnice bude „těžko zvedat“. Ale opravujte něco za 150 milionů, co nevíte, zda bude za a) zachováno, b) změněno, c) zrušeno… V jiné nemocnici nám střídavě navrhují uzavřít různá oddělení, což zrovna nepůsobí dobře na zde zaměstnané lékaře. Jistě bylo možné rychleji dát na srozuměnou jasným „případům“, jak to u nich bude (vesměs je uklidnit během pár dnů až týdnů), a jednat v problémových místech. Nyní popravdě nevím, jak to půjde dál v mých zdravotnických zařízeních a ani ve fakultní nemocnici za půl roku, což je v našem právním systému na hranici řešitelnosti (výpovědní lhůty, přesun personálu, nábor lidí, přestavba kapacit). Ale hlavně to, prosím, kvůli krajským volbám neprotáhnout o další rok! Nic zásadního, kromě voleb, se nestane, jen to napáchá větší škody.

* MUDr. Pavel Vepřek, poradce ministra zdravotnictví ČR

Vývoj medicíny je spojen se zkracováním nutné doby pobytu na nemocničním lůžku a umožňuje zvládání stále většího spektra diagnóz čistě ambulantním způsobem. Z toho vyplývá průběžně klesající poptávka po akutních lůžkách a nutnost přizpůsobit jejich strukturu a počet aktuálním potřebám zdravotnictví. Měli bychom být aktéry a svědky průběžného procesu adaptace na vývoj probíhající v interakci mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb v mantinelech nastavených státní správou. Její náplní jsou dva souběžné procesy - na straně jedné dochází k centralizaci péče, která vyžaduje nákladné technologie, specializovaný personál a čtyřiadvacetihodinovou dostupnost. Pacient s akutně ucpanou koronárkou se potřebuje dostat tam, kde mu obratem provedou příslušný výkon, jímž je její rychlé zprůchodnění, a nikoli uložení do nejbližší postele. Naopak péče, která tyto atributy nemá, by měla být pacientovi dostupná co nejblíže k jeho bydlišti. Budoucnost lokálních nemocnic je v poskytování co nejširšího spektra technologicky nenáročných služeb na společném lůžkovém fondu, který je přizpůsoben potřebám přirozeného spádu. Epikondylitidy, haluxy či reparace Achillovy šlachy vyžadují péči ortopeda, ale už nikoli nutně samostatného ortopedického oddělení. Samostatnou kapitolou je využití uvolněných kapacit pro různé typy komunitních a sociálních služeb.
V reálném světě probíhá proces restrukturalizace lůžek našich nemocnic výrazně kostrbatěji. Do rozdávání karet v něm zasahují četné lobbistické skupiny, ekonomické zájmy jednotlivců se střetávají s potřebami systému veřejného zdravotního pojištění, kvalitu sjednávání kontraktů ovlivňuje nezkušenost a neznalost na obou stranách, historické nastavení systému vyjednávání o způsobu a výši úhrad nedává prostor pro dlouhodobou strategii, politika a emoce válcují racionalitu. Z toho je zřejmé, že přizpůsobování lůžkového fondu zdravotním potřebám společnosti nebude krátkodobou, přímočarou a už vůbec ne spravedlivou záležitostí, ale nepochybně proběhne. Za takových pět let si to povíme.