Kvalita v lůžkových zařízeních u nás a ve Švýcarsku

30.07.2012

 V poslední době se hodně hovoří o zavírání některých nemocnic, se kterými pojišťovny neuzavřou smlouvu. Dokonce jsou již známa ta zdravotnická zařízení, která smlouvu dostala. Jedním z kritérií, zda by k tomuto kroku mělo dojít, je i objektivní hodnocení kvality zdravotní péče.

Akreditace v České republice jsou v plném proudu, ať už je provádí americká akreditační komise (JCHO), nebo případně Spojená akreditační komise ČR (SAK). Různé státy mají různě stanovené ukazatele kvality a standardy poskytované péče. Dovolte mi, abych informoval o tom, jak se na tuto problematiku dívají ve Švýcarsku.
I když by se zdálo, že v tomto krásném státě všechno funguje, jak má, podle informací z tisku se hovoří o nedostatku indikátorů kvality, které by pomohly při hodnocení nemocnic. Podle místních předpisů a zákonů je možné, aby si pacient vybral ke své léčbě nemocnici i mimo kanton, ve kterém bydlí, a jeho rozhodování by mělo být založeno i na tom, jak kvalitní péče je v té či oné nemocnici poskytována. K tomu je potřeba vytvořit systém indikátorů kvality tak, aby bylo možné jednotlivé nemocnice srovnávat. Jedním z kritérií byla při hodnocení univerzitních nemocnic úmrtnost na množství léčených infarktů myokardu.

V úrovni péče nejsou vždy nejlepší univerzitní centra

Vlastní indikátory kvality byly publikovány v tomto roce a zároveň se zveřejnily výsledky z let 2008/2009, přičemž bylo hodnoceno celkem 30 skupin nemocí včetně mortality, která je provázela. Byla hodnocena i standardizovaná úmrtnost, která pomohla porovnat tento ukazatel v celé zemi podle věku a pohlaví u hospitalizovaných pacientů. Hlavní ukazatele použil časopis L’Hebdo k porovnání kvality péče poskytované v některých nemocnicích ve Švýcarsku. Zvláštní pozornost byla věnována následujícím pěti oblastem: infarktu myokardu, mozkové mrtvici, pneumonii, herniím a náhradám kyčelního kloubu. Pro infarkt myokardu a pneumonii mají nejvyšší typy nemocnic – univerzitní centra – nejnižší úmrtnost. Pro mozkovou mrtvici byly zjištěny minimální rozdíly i vzhledem k různým typům nemocnic a nejlepších výsledků při náhradě kyčelního kloubu bylo dosaženo na privátních klinikách specializovaných na tento typ operací. Velkou roli při hodnocení kvality poskytované péče hraje i počet případů, které jsou v daném zdravotnickém zařízení léčeny. Další indikátor – standardizovaná úmrtnost – je ukazatelem relativním a při malém množství případů může ovlivnit výsledky. Nehodnotil se celkový počet úmrtí v jednotlivých nemocnicích, protože ten záleží na struktuře léčené populace, nikoliv na kvalitě poskytované péče. Uváděná studie nepotvrdila, že velká univerzitní centra provádějící největší počet operací za rok jsou vždy lepší než menší nemocnice. Kromě celkového počtu operací je rovněž důležité, jak často vykonává danou operaci určitý chirurg, a to ve velkých centrech vzhledem k počtu lékařů může být méně často než v nemocnicích střední velikosti.

Další kritéria – úmrtnost, nozokomiální nákazy a rehospitalizace

Indikátor úmrtnosti je hodně diskutabilní. Ve Švýcarsku umírá ročně v nemocnicích kolem 25 000 osob, což je z celkového počtu asi 40 procent. Většina z těchto úmrtí jsou přirozeným koncem života u osob velmi starých – pokud člověk zemře v 90 letech na infarkt, nejedná se o nic mimořádného. Uvádí se, že až třetinu úmrtí v nemocnicích reprezentují právě tito přestárlí lidé na konci svého života. Navíc univerzitní centra přijímají komplikovanější pacienty, jejichž léčba vyžaduje sofistikovanější servis a péči. V menších nemocnicích je pak převážně starší klientela. Důležitým údajem ke sledování jsou náhlá, neočekávaná úmrtí, která nemusela nastat a mohla vzniknout jako následek nedostatečné kvality péče, samozřejmě mezi ně nebyla započítána úmrtí v důsledku nádorového onemocnění. Mezi dalšími indikátory byl hodnocen počet reoperací a rehospitalizací, kterým bylo možno se vyhnout, počet nozokomiálních infekcí, frekvence pádů pacientů, dekubity a v neposlední řadě spokojenost pacientů s péčí. Tyto údaje bohužel ještě nejsou všude zaznamenávány, a tudíž možnost vzájemného porovnávání zdravotnických zařízení podle těchto indikátorů je spíše hudbou budoucnosti.
V současné době jsou k dispozici údaje z roku 2008 týkající se opětovného přijetí k hospitalizaci, kterému se dalo předejít – tento ukazatel dosáhl hodnoty 4,2 % ve všech švýcarských nemocnicích. Některé z univerzitních nemocnic měly rehospitalizací dokonce až 7,7 %. Míra nozokomiálních infekcí při operacích kolonu dosáhla 21,3 % například v Ženevě, zatímco v jiných nemocnicích – například na klinice v Beaulieu – bylo dosaženo výborných výsledků, zcela bez nozokomiální infekce. Průměrná hodnota nozokomiálních infekcí v celé konfederaci je uváděna ve výši 10,4 % oproti 8 % v Německu.

Kvalita jako kritérium výše úhrad

Hodnocení kvality nemocnic je důležité pro pacienty, kteří hledají takovou nemocnici, která by jim nejvíce vyhovovala pro léčbu jejich onemocnění, ale je rovněž důležitým indikátorem pro orgány řídící zdravotnictví ve Švýcarsku, které stejně jako naše ministerstvo prostřednictvím pojišťoven rozhodují o uzavření malých nemocnic, což stejně jako u nás způsobuje v příslušných kantonech pozdvižení. Ve Švýcarsku hodlají uzavřít ty nemocnice, kde jednotlivá oddělení neplní svou funkci a nezabezpečují plnou péči, tedy odbornost a kvalita mají větší váhu než politická rozhodnutí. I v tomto státě se hovoří o síti zdravotnických zařízení z hlediska zajištění potřebné zdravotní péče, nikoliv z hlediska počtu lůžek v jednotlivých oblastech či kantonech. Jedním z doporučení je forma spolupráce malých nemocnic směrem k určité garanci kvality, aby se vše nekoncentrovalo pouze do univerzitních center. Druhou možností je zřídit systém výjezdních specialistů, kteří by specializované výkony mohli provádět i v jiných nemocnicích než pouze v centrech (návrh ale nehovoří o pooperační péči, která po některých specializovaných výkonech může být nad možnosti dané nemocnice). Výsledky hodnocení kvality poskytované péče mohou být také používány jako kritéria pro platby zdravotních pojišťoven a umožní vzájemnou konkurenci mezi nemocnicemi – ty, které poskytují péči s vyšší kvalitou, by byly hodnoceny lépe i finančně (na rozdíl od situace v České republice, kde se hovoří o stejném ohodnocení stejného výkonu v jakékoli nemocnici). Nemocnice s průměrnou kvalitou poskytované péče tedy nemůže získávat stejné finanční ohodnocení jako ty, které se v kvalitě řadí na přední místa. A to by mělo být rozhodující nejen v této krásné alpské zemi – i u nás musí být kvalita zdravotní péče na co nejvyšší úrovni a k ní pak odpovídající ohodnocení.